锁骨下静脉置管 难点分析 张和平.ppt

深静脉置管操作流程与难点分析,heping5796,内容安排：,深静脉置管术简介,目的：为长期不能进食或丢失大量体液者补充高热量、高营养液体及电解质。需迅速输入大量液体，纠正血容量不足，升高血压者。进行长期化疗，输入刺激性较强的化疗药，外周静脉难以维持长时间输液者。,中心静脉管径大，血流丰富，循环快。故药物能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。,深静脉置管术简介,分类：经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般不予采用。,深静脉置管术简介,深静脉置管术简介,深静脉置管术简介,深静脉置管术简介,适应症输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用深静脉置管术可以避免静脉炎的发生。需连续静脉滴注48120小时并使用静脉泵的病人。多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。肠外营养或给予高渗液体者。需经常输注抗生素或化疗药者。胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。,深静脉置管术简介,适应症严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。修复手术需保护外周血管者。心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。人工肝治疗患者及血液吸附、滤过、透析等患者。,深静脉置管术简介,禁忌症上腔静脉压迫综合症者。近期放置心脏起搏器者。上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。,深静脉置管术简介,禁忌症严重的出、凝血障碍者。穿刺部位或附近存在感染或烧伤。患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。全身肝素化治疗者。若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。,深静脉置管术的操作,用物准备：,两副无菌手套；1个透明敷贴；1个静脉切开包；1只穿刺针；2个5ml注射器、2支2%普鲁卡因或利多卡因；1套单腔静脉导管；1套（里外2个）导管固定夹子、导引钢丝；备好穿刺针，抽吸肝素生理盐水35ml(每ml含肝素510u)，连接穿刺针头。局麻药：2%普鲁卡因或利多卡因,实物图：,深静脉置管的操作,操作流程,操作者衣帽整齐，洗手，戴口罩，必要时穿戴手术帽；将用物按使用顺序置于治疗车上，推至患者床旁，核对患者床号、姓名、性别，告知患者操作的目的、方法及配合要点，询问患者的需求并协助解决；评估患者的病情，穿刺处的皮肤及血管，协助患者采取合适体位，使患者头转向对侧约45。,操作流程,选择进针点，用含碘皮肤消毒液按顺时针和逆时针方向各消毒两遍，面积20cm20cm；检查CVC穿刺包的灭菌有效期，戴无菌手套，铺孔巾与治疗巾；用生理盐水预冲洗导管；操作者左手绷紧穿刺处皮肤，右手持针，局麻后以3045角穿刺静脉，见回血顺利后，左手持稳注射器，右手送导丝至30cm；,操作流程,左手固定针体及导丝，右手退出注射器；将导管套入导丝，缓缓送入血管，退出导丝；再次抽见回血顺利，用生理盐水封管；移去孔巾，再次消毒穿刺部位，待干后用透明敷贴固定（或缝针固定），注明置管时间及长度；协助患者去舒适卧位，整理床单位，向患者交代注意事项；整理用物，洗手，填写记录单，记录导管的名称、规格、批号、置入长度以及穿刺过程是否顺利，及患者的主诉。,操作流程关键环节,深静脉置管的操作,注意事项,履行告知义务，签订患者知情同意书；,严格执行无菌技术操作原则，操作中做到以患者为中心，严密观察患者的反应和主诉；,注意事项,向患者交代注意事项内容：保持局部清洁，避免污染或出汗过多。若出血过多或局部潮湿，及时通知护士给予换药。穿脱衣服时避免牵拉导管，以防带出。穿刺点发现局部瘙痒、过敏等现象，及时告知。,难点分析,体位摆放问题进针点选取与进针角度问题送导丝困难误伤淋巴管、动脉误入颈内静脉,气胸局部血肿导管相关感染、处理及预防导管堵塞局部过敏导管脱落,体位摆放,正确摆放：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。,体位摆放难点,对于：老年妇女儿童躁动不安患者长期卧床的胸廓畸形患者严重缺氧患者,进针点选取与进针角度问题,体型过瘦,体型过胖,进针点选取与进针角度问题,锁骨骨折鸡胸肺部手术后颈部淋巴转移剥脱性皮炎大量胸水,气管切开或插管患者,送导丝困难,常见原因：针坡未完全进入血管持针不稳穿破血管壁患者紧张耸肩导丝弯头方向错误,误伤淋巴管、动脉,由于左侧锁骨下静脉较之右侧要深，故进针角度要比平常大些、深些，多为操作者解剖知识缺乏，加之操作不熟练反复穿刺所致，局部畸形也是原因之一。,误伤淋巴管、动脉,误入颈内静脉,常见原因：送导丝时导丝弯头方向错误（未倾听病人主诉）针体与锁骨夹角过大或过小强行送导丝,气胸引发原因及处理,表现为穿刺后不久出现胸闷，听诊同侧呼吸音减弱，床边透视同侧胸腔积气原因：操作者解剖知识缺乏患者肺部积患患者体型极瘦,气胸引发原因及处理,根据症状、体征和典型X线诊断。处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。,局部血肿,病人凝血功能差或者误穿动脉时，因为动脉压力高或血液不容易凝固，进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。常见原因：误穿动脉或凝血机制有问题。反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。误穿动脉。,导管相关感染、处理及预防,静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。,导管相关感染、处理及预防,感染的处理：（1）无菌条件下拔管。（2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。（3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。,导管相关感染、处理及预防,感染的预防：（1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则；（2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每23天更换一次，并保持皮肤干燥；（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。,导管堵塞原因及处理,未正确封管高凝患者导管留置时间过长处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落。,局部过敏,表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。