肺栓塞的护理.ppt

肺栓塞病人的护理外五杜艳方,定义,1.肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。2.肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。是肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞。,3肺梗死肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称肺梗死。由于肺组织的多重供血机制，肺梗死的发病率不足15%4深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT)是PTE的血栓主要来源。DVT和PTE实质上是一种疾病过程的不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)。,PTE的流行病学,PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。发病率高，病死率亦高。2.西方国家DVT和PTE的年发病率分别为0.1%和0.05%。3.我国尚无准确的流行病学资料。由于PTE发病隐匿，症状无特异性，确诊需特殊的检查技术，检出率偏低，但近几年随着诊断意识和检查技术的提高，诊断例数已有明显增加。,PTE的危险因素,危险因素包括原发性因素和继发因素1原发因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝酶缺乏等，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要表现。2继发因素是指后天获得的DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药，妊娠和产褥期、肥胖及各种原因的制动或长期卧床等。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病率逐渐增高。,PTE的病理和病理生理,1栓子来源（1）下肢深静脉和下腔静脉（90%）（2）髂静脉和腹腔静脉多为致死性肺栓塞栓子的来源（3）盆腔静脉丛和右心系统（4）上肢静脉（5）上腔静脉系统：颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管及静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多。2肺栓塞的好发部位肺动脉的血栓栓塞既可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。一般认为栓塞更易发生于右侧和下肺叶。,3对循环系统的影响栓子阻塞肺动脉及其分支肺动脉收缩肺循环阻力增大、肺动脉高压右心室后负荷增高。右心扩大室间隔左移左心功能受损心排血量下降低血压、休克。低血压和右心房压力的升高冠脉灌注下降心肌缺血，诱发心绞痛。4对肺组织的影响导致呼吸功能不全，低氧血症，代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气及肺梗死（15%）。,5预后若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。,PTE的临床表现,1.症状（1）不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显，是最多见的症状(90%)。（2）胸痛(88%)，包括胸膜炎性胸痛（多）和心绞痛样胸痛（少）。（3）晕厥（13%），可为PTE的唯一或首发症状。（4）烦躁不安、惊恐甚至有濒死感（55%）。（5）咯血（30%）。（6）咳嗽、心悸等（50%）。各病例可出现不同的组合，有时可出现所谓“肺梗死三联征”即呼吸困难、胸痛及咯血，但仅不足于30%的患者。,2.体征（1）呼吸系统体征呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征（2）循环系统体征心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。（3）其他可伴发热，多为低热，少数患者有38摄氏度以上的发热。,3DVT的症状和体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或有压痛、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳。但半数以上的患者无自觉症状及明显体征。测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,PTE的分型,1、急性肺血栓栓塞症（1）大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表现，既体循环收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。（2）非大面积PTE即不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE。2、慢性血栓栓塞性肺动脉高压多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭；发病3月以上。影像学检查证实肺动脉栓塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞；常可发现DVT的存在；右心导管检查静息肺动脉平均压20mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg；超声心动图检查右心室壁增厚（游离壁厚度5mm)。,PTE的辅助检查,1血气分析低氧血症、低碳酸血症。部分患者血气结果可正常。2心电图最常见为窦性心动过速。当肺动脉压及右心室压力升高时，可出现V1V4的T波倒置和ST段异常，SQT（即导联S波加深，导联出现Qq波及T波倒置）、右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏等。3X线胸片（1）肺动脉阻塞症（2）肺动脉高压征及右心扩大（3）肺组织继发病变。,4超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾病方面有重要价值。5D-Dimer500ugL可基本除外肺栓塞。6螺旋CT和电子束CT放射性核素肺通气灌注扫描8磁共振显像9肺动脉造影,PTE的治疗,1一般处理与呼吸循环支持治疗对高度疑诊或确诊的PTE患者，应进行严密的监护，监测呼吸、血压、心率、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用鼻导管吸氧或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全或低血压者，可应用血管活性药物对症治疗。2溶栓治疗主要用于大面积的PTE病例。但对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。,抗凝治疗（1）目的：1）预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸。2）抑制由血栓所致的神经、体液因素分泌。3）阻止静脉血栓的发展。（2）常用药及方法肝素：首先静脉注射5000U，每小时持续静点500-1000U，将APTT比对照延长1.5-2.0倍。为预防新血栓形成和血栓延伸，应使用7-10天。低分子肝素：半衰期长，一般4000-8000U12h皮下注射。华法林：肝素治疗后加用华法林目的在于预防复发肺栓塞，预防血栓的延伸。其起效时间为2-3天，因此与肝素重叠应用3-4天，监测指标：INR2.0-3.0之间。,4肺动脉血栓摘除术：风险大，死亡率高。5肺动脉导管碎解和抽吸术用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还进行局部小剂量溶栓。适用于肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。6放置腔静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，以长期口服华法林。7慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗,肺栓塞的护理,常见护理问题（一）气体交换受损（二）焦虑（三）生活自理能力受限（四）潜在并发症：出血（五）潜在并发症：栓塞（六）知识缺乏,护理措施急性期绝对卧床休息，一般7-10天，INR达标后；或血栓症状消失后（下肢水肿消失）可下床活动；或遵医嘱。2住CCU，监测生命体征及血氧饱和度和血气分析。3应用鼻导管或面罩吸氧，纠正低氧血症。4进食清淡易消化饮食，保持大便通畅，防止用力。,患肢的制动，健侧肢体的被动运动。6观察出血倾向。7评估再栓塞的危险因素，观察再栓塞的症状和体征。8给予充分的生活护理。9心理护理。,10溶栓及应用抗凝药的护理遵医嘱及时准确的给以抗凝治疗。观察出血倾向。静脉保护。一般采用静脉留置针，以减少由于反复穿刺带来的损伤。皮肤及饮食的护理。监督服药情况。心理护理。,健康宣教与出院指导,1急性期绝对卧床休息。2进食清淡易消化饮食，保持大便通畅3肢体的被动运动，防止新血栓的形成4注意观察出血倾向5出院后坚持服药3-6个月(或终生服药）及监测凝血项，坚持按医嘱剂量服药。6随诊,PTE的预防,预防肺栓塞主要应预防下肢深静脉血栓形成。血流速度和方向的改变、血管内皮的损伤、血液凝固性亢进是静脉血栓形成的三大诱因。应根据临床的具体情况采取相应的措施。1、机械预防为避免血液淤滞，鼓励病人尽早下床活动；长期卧床患者，给予被动的肢体运动及按摩等。另外还可以应用加压弹力袜、下腔静脉滤器等。2、药物预防包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。,华法林的药理作用：华法林钠为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子、及的合成发挥作用。华法林需2-7天才达到最大疗效。华法林的适应症：1预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞。2预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）3预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞）,华法林的不良反