护理管理制度.docx

第六章 护理管理制度护理核心制度护理单元管理制度一、病区安全制度（2013制订）1.病房通道保持通道，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。2.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点，查找及检查。3.病房内一律禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，使用酒精灯时人员不能离开，以防失火。4.病房应按要求配备必要的消防设施及设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应通畅，不堆、堵杂物。5.加强对陪住和探视人员的安全教育和管理。6.贵重物品不要放在病房。7.晚8点应督促探视人员离开病区，晚9点准时熄灯休息。8.加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫处。9.空病房应及时上锁。二、病区各室管理制度（2013年修订）（一）护士站1.保持安静整洁，严禁大声喧哗，非护士站护士不得在护士站长时间逗留、聊天。2.护士不得做与工作无关的事。3.对病人和来访人员咨询时，做到首问负责制，热情大方。接打电话使用文明用语。4.有病人呼叫信号，及时处理。5.物品放于固定位置，用后物归原处，不得放置私人及与工作无关的物品。6.病历、记录单、表单，除本科室人员外，未经允许不得翻阅或借用。7.爱护室内公共财务，护士站电脑只用于与医疗护理工作有关的信息处理。8.护士站备有记事板，记载有关特殊护理事宜。附：护理人员行为规范（一）行为规范1仪表：仪表端庄，不化浓妆，不散发，发辫不过肩，无长指甲，不涂指甲油，上班佩戴手表，不戴手链、戒指，耳坠。2举止：上班时精神饱满，举止文雅，姿态端正（坐、立、行），有礼貌，不在上班时间吃零食、聊天，不看与工作无关的书刊杂志，不打私人电话。3接待：病人出入院时，礼貌接待，热情介绍，并使用文明用语。4操作：操作前解释、操作中指导、操作后嘱咐。如输液一次未进入血管时，应对病人说“对不起，增加您痛苦了，请让我再为您打一次。”当二次失败后应主动换护士再进行，特殊情况例外。5当病人询问时，应耐心倾听，并认真回答。不能解答清楚时，先说对不起，找到答案后再告知。（二）着装规范1冬、春、秋季穿长袖工作服配长裤，夏季穿短袖护士服配长裤，如穿裙，裙子不外露，需穿肉色丝袜。2戴燕尾帽规范：除传科、手术室、产房、ICU等高危科室外，其他科室护士一律佩戴燕尾帽（疫情爆发等特殊情况除外）帽面要清洁，平整；头发梳理整齐、勿遮眼，长发扎起配以发夹网套。3穿护士鞋要求：原则上须为护理部统一发放的白色护士鞋，要求鞋面清洁，无污点。4挂牌报务：胸牌姓名与本人相符，牌面要清洁，正挂于工作服上口袋。（二）治疗室工作制度1工作人员进入治疗室应衣帽整洁、仪表端庄，各种无菌操作前洗手戴口罩，严格执行无菌技术操作规程。未经允许，非工作人员不得进入治疗室，更不能动用室内已消毒的物品，防止交叉感染。2各项治疗操作准备时，须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。3室内分区明确，无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品，内用与外用物品应分别放置，无菌物品放置须离地20cm以上，无关物品一律不得放入治疗室。4治疗室、治疗柜内各种药品、器械应保持有效状态，标签完整、字迹清楚、位置固定、分类放置、高危药物单独放置、按时整理补充、保持整洁有序、用后放回原处。清洁物品放置时，应有保洁措施；各种物品使用后，须经终末处理后，方可放入治疗柜内；治疗室冰箱内不得存放私人物品。5严格交接班制度，各班认真清点药品、器材、用物、登记并签名，遇有损坏或丢失及时查明原因。6各类无菌物品专柜放置，按有效日期先后顺序摆放、使用，无菌用物及时检查，确保在有效期内。用过的物品、器械初步处理后及失效物品应及时与供应室交换，保证治疗工作的顺利进行。7抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过时间不得使用，灭菌后的无菌容器等打开超过24小时，未用完的内容物应重新灭菌。8保持室内整齐、清洁，每做完一项操作，要随时处理。每日拖地3次，服药盘、治疗盘随时清洗。每班做完治疗后，及时整理，用消毒液擦拭台面。严禁在做治疗时，清扫地面。9紫外线空气消毒每日一次，每次1小时，并做好记录。每周用酒精擦拭灯管一次。紫外线灯管强度70uw应及时更换灯管，并通知感染科测定紫外线灯管强度，做好记录。每月做好空气培养。10各种医疗废物应按院内感染要求分类放置，不得混放。（三）换药室工作制度1工作人员进入换药室应衣帽整齐、戴口罩换药，操作前、后洗手。2严格划分清洁区与污染区。无菌物品与有菌物品，清洁物品与污染物品应分别放在固定位置，界限清楚，不得混放。3严格遵守无菌操作技术，换药前必需洗手。先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。4换药碗、镊、弯盘等无菌物品一人一用一灭菌，各种无菌敷料、纱布、棉球由容器内取出后不可再放回原处，未用完的敷料、凡士林纱布等，超过24小时需再次灭菌。5污染或已用过的敷料须放入规定容器内，装置的黄色塑料袋应及时更换。