进展期胃下部癌外科治疗.ppt

进展期胃下部癌外科治疗,胃癌外科治疗现状胃癌外科的热点问题：客观实用的分期，安全的切除范围，扩大淋巴清扫的必要性；胃癌现代外科治疗手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，淋巴清扫原则胃癌的辅助治疗术前新辅助化疗、辅助化疗小结展望,一、胃癌外科现状,1881年Billroth在维也纳第一例胃癌手术.近20-30年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌5年生存率从20%提高到40%。,高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%左右，部分医院达到50%。我国与国际比较有较大差距：早期胃癌比例低，不足10%标准的胃癌根治术未能普及,胃癌外科现状,1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的23.26%，居首位。提高早期胃癌发现率推广普及D2术式规范淋巴清扫范围,胃癌外科现状,二、胃癌外科的热点问题,1、客观、实用的胃癌分期：1966年UICC首先制定TNM分期。依据临床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。,70年代JCC制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中N表明了显微镜下的转移程度,D显示了淋巴结清扫范围。16组，4站的划分过于繁琐。,胃癌外科的热点问题,胃癌分期的一些变更：,胃癌部位的划分U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术（日本第13版1999年）TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N315专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。,胃癌外科的热点问题,2、安全的胃切除范围：文献报道；根治性胃癌切除术肿瘤残留率3.8%，姑息性切除组16.8%。研究报道安全切缘差距很大（3.0-4.0cm.8.0-9.0cm仍有癌残留）,胃癌外科的热点问题,陈峻青教授：研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。,胃癌外科的热点问题,中国医科大学946例胃癌总结（1991）,不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。早期癌多为浅表广泛型；进展期、限局型癌外缘3.0cm-4.0cm是安全的。浸润型（Borromann3,4,5型）肿块5.0cm者应行全胃切除。,胃癌外科的热点问题,避免切缘残留肿瘤的方法：,术前胃镜，术中探查确定病期和类型。切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰冻病理。,胃癌外科的热点问题,3、扩大淋巴清扫的必要性：20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌倡导扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的ELND（extendedlymphnodedissection）,其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。,1999年日本第13版胃癌治疗规范修订：将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。,腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分,左肾静脉周围淋巴结转移情况,解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池,术中淋巴结位置的确定方法：CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用,30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。,日本癌研病院资料（西满正）,1960-1986年单发胃癌5942例No16清扫581例No16转移阳性率31.8%（185/581）,No16淋巴结转移的相关因素,切除部位和转移率,幽门侧切除29.7%（38/128）贲门侧切除34.5%（10/29）全胃切除32.3%（137/424）,占居部位和转移率：,上部胃癌（C，CM，CE，CME）36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）31.7%（44/139）,肿瘤长径和转移率：,8cm37.0%（114/308）4-8cm27.4%（63/230）100片淋巴结3片/个,近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应征选择及外科医师熟练程度极度为重要。东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。,三、胃癌现代外科治疗,1、理想手术应达到：手术方案的合理化，D2、D3手术的规范化。缩小与扩大切除并存、提高疗效与保存良好的生活质量并重是当今胃癌的手术原则。充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结；完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求。,2、胃癌现代外科概念的进步大部切除淋巴清扫为目的的根治术；解剖基础解剖、肿瘤生物学、免疫；手术安全根治、安全、机能统一；切除肿瘤切除肿瘤及受侵器官、清扫区域淋巴结、杀死腹腔脱落细胞；单一手术手术为主的综合治疗,3、胃癌标准根治术,胃切除23以上、淋巴结D2清除术；定名为标准根治术。小于或大于此范围的手术，分别叫做缩小与扩大切除术。,4、胃癌扩大切除术,定义：原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。因此，扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。,5、淋巴结清扫的原则：,根据病人体质状况；根据胃癌病期早晚；根据肿瘤生物学行为。,腹腔内彻底探查,CH40微粒子活性炭颗粒的应用,No.16淋巴结清扫,横结肠系膜前叶切除,幽门下淋巴结清扫,No.12，No.10淋巴清扫,No.13淋巴清扫,左肾动脉旁淋巴清扫,食道下端切断,胰体尾脾切除,横结肠脾区游离,No.16a2b1清扫完毕,左肾血管周围淋巴清扫,淋巴清扫完毕,空肠食道Roux-en-Y吻合,检查大体标本,6、扩大清除与预后,II，III期应行扩大淋巴清扫良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D25年80%中效：T2N2（IIIA）T3N2，T4N1，2（IIIBIV）限局型D2，D35年40%No.16转移占30%良好的D45年可达30%左右差效：IIIB，IV浸润型疗效差,7、不清除适应症,粘膜癌、分化型、隆起型2.0cm,凹陷型1.0cm无溃疡形成者处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（2cm范围）,8、缩小清除,范围D2，保留幽门，迷走神经肝支的胃切除。适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.0cm-4.0cm，肿瘤范围5cm呈浸润性生长浆膜受累第II，III站淋巴结肿大且高度怀疑转移全身情况允许,五、展望：,1、循证医学（evidencebasedmedicine)在胃癌外科的应用2、胃癌腹膜转移的认识及治疗3、新技术、新疗法的应用（RIGS）,放射免疫导向手术(RIGS)radioimmunoguidedsurgery,徐光炜教授2000年方法：抗胃癌单抗I125-MAb术前胃镜注入