临床机械通气.ppt

福建医科大学第二附属医院呼吸科临床机械通气杨东勇，适应症适用，(1)肺部疾病：慢阻肺、急性呼吸窘迫综合征、哮喘、间质性肺病、肺栓塞等。(2)由脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等引起的中枢性呼吸衰竭。(3)胸部创伤或胸部手术后。(4)严重的胸部疾病或呼吸肌无力。(5)心肺复苏，禁忌症，(1)气胸和纵隔气肿不引流。(2)肺大泡。(3)无血容量补充的低血容量性休克。(4)严重肺出血。(5)缺血性心脏病和充血性心力衰竭。生理目的：维持肺中适当的气体交换，维持适当的肺泡通气(PCO2，PH)，维持适当的动脉氧合(PaO2，SaO2)，增加肺容量，实现吸气末肺扩张，维持适当的功能剩余容量，减少呼吸肌负荷，临床目的，改善肺气体交换，纠正急性呼吸性酸中毒，纠正严重低氧血症，缓解呼吸窘迫，减少呼吸耗氧量，逆转呼吸肌疲劳，改善压力-容积关系，临床目的，预防和治疗肺不张，提高顺应性， 防止进一步的损伤，确保镇静剂和肌肉松弛剂的安全性，降低颅内压，维持胸壁损伤，操作方法，呼吸机与患者的连接，用于无创通气的鼻罩，气管插管，口腔插管，鼻插管，3个气管切开指征，和(1)长期机械通气。 (2)已插管但仍不能顺利吸出气管分泌物的患者。(3)头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞患者。(4)解剖死腔内潮气量大的病人，如单侧肺。呼吸机参数调整(1)潮气量：应略大于自发呼吸的嘲弄量，一般按6-15毫升/公斤体重计算。容积目标通气模式预设压力阈值，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平获得一定的压力阈值。平台压力为30-35cmH2O，PSV为25-30cmH2O。慢性阻塞性肺疾病患者通常被设定在一个较低的极限，可以接近8-10毫升/千克体重；肺顺应性差，如肺水肿和肺不张，可设定为12-15毫升/千克体重。(2)吸气/呼气时间：使用呼吸机时，一般呼吸频率为16-20次/分钟。(1)应与电压互感器匹配，以保证一定的电压互感器；(2)应根据原发病确定：阻塞性通气障碍时的吸入；称之为1: 2或1: 2.5，并以低频率匹配。偶尔吸入限制性通气障碍：1: 1.5，频率更快。(3)应根据自主呼吸能力确定：如果采用SIMV，随着自主呼吸能力的不断增强，SIMV的辅助频率可逐渐降低。(3)通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。轻度肺部病变需要1.47-1.96(15-20 cmH2O)的压力，中度和重度肺部病变需要1.96-2.45千帕(20-25 cmH2O)的压力。(4)供氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度(60)。适用于一氧化碳中毒、心源性休克和急性呼吸窘迫综合征。吸入高浓度氧气不应超过2-3天。(5)同步触发灵敏度：可分为压力触发和流量触发。一般认为从开始吸入到开始呼吸机吸入的时间越短越好。压力触发很难低于110 120毫秒，而流量触发可以低于100毫秒，一般来说，后者的呼吸功耗低于前者。在避免误触发的情况下，触发灵敏度的设置原则尽可能小。一般放入-1 -3cH2O或1 2L/分钟。最佳呼气末正压：目前推荐的概念是：(1)最佳氧合状态；(2)最大氧气输送量(DO2)；(3)最佳依从性；(4)最低肺血管阻力；(5)最小QS/Qt；(6)满足上述要求的最小PEEP。速度波形：一般有四种：方波、正弦波、加速波和减速波。与其他三种波形相比，减速波使气道峰值压力降低，气体分布变好，氧合改善(1)控制性机械通气(CMV)呼吸机完全取代了自主呼吸的通气模式。包括容积控制通气和压力控制通气，通气模式的选择，(1)容积控制通气(VCV)的概念：潮气量(VT)，呼吸频率(RR)，吸气/呼气比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机控制。调节参数：氧浓度(Fio2)、室性心动过速(VT)、心率(RR)、心率(i/e)特征：它能保证潮气量的供应，完全替代自主呼吸，并有利于呼吸肌的休息；人机对抗、换气不足或换气过度都容易发生，不利于呼吸肌的锻炼。d应用：对于中枢或外周驱动力差、心肺功能储备差的患者，可提供最大限度的呼吸支持以减少耗氧量。