6每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置；每日用消毒液擦拭地面、桌面至少一次。每日紫外线空气消毒一次，每次1小时，并做好登记，如有污染，及时处理。（四）抢救室工作制度1一切抢救药品、物品、器械、敷料均须做到：定量：数量固定，每日清点，做好记录，做到帐物相符；定位放置，有明显标记，不准任意挪用或外借，以保证应急使用；定人保管，每半月查对一次，并检查是否失效。2抢救器材要保证性能良好，处于应急状态，3急救物品、药品的准备要适用于专科急救。4药品、器械用后应均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5无菌物品须注明灭菌日期及有效期，超过时间应重新灭菌。6参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。各科重大抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，并呈报医务科或分管院长。7各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输血空袋等用守后要集中放置，以便统计与查对。8有病人时，每日用紫外线灯消毒一次，每次1小时，并做好记录。每次抢救病人完毕后，抢救室要彻底清扫、消毒。（五）病室管理规范1.病室布局合理，病室安静、整洁、安全舒适，护理基本设施、设备完好，各种警示标识牌健全完好。2.床、床头柜、凳子、陪护椅排列整齐，窗帘完好无损，拉向两侧，床头牌整齐。3.床单元清洁整齐，病人穿着病人服，卧位舒适安全。4.地面、窗台不放杂物，病床间及公共过道通畅、无物品，空间便于人员活动，符合治疗、护理需要。5.病室内监护仪、输液等设备保持清洁，性能良好，有操作流程及注意事项标志，床旁导线电缆放置整齐干净。6.室内通风良好无异味，设备带及床头灯无灰尘，地面清洁、干燥，每日拖地二次。7.禁止在病室内随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条，禁止在输液架及床头信号灯上挂毛巾及杂物。8.家属探视有序，陪伴人员符合管理要求。9.卫生间清洁无异味，病人生活用品摆放有序，地面无积水。洗漱设施完好，冷热开关标记醒目，浴帘清洁。10.有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（六）卫生间（盥洗室、沐浴室）管理规范1.保持清洁干燥无异味。卫生洁具无水迹、无沉浮、无锈斑、无异味，墙面四角保持干燥 ，地面无积水。每日专人打扫，定期消毒。2.通风良好，机械通风装置运转正常。3.爱护公共设施，对故意损坏的，按价赔偿，非人为损坏的，及时申报维修。4.面盆、淋浴龙头有冷、热水标志，呼叫警铃位于易于触摸位置并处于有效呼叫状态。5.坐便器旁淋浴龙头旁，有扶手，安全牢固。6.所有用电设备均应使用防水电器，并有良好的接地及漏电保护系统，严禁私拉乱设电线及附加品。7.室内严禁堆放杂物。便池内严禁丢弃报纸和杂物，以免造成管道堵塞。8.沐浴室每日定时开放，仅限病人使用。（七）配餐间管理规范1.配餐间是供洗涤餐具、病区供应热水、热饭的场所。2.室内整齐清洁，地面无积水、污垢、无死角，水池内清洁无杂垢。3.微波炉清洁，有使用指南，每日餐前定时开放。4.开水炉有警示标志，每月彻底清洗一次。5.配餐间每餐后清扫，每周彻底打扫一次，不使用时上锁。6.室内严禁堆放其他杂物，保持室内空气新鲜，爱护公物。7.室内禁止晾晒衣物，禁止吸烟。8.出院病人水瓶清洗消毒后放在固定位置。9.有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（八）库房管理规范（物品库房与被服库房）1.室内布局合理，各种物品标签清晰完好，分类放置。2.室内通风良好无异味，物品外观清洁、完好，地面清洁、干燥。3.无菌物品需有一级包装，放置位置符合要求。4.按失效期有效摆放，符合基数，严禁库房有过期物品。5.严禁存放与医疗无关的私人物品。6.保持库房清洁整齐，每周清扫整理一次。7. 被服类库房物品放置整齐，按标签分类放置，每月清点并有记录。8. 有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（九）处置室管理规范1.处置室为处置各类医疗用物的场所。2.室内保持清洁，布局合理，各类物品放置点标签清晰完好，分类处置。3.垃圾分类放置，不得超过垃圾桶2/3。医疗垃圾一律放入黄色垃圾桶中。4.利器盒内针头不得超过2/3.5.预处理浸泡桶标记清楚，各类物品浸泡符合要求。6.地面清洁，每天用消毒液拖地至少3次，处置台面清洁、整齐。7.有工作人员管理分工，并保证落实，护士长台帐有记录。（十）值班室、更衣室、休息室管理规范1.室内保持环境清洁、整齐、安静、舒适。2.值班室内床铺清洁整齐，被子折叠放置规范，无晾嗮的私人物品。3.室内个人物品放置橱柜内，无其他杂物。4.每班整理，每天清理打扫一次，保持清洁。5.室内窗帘保持清洁完好，每年至少清洗一次。6.物品放置规范：私人物品入橱柜，工作鞋放鞋架，工作服固定位置挂放，室内物品放置有序。7.有工作人员管理分工，并保证落实。三、护理文件管理制度护理文件是患者病情转归过程的科学记录，是诊断、治疗、科研的资料，也是法律依据，因此护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写各项护理文件。