压疮护理大课(1).pptVIP

,压疮护理新理念,何征,主要内容,1,2,3,4,德国康复护理教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,压力性溃疡压疮的定义,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，引起组织破坏和坏死。美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义压疮：压疮是局部皮肤及或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，由于受压力/压力+剪力/摩擦力的组合而引起。,压疮分期,美国全国压力性溃疡顾问小组2007年重新定义分期：1、怀疑深层组织损伤2、期3、期4、期5、期6、无法界定阶段,主要内容,1,2,3,4,德国康复护理教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,压疮的评估与测量,压疮的大小及深度测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽。测量伤口：记录长宽深cm,压疮的评估与测量,伤口潜行的测量：潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行。,压疮的渗出液评估,（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。中等量渗出：24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。大量渗出：24小时渗出量10ml，每日更换纱布3块。,压疮的渗出液评估,（二）渗液颜色澄清：通常被认为是正常浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染粉红色或红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌，应用水凝胶例外黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的流出物灰色或蓝色：应用银离子敷料有关,压疮基底组织的评估,1、肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮；血流不足：淡红色、淡白或白灰色。过长：高出皮肤平面,压疮基底组织的评估,2腐肉：松散，呈黄色，失去活力3坏死：棕色或黑色，失去活力4上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色记录：百分比25%、50%、75%、100%,伤口周围皮肤情况,1.水肿2.伤口表皮增生指红或粉红的表皮在伤口内或由伤口边缘增生。3.伤口周围的组织硬度4.周围皮肤感染、过敏、浸渍或色素沉着,疼痛,疼痛可能提示感染、血管问题或异物。给予适当的止痛。长期，偶尔，换药时，从不。,伤口感染,局部症状：红、肿、热、痛肉芽易破碎、流血肉芽组织停止生长渗液增加气味恶臭皮肤周围可有湿疹伤口细菌培养阳性全身症状：发热、血白细胞数升高,伤口记录,伤口护理记录单相机测量尺建立伤口专家小组,照片库,主要内容,1,2,3,4,德国康复护理教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,伤口愈合的过程,伤口愈合主要由新生的毛细血管和纤维母细胞所组成的肉芽组织及上皮组织再生来完成。,坏死期,清创期,肉芽期,表皮形成期,主要内容,1,2,3,4,德国康复护理教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,伤口治疗,伤口敷料,伤口敷料/局部治疗,压疮治疗,减压和去除压力,营养缺乏,糖尿病,血液循环,压疮局部治疗方法,伤口湿性愈合理论,1962年创面在湿性环境下愈合速度比干性环境快一倍（湿性愈合理论和闭合性敷料）Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37时，细胞的有丝分裂速度增加108%。,伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭环境,优点：有利于坏死组织的溶解，纤维蛋白溶酶、免疫细胞趋化因子。有利于细胞的增殖分化和移行保留渗出液内的生长因子并促进其释放保持创面温度接近或恒定在人体常温:37度保持伤口局部湿润降低感染率,最重要的伤口敷料,藻酸盐敷料,含银离子敷料,水胶体敷料,泡沫敷料,水凝胶,薄膜敷料,选择敷料的标准,标准,其他：过敏、经济,压疮分度,渗液量,感染指针,伤口阶段,周围皮肤状况,根据伤口不同愈合阶段选用敷料,I期压疮处理,I期压疮处理,水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）,期压疮水疱的处理,A、小水疱：5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：57天（无脱落、渗漏时）,水疱的处理,B、大水疱：5mm初期12天：消毒水疱低位剪一小缺口涂皮维碘优拓方纱/棉垫更换时间：qd或qod23天后：消毒贴水胶体或泡沫敷料更换时间：57天,期压疮的处理,伤口渗液少-水胶体敷料更换时间：5-7天伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料更换时间2-7天,度压疮,伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷料/银产品,期压疮,敷料使用同三度真空清创疗法均匀施压引流填充局部组织缺损隔离细菌,感染伤口,临床表现:红、肿、热、痛、功能受限、脓液、气味、多渗液伤口冲洗、外科清创银离子敷料，泡沫敷料纱布覆盖生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液。当伤口有异味或有脓性分泌物时可用双氧水、呋喃西林等清洗伤口，但必须再予NS冲洗干净。,清创的种类,手术清创：去除坏死组织生物性清创化学性清创：促进坏死组织、血块和纤维组织溶解机械清创：高压冲洗、机械洗刷、敷料吸附自溶性清创：半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。,主要内容,1,2,3,4,德国康复护理教育,5,压疮的评估与测量,伤口的愈合过程,压疮的局部治疗方法,压疮处理方案,4,压疮的定义及分类,建立最佳的压疮护理方案,压疮处理方案,案例分析,案例分析,患者男性，56岁，伤后5个月诊断：1.C4SCI（A型）2.右肩关节离断术后3.三度骶尾部压疮,9X5cm,5X3X0.5cm,案例分析,1周后4.52.60.4,2周后3.7X1.8X0.3,6周后2.10.4cm,530.5cm,4周后2.80.8x0.1,案例分析,案例分析,2x1.5cm,1.5x0.5cm,水凝胶泡沫敷料2周后,10天后,伤口护理有感,伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！1.了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力。2.出色的伤口评估技能。