对于需要过度换气的患者，如闭合性颅脑损伤，选择通气模式，(2)。压力控制通气(pcv)的概念：预设压力控制水平和吸入时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流迅速使气道压力达到预设水平，然后供气速度减慢以维持预设压力，直到吸气结束和呼气开始。调节参数：二氧化硫、压力控制水平、RR、I/e和c特性：吸入流量特性使峰值压力降低，可改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。室性心动过速与预设压力水平、胸肺顺应性和气道阻力有关。压力控制水平应持续调整，以确保适当的压力差水平。应用：对于通气功能差、气道压力高的患者，急性呼吸窘迫综合征可改善通气。新生儿和婴儿；补偿空气泄漏。(2)同步CMV (ACMV) (1)概念：自主呼吸触发呼吸机抽吸后，呼吸机按照预设参数进行抽吸；如果患者无法触发或自主呼吸频率低于预设频率，呼吸机将以预设参数通气。与共模电压相比，唯一的区别是需要设置触发灵敏度，其实际相对比可以大于预设相对比。(2)调节参数：血流2，触发灵敏度，室性心动过速，心率，心率变异性(3)特征：室性心动过速优势和改善的人机协调性；过度换气可能会发生。(4)应用：与巨细胞病毒相同。通风模式选择，3。间歇强制通风(IMV)/同步IMV (SIMV) (1)概念：IMV:根据预设频率给出CMV，实际IMV频率与预设频率相同，在此期间允许自主呼吸；SIMV:IMV的每一次供气都是由同步触发窗口中的自主呼吸触发的。如果在同步触发窗口中没有触发，呼吸机将根据预设参数供应空气，允许在间隔期间存在自主呼吸。(2)调整参数：FiO2、VT、RR和I/e SIMV也需要设置触发灵敏度。(3)特点：支撑水平可调范围大(0100%)，能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸在一定程度上参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响小；自主呼吸期间不提供通气辅助，需要克服呼吸机回路的阻力。(4)应用：在具备一定自主呼吸能力的情况下，IMV辅助频率逐渐降低，机器过度退出。如果自主呼吸频率太快，这种方法可以降低自主呼吸频率和呼吸功耗。通风方式的选择，4。压力支持通气(PSV) (1)概念：在吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供高速气流，使气道压力快速达到预设的辅助压力水平，以克服吸气阻力并扩张肺，并保持该压力，直到吸气流速降低到吸气峰值流速的一定百分比，然后吸气流速转换为呼气流速。这种模式是由自主呼吸触发的，并决定呼吸抑制和输入输出，因此有很好的人机协调性。室性心动过速与预设的压力支持水平、胸肺呼吸力学特征和吸入努力的大小有关。当吸气力大，气道阻力小，胸肺顺应性大时，室性心动过速(4)应用：具有一定自主呼吸能力和稳定的呼吸中枢驱动力；结合IMV等方法，在满足一定通气要求时，可防止呼吸机疲劳和萎缩，并可用于脱机。(5)命令(最小)分钟通气量(MVV)呼吸机根据预设的分钟通气量进行通气。如果自主呼吸的最大值低于预设的最大值，不足部分由呼吸机提供。如果等于或大于预设的最大值，呼吸机停止供气。MVV的临床应用主要是保证从控制通气逐渐过渡到自主呼吸，避免通气不足的发生。当使用压力控制通气时，必须人工调节压力控制水平，以确保一定的室性心动过速，同时改变气道阻力和胸肺顺应性。当使用正压通气时，呼吸机通过持续监测呼吸力学的变化，根据预设的室性心动过速自动调节压力控制水平，使实际的室性心动过速等于预设的室性心动过速。容积支持通气(VSV)可视为容积压力通气和容积压力通气的结合。它具有压力支持向量机的特点：自发呼吸触发并确定呼吸抑制率和呼吸强度。同时，监测呼吸力学的变化，不断调整压力支持水平，使实际的压力支持向量机等于预设的压力支持向量机。如果两次呼吸之间的间隔超过20秒，它将被转换为PRVCV。比例辅助通气呼吸机通过感测呼吸肌施加的瞬时力的大小来判断瞬时吸气需求的大小，并且提供与当前吸气气道压力成比例的辅助压力，即吸气力的大小决定辅助压力的水平，并且自发呼吸总是控制呼吸模式，因此一些人将其称为“呼吸肌的扩张”。