1病区护士须严格执行医疗机构病历管理制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和他人不得擅自查阅该患者的病历。3病区护理文件由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理。各班护理人员均须按不得泄露患者隐私的要求执行。4住院期间的护理文件要求定点有数，各种表格均应排列整齐，用后必须归还原处。5病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，可携带病历摘要。6病人或家属须复印病历，护理人员要立即报告科主任及护士长，按医院规定执行。7护士长定期查阅体温单、护理记录单等文件的书写是否符合要求。8各种护理文件记录需由护士长检查、签字后方可存档。9交班本由病区保存一年；巡视卡、口服药卡保存一个月，以备查证，四、护理物品、药品、器材管理制度 （一）一般管理制度1护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。2在护士长指导下，各类物品指定专人管理。定期清点，如有不符，应查明原因。3凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。4掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。5借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材，一般不外借。6护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方共同清点物品并签字。（二）被服管理制度1各病房根据床位，确定被服基数与机动数，工友天天清点，护士长每月与工友清点并记录，如基数不符或遗失须立即追查。2患者入院时值班护士应介绍被服管理制度，以取得患者配合。3患者出院时，工友或值班护士应将被服当面点清,收回。4使用过的衣单放于指定地点，由洗衣房（或被服室人员）派人收取，与病房工友当面点清，以脏换净。5被服收发过程中应注意做好隔离工作，防止污染与被污染。（三）器材管理制度1医疗器械由专人负责保管，每班要认真交班，定期检查，保持性能良好。2掌握器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，使用后需清洁处理或消毒后归还原处。 3精密、光电仪器，必须指定专人负责保管。应经常保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其不同性能妥善保管。（三） 药品管理制度1各护理单元的备用药品，由病区护士长、科主任及药剂部门负责人根据治疗面宽、副作用少的原则，共同决定种类和数量，便于临床应急使用。2根据药品种类和性质（如针剂、内服、外用、麻醉、精神、毒性等）分别放置，定位存放。10%氯化钾注射液、卡介苗、化疗药等高风险药品（误用后可产生严重不良反应或危及病人生命安全）需单独存放，标记醒目。3各科建立备药登记本，每日清点登记，每月详细检查药品质量、效期等，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止使用并报药剂科处理。4凡抢救药品必须固定在抢救车上，保持一定的基数，编号排列，定位放置，每日检查，保证随时应用。5麻醉、一类精神药品，应专人负责、专柜加锁、专册每班点交、专册登记使用情况、专用处方领取，使用后保留空安瓿。附：（1）麻醉药品：度冷丁针、芬太尼针、瑞芬太尼针、吗啡针、麻黄素注射液、桔梗片、美施康定片、芬太尼贴剂、可待因片。（2）一类精神药品：氯胺酮针、盐酸哌甲酯片、三唑仑片。6病人个人的贵重药品按要求登记、签名，妥善管理，不用时及时退回。7需冷藏的药品应根据要求按序存放于冰箱，做好登记并定期检查。8化疗药物的配置应在生物安全柜内进行。9药剂科对病区药柜要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质，各类药品管理是否规范。10各护理单元对本单元使用药品的说明书应专册保管，便于护士掌握药品的性能、使用方法、不良反应等相关知识。（五）护理贵重设备、常用仪器、急救物品保管使用制度（1）设备仪器应执行“四定”制度，好额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。（2）各科应设保管员，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册；设备科须定期检查、维护，确保功能状态。（3）建立资料档案，内容包括：原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。（4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。不熟悉机器性能者，不得随便操纵仪器。如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护师、带教老师指导下方可使用。（5）急救物品每日清点检查质量及性能，重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有明显标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。五、病区微机站管理制度1护士长和办公室护士负责护士工作站的管理，并负责指导本科室护士正确进行护士站信息处理。当班护士负责护士站计算机的软件和硬件安全。2操作人员必须经过培训后方可上岗。熟练掌握护士工作站系统软件和操作要领、工作流程及相关工作站运行的规范要求，不使用非法语言，以保证网络安全有效地运行。3为确保护士工作站信息安全，必须实行密码签名登录制度，个人的口令密码要严格保密，防止他人盗用，无密码者系统不予登录。4工作人员调离本护士工作站，护士长应及时报告网络中心并交还用户名和密码，以保证系统的安全。5任何单位或个人，禁止在护士工作站使用自带的存储设备（如光盘、软盘）及在工作站进行与工作无关的各种操作。6操作完毕离开护士站时，操作者应及时退出护士站工作系统，避免在本人的口令下被他人操作。7护士工作站使用单位和个人，必须遵守计算机使用操作规则，以及系统软件和操作规程。8如护士工作站中发生故障，应当立即向网络中心计算机工程技术人员报告并及时排除，以保证系统正常运行。9护士工作站中的系统软件、设备的安装、调试、故障排除等由计算机工程技术人员负责，其他单位或个人不得自行拆卸、安装和调试任何软硬件设施。建立严格交接班制度，明确责任，防止损害、丢失，确保工作站安全及正常运行。11严格查对制度。 医嘱输入后要认真检查、校对、确认、保存。护士执行前必须审阅医嘱的正确性，核对执行单有无遗漏，患者是否得到及时处置。12计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更换。六、健康教育制度（2013年修订）护理人员应视病人具体情况，做好健康教育。（一）门诊、住院病人1.健康教育内容住院病人（1）介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪客制度、膳食制度等；（2）介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等；（3）相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。（4）相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。门诊病人（1）门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。2、健康教育形式（1）个别指导：在护理查房时，由床位护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。（2）集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。（4）座谈会：在病人病情允许的情况下，护理人员确定主题，组织病人进行讨论并回答病人提出的问题。（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。3.健康教育流程（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。（2）制定相适应的目标。（3）拟定适宜的健康教育内容。（4）根据教育对象选择健康教育的形式。（5）实施健康教育计划。（6）对健康教育结果进行评价。（7）有针对性派发宣传资料。（二）、出院病人健康教育制度 （2013.01）为有效发挥健康教育在疾病治疗和康复中的作用，为病人及其家属提供健康管理相关信息的教育，以提高病人、家属自我护理能力，改善健康状况，制定本制度：1.出院健康教育按评估病人及家属实际需求进行，由医务人员、病人、家属共同确定完成。2.各病区建立健康教育手册，为病人提供健康教育资料。3.出院教育内容，主要包括如下列各项： （1）告知患者出院时间，交代出院流程。（2）带药的指导。 出院后需要连续服药的患者，应告知病人严格按医生规定的时间，给药途径方法，定期复查服药的效果，用药后如有异常的反应要及时到医院复查。（3）活动与休息的指导。 （4）营养方面的指导。 （5）教会病人自我保健与自我照顾的能力。 （6）告诉病人复诊的时间与地点。 （7）征求患者意见4.出院病人健康教育的书写记录： 在护理记录单上记录；在出院病程记录及出院小结上记录。七、病人告知制度1病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，以取得相应的配合。3护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语的人员，应使用规范的方式。4告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于护理记录中。5护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作。6病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。7应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，护士应认真做好护理记录，如家属拒绝使用，请家属签名。8因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，必要时并请家属签名，护士应认真做好护理记录。