反比率通气(IRV)正常呼吸循环，吸气时间(ti)等于或等于TE，Ti/TE1(通常为2: 1 4: 1)称为IRV，目前常用的是压力控制反比率通气(PC-IRV)。其特点是增加肺的功能性剩余空气量，有利于肺中的气体交换；Ti延长可降低吸气压力峰值，以防止气压伤害。呼气末正压缩短，气道产生类似呼气末正压的效果。缺点是很难与自主呼吸同步，需要麻醉剂或肌肉松弛剂。IRV主要用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或严重哮喘，具有高峰气道压力或高呼气末正压通气(PEEP)加上不令人满意的氧合。1.呼气末正压(PEEP)呼气末，气道压力高于大气压，呼气末正压是通过呼气管道中的阻力阀和其他装置获得的。它可以产生以下生理效应：(1)将气道压力保持在正压水平，并增加平均气道压力。(2)一定水平的呼气末正压通气可以重新打开塌陷的肺泡，增加肺表面活性物质的释放，并通过小气道和肺泡的机械扩张减轻肺水肿，从而增加肺顺应性并降低气道阻力。此外，它还能抵抗内源性呼气末正压，有利于改善通气。(3)功能性残余气量增加，各肺间隔的气体分布趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。(4)分散性增加。通风方式的选择，2。呼气末负压(NEEP)低于大气压力水平的呼气末气道压力为NEEP。应用NEEP可降低平均气道压力和胸内压力，有利于静脉血回流，可用于心功能不全和上气道阻塞的患者。然而，NEEP可使气道和肺泡塌陷，这在目前很少使用。通气模式的选择，双相状态设置1。持续气道正压(CPAP)气道压力在吸气和呼气阶段维持一定的正压水平是CPAP。当患者吸气使气道压力低于CPAP水平时，呼吸机通过连续气流或按需气流提供空气，以将气道压力维持在CPAP水平；当呼气导致气道压力高于CPAP时，呼气阀打开释放气体，气道压力仍保持在CPAP水平。因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气室性心动过速与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学有关。气道压力释放在压力释放过程中，肺部会被动排气，这相当于呼气，因此会排放更多的二氧化碳。当短暂的压力释放结束时，气道压力恢复到原始的CPAP水平，这相当于吸入过程。双水平气道正压通气(BIPAP):的原理是患者在不同水平的气道正压下自主呼吸。事实上，这可以被认为是压力支持加CPAP。这种模式允许自主呼吸和控制通气的共存，并且可以实现从PCV到CPAP的逐渐过渡。它具有广泛的临床应用和良好的人机协调性。该面罩还可用于将患者与BIPAP机连接，主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。对于一些只需要短暂呼吸的支持者来说，这是方便而有效的。(1)密切临床观察：包括意识、呼吸、心率、血压、肤色、肺部体征。(2)血气监测：呼吸机使用前和使用过程中的动态监测。(3)观察呼吸机的运行情况。(4)机械通气监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰值压力、平台压力、呼气末压力、平均压力、气道阻力和吸出/吸出比。(5)呼吸道湿化和分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴注、吸痰、翻身和轻拍以保持气道通畅。要求吸入气体的温度为32 36，相对湿度为100%，24小时内加湿液的体积至少为250毫升。(6)气管插管或气管切开的护理：注意气囊是否漏气。在保证不漏气的前提下，尽可能降低充气压力，每4小时给气囊放气5分钟。(7)呼吸机及其管道的定期清洗和消毒。病房的通风和消毒。撤机(1)撤机条件：1。总体情况好转，意识恢复，呼吸、咳嗽、咳痰能力恢复，肺部感染基本控制。2.呼吸次数为8千帕(60毫克)，血氧饱和度无明显增加，酸碱度基本正常。4.肺功能：肺活量超过15毫升/千克，最大吸气压力-1.96千帕(-20毫升水柱)。(2)疏散方法：疏散技术方法1。2.CPAP3.SIMV/IMV4.PSV/PAV5.PSV SIMV6.MMV/PSV, T型管不连续断开(2)疏散方法：1。做好思想工作。2.使用SIMV等。开展自主呼吸锻炼，逐步停止呼吸机。启动停机时间应短，10分钟，35次/天，逐渐延长至1h，停机次