各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。八、病人膳食管理制度1病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时更改并打印饮食单交与配餐员。按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。3开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。4注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5因病情需要禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。6护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。九、陪护探视管理制度（2010年增订）1. 病房陪伴须严格控制，确须要陪伴者由医师或护士长决定发放陪客证，以1人陪伴为宜，陪客证不得转借他人使用，停止陪伴，收回陪客证。2. 陪客应随身带陪客证，陪伴在患者床旁，晚间用医院提供的躺椅，次日清晨归还，陪客不能在患者床上睡觉。3. 陪客必须对自己陪伴对象尽到关心、监护责任，特别要关心患者的安全行为，如患者由于陪伴不当发生自伤、跌倒、走失等意外，应负一定的责任。4.探视者应按照医院规定时间来院探视，服从医院门卫管理，查房期间禁止探视。5. 传染病患者或传染病携带者不得进入病房探望。探望传染患者应在规定的区域并自觉遵守传染病探视制度。6.探视人员应尽量减少时间，以不超过40分钟为宜，保证患者休息。7.陪伴和探视人员须听从医护指导，遵守院规，保持病房整洁、安静，不得在医院做私活、织毛衣、不准吸烟、高声谈话或坐卧在病人床上等，不串病房；不得将宠物带入病房。8.陪伴和探视人员必须要爱护公物，节约水电如损坏公物，丢失医院物品，应负责赔偿。9.陪伴和探视人员不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不谈论有碍病人健康和治疗的事项。不可私自请外院医生诊治或自行用药，不得私自将病人带出院外。十、护理员管理制度（2010年增订）1.护理员上岗前必须经专业培训，试用期为1个月。2.劳动关系由人事科管理，工作待遇参照医院相关规定。3.护理员工作时统一着装，并佩戴胸牌。4.严格遵守医院各项制度，不接受病人馈赠，对待病人及家属热情、说话和气、解释耐心、不与病人及家属发生争吵。6.上班做到“四轻”，即走路轻、说话轻、移动物品轻、操作轻；不做与工作无关的事情。7.同事间团结友爱、相互支持、尊重；上班不谈私事，不相互争吵。 8.服从病区护士长的工作安排，不私自换班；上班不迟到、早退、旷工。9.病区护士长定期对护理员进行工作情况的考核；对工作积极、负责、患者满意度较高的人员进行适当奖励，对违反医院规章制度，工作不到位者予以处罚直至辞退。护理行政管理制度一、护理部工作制度1护理部在分管院长领导下负责全院护理工作，实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。2围绕医院管理目标制订护理部工作计划，有年计划，季安排和月工作重点，并组织实施，定期检查、总结。3健全和完善护理管理制度，各级各类人员职责，拟订和修改护理常规和操作规程。制订护理质量标准及质量管理目标，有护理质量检查考评制度和考评组织，每月检查护理质量，每季汇总分析、评价。平时不定期抽查。4各种会议制度健全，记录完善。5拟订护理人员培训、继续教育计划，有护理人员考核制度，技术档案。6组织实施护校学生的临床实习带教工作，创造良好的教学环境，具体落实各项实习计划，督促检查教学质量。7加强护理信息管理，完善各项记录，及时信息反馈。汇总信息在可能的前提下，尽量采用电子版形式。8医德医风管理有要求、有措施，定期进行医德医风教育，定期检查护士仪表、服务态度、服务质量二、护理质量管理制度1成立由护理部主任（副主任）、科护士长、护理专业骨干组成的护理质量管理委员会，负责全面的护理质量督导、检查、考核，并制定护理质量持续改进方案。2护理质量管理委员会下设专项的质量改进小组，负责专项的质量改进。3护理质量管理委员会负责制定各项护理质量标准并根据学科发展定期修订，定期组织检查，发现问题及时反馈。4护理质量实现护理部科护士长护士长三级质控网络管理。5护理部每月抽查、每季全覆盖，并定期召开会议，总结质量检查中存在问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。6科护士长定期进行质量督导、检查。7科室成立质控小组进行质量自查，并根据存在问题和反馈意见进行质量改进。护理质量检查结果作为科室考核和护士长考核的重要依据。8质控人员考评时必须实事求是，严肃认真，公开、公正。三、护理制度、护理常规、操作规程变更制度及程序1.护理部及各临床科室应至少每2年修订一次医院及科室现行的护理管理规章制度、护理常规和技术操作规程。2.所制定和修订的规章制度、操作规程等必须符合当前国家的相关管理规定，法律、法规的要求，立足于确保患者生命安全、实施求是、提高工作效率和工作质量，具备一定的专业领域的前沿性，符合我院的实际情况，可操作性强。3.制度、操作常规如有变更需求，科室应报请护理部同意，由护理质量管理委员会审核后，履行试行-修改-批准-培训-执行的程序，由护理部主任报请院领导批准后执行。4.变更范围：4.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。4.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作规程。4.3 将修改的或新制定的制度、操作规程提交护理质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。4.4 制度、操作常规变更后或新制定的，应当设置3-6个月的试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。4.5 制度、操作常规变更或新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。5.变更后的制度、操作常规由护理部及时通知全院护士，认真组织培训并贯彻执行。6.重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。7.护理部及临床各科室必须定期对现行及修订后的制度的执行情况进行追踪与评价，以期达到持续改进的成效。四、重点科室、重点环节护理管理制度（一）重点科室护理管理制度1.重点科室包括：ICU、急诊科、产房、血液透析室、手术室、供应室。2.根据国家医院管理的有关要求，分别制定各重点科室的护理质量管理标准。3.科护士长严格按照质量标准的各项要求管理，督导护理工作。4.护理质量控制委员会对上述科室的护理工作进行重点检查。（二）重点环节护理管理制度1.重点环节包括以下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。（4）重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。2.落实组织管理 护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的够肮脏、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。3.落实制度 严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。4.落实措施 病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。5.落实人力 根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。6.控制重点员工 工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。五、护理人力资源管理制度（2013.01修订）（一）护士管理规定1.严格遵守中华人员共和国护士条例。2.护士必须按规定及时完成首次注册和定期延续注册。3.护士执业过程中必须遵守相关法律法规、医疗护理工作的规章制度、技术规范和职业道德。4.护士需定期考核，护理部建有“护士考核制度”。5.护士应接受在职培训、完成规范化培训和继续教育有关规定。6.护士应对自己的护理行为负责，热情工作，尊重每一位病人，努力为病人提供最佳的、最适宜的护理服务。7.护士要养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、严谨、机敏的工作作风。8.护士应通过实践、教育、管理、学习等方式提高专业水平。9.护士的使命是体现护理工作的价值、促进人类健康；护士应与其他医务人员合作，为提高整个社会健康水平而努力。（二）护士资质管理规范1.护理部每年初审核全院护士执业资质，按上级通知统一组织护士首次注册和延续注册（在注册期满前30日），对中华人民共和国护士执业证书进行集体效验注册。2.护理部协助人事部门审核招聘护士的身份、毕业文凭、中华人民共和国护士执业证书。3.护理部协助人事部门负责对各级各类人员的身份、最高学历文凭、资格证书进行审核。4.护理部负责审核进修护士的身份、毕业文凭、中华人民共和国护士执业证书。5.护理部负责转入护士及时办理本地注册变更，在有效变更注册前不得在临床单独值班。6.实习护士、进修护士、未取得中华人民共和国护士执业证书并有效注册的新护士不能单独工作，必须在执业护士的指导下进行护理工作。7.护理部对资质审核不合格的护士，书面通知相关人员，确保做到依法执业。8.按“各级护士考核制度”进行定期考核，考核合格方可注册。9.护士长严格执行上述规范，加强依法执业管理。（三）护士执业准入制度护士执业准入制度1申请护士执业注册，应当具备下列条件：（1）具有完全民事行为能力； （2）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（3）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（4）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（1）项、第（2）项和第（4）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。2护士考试与注册的条件和程序依照国家和省卫生行政主管部门的政策执行。3注册护士必须经过聘用医疗卫生机构岗前培训，考核合格后，方可上岗，在受聘医疗卫生机构从事护理专业技术工作，包括基础护理工作和专科护理工作。夜班护士准入制度1注册护士。2在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定夜班护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。3由医院专科护理管理委员会确定夜班护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和夜班能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待遇。4具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、及时、客观书写护理文书的能力。5具有良好的慎独精神。6遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。专科护士准入制度1符合专科护士任职资格。2接受省、市级卫生行政部门授权委托的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；3由省、市级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；4精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。 5有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。6有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。 7熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。重点部门护士准入制度(2010-11-20 增订)血透室1. 敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。2必须取得护士执业证书的护士，才能进入血透室工作。3. 进入血透室前必须工作5年以上，并具有3年以上的内科临床护理经验。4按上级规定及时取得专科上岗证，未取得者不得上岗。5首次从事血液透析工作的护士必须在带教老师的指导下进行不少于三个月的岗前培训，经考核合格后才能独立工作。6从事血液透析工作的护士每月必须参加两次专科知识学习。 7从事血液透析工作的护士每季度必须进行一次专科知识考试，如果连续两次考试不合格，不可上岗。ICU1. 敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。2.独立工作能力强，特别是具有较强的急救能力及应变能力。3.必须取得护士执业证书的护士才能独立从事ICU护理工作。4.进入ICU前必须经过内科、外科轮转半年以上（内外科各不少于3个月），具有一定的临床护理经验。5按上级规定参加ICU专科护士培训，并取得相应证书，不参加或未取得证书者，不得继续在ICU工作。6护理人员在进入ICU后，必须在带教老师的指导下，经过3个月培训，经考核合格后方能独立负责危重病人的护理工作。急诊室1. 必须取得护士执业证书的护士才能进入急诊室从事护理工作。2. 敬业爱岗，有良好的职业道德，热爱急救事业，有较强的责任心。3. 独立工作能力强，特别是具有较强的急救能力及应变能力。4进入急诊室护士必须工作三年以上，并经过内、外科轮转，具有一定的临床护理经验。5. 能在任何情况下，快速建立静脉通道。6护理人员在进入急诊室后，必须进行各项急诊技能的培训及考核，经考核合格后方能独立从事急救工作。 手术室（2013年增订）1.敬业爱岗，有良好的职业道德，有较强的责任心。2. 必须取得护士执业证书的护士，才能进入手术室工作。3.完成规范化培训、考核合格；经过手术室专科护理培训、考核合格。4.有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人交流，并会对自我情绪进行调节和自控。5.掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。熟练掌握手术时各项基本操作及专科手术的配合。6.护理人员在进入手术室后，必须在带教老师的指导下，经过3个月培训及考核，经考核合格后方能独立工作。产房（2013年增订）1.具备助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并有效注册。2.参加产科专业技术培训合格，取得省级卫生行政部门认可的“助产技术合格”证书及婴儿抚触证。3.掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识。独立工作六、护理值班制度建立和健全护理值班制度，是保障医疗护理安全，维护医疗秩序，保持医疗护理工作不间断进行的重要措施，护理人员应按规定参加值班，在值班期间认真完成各项工作。（一）管理规范：1各病区均设24小时值班人员。值班人员必须精力集中，坚守岗位，履行职责，认真填写值班记录。2单独值班人员应为注册护士；新护士、进修护士、实习护士一律不准单独值班。3护士长按照整体护理工作模式，根据本病区工作特点，科学分配各班次人力，做到一周一排班。夜间工作量较重的科室，可根据专科特点和晚夜间护理工作量需要，安排帮班及增加中夜班人员，并实行弹性排班。4护士长应制订各班职责，并根据职责调整及时修订。5护士应按照排班表进行值班，不得擅自更改排班或调班，特殊情况需报请护士长批准，并由护士长更改排班。6正常情况下，保证每位护士每周休息1天，特殊情况需要加班时，护士应服从护士长调派。7一周内上满3或4天班，给半天休息；上满5天，给一天休息。8各级护理人员上中夜班的档次，按护理部有关规定执行。（二）值班人员职责：1值班人员必须按照医院统一要求着装上岗，坚守护理岗位，认真履行岗位职责。未经交接班，不得擅自离开岗位，以确保诊疗、护理工作不间断。2值班人员要按时巡视病人，掌握病情，发现病情变化要及时向值班医生报告。3值班人员要按时完成各项治疗护理工作，认真执行三查七对制度，防止差错，并负有指导实习护士工作的责任。4值班人员要负责病室及陪护人员的管理，督促探视人员按时离院，维持好病房秩序，保证病区安全，创造有利于病人治疗和休养的良好环境。遇有可疑人员要询问，遇有重要或异常情况应及时向上级报告。5值班人员应将本班内病人的重要情况记入交班日志，班班交接。（三）各级护理人员上中夜班的规定 （ 2010年）1上两夜两中的人员和时间规定：毕业自工作之日始，至晋升护师满5年；2002届（2002年参加工作的护士）始，至晋升护师满6年。更换时间为每年的9月1日。2上一夜一中的人员和时间规定：（1）晋升护师满5年以后；2002届（2002年参加工作的护士）始，晋升护师满6年以后。更换时间为每年的9月1日。（2）怀孕期间。（3）护士满38周岁。（更换时间为本人身份证生日或人事档案生日）3上半档的人员和时间规定：（1）主管护师满40周岁。（更换时间为本人身份证生日或人事档案生日）（2）护师满42周岁，更换时间同上。（3）带教老师、副护士长（参与值班者除外）。4.另外：两夜两中期间怀孕生子，顺延2年两夜两中，一夜一中者则不变。七、护理查房制度护理查房是一项检查、督促、总结临床护理经验，提高护理质量和护士业务素质的有效制度。护理查房的目标：通过查房达到评定基础护理、专科护理效果，解决疑难护理问题，分析改进护理方法，总结推广护理经验。1护士长日查房：护士长对本病区护理工作的落实情况及护理质量，做到一日至少二次查房，即上午、下午各一次。重点对新入院、危重、手术、特殊检查和出院患者的护理过程质量进行督导、评价、总结和改进。对疑难病例进行专题讨论，达到分析护理问题、改进护理方法、提高护理效果、总结护理经验的目的。同时了解病人对护理工作的满意度，虚心听取病人意见，进一步提高护理服务质量。2护士长夜查房：由护理部统一安排，各科护士长轮流值班。查房内容：检查住院病员数、危重数、夜间病区秩序、夜间护士岗位责任制情况、执行护理技术操作规范情况，并协助解决护理疑难问题，第二天早晨参加院部交班。3行政查房：护理部每月定期组织人员，对各项护理质量进行检查，以肯定成绩，指示努力方向。科护士长不定期对所管科室进行查房，了解各护理单元情况，并协助解决护理中的疑难问题。4个案查房、教学查房、评价性查房：（1）护士长每月组织一次个案护理查房，并记录于护理查房本上。由护士长指定病员，责任护士报告病史和护理计划，提出重点讨论问题，集体讨论，以集思广益，提高护理质量。（2）科护士长每月有计划地参加、检查各科室的护理查房情况，一年内，每个科室至少参加一次，并做好记录，并可邀请其他科室参加。（3）各科室按护理部年初计划，对指定学生进行教学查房，护理部每月参加2至3个病区的教学查房，并提出改进意见。八、护理会诊制度（2013年修订）1凡遇到专科护理疑难病例，应及时提出会诊。2科内会诊由责任护士提出，护士长组织，一般在24小时以内完成。3科内不能解决的疑难护理问题，需进行科间会诊，由护士长提出会诊申请，报护理部批准。护理部组织相关科室人员，于2天内完成会诊，会诊护士一般由科室护士长或高年专科护士承担。由科护士长或护理部主任主持讨论，病区护士长组织实施。4会诊时由床位护士介绍患者的简要病情、护理评估内容、护理诊断、护理措施、护理效果评价及需要解决的疑难护理问题。5会诊护士应在会诊前对患者进行护理查体、询问简要病史。会诊护士结合有关检查资料及病史进行综合分析，提出会诊意见，如有疑难护理操作及需要掌握的护理知识应给予具体指导和讲解。6对暂时不能解决的而又急需解决的专科护理疑难问题，需请外院有关护理专家的，护士长汇报，经护理部同意后组织院外会诊。附：会诊人员资质：有专科护理小组的会诊：会诊人员为专科护理小组的组长或核心成员负责。无专科护理小组的会诊：由护理部按排相关专科的护士长负责。九、护理病例讨论制度（2013增订）1. 疑难、新开转项目、新技术应用时，科室组织相应病例讨论，每季度有一次。2.护士长及相关护理人员应参加病区的疑难、危重、死亡病例的医疗讨论。3.护士长应定期组织护理查房，进行护理病例讨论。4.护士长或主管护师主持讨论，病区护士均应参加。由责任护士汇报病史，介绍病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。与会护士参与讨论提出对护理病人的意见和建议。5.主持人进行最后总结，讨论情况应记录在相关手册中。 十、护士长行政值班制度1履行护理行政值班职责，行使值班期间全院护理工作的组织领导权。2值班者必须坚守岗位，巡视各护理单元时带好手机，保持通信通畅。3掌握全院危重、新入院、手术病人的动态，负责检查护理人员岗位责任制落实情况、各项规章制度、操作常规执行情况以及护理人员的服务态度。负责值班期间全院护理工作的协调。