第九讲-常见创伤的处理一

腹部内脏解剖位置,.,腹部内脏解剖位置,.,一、肝损伤（一）、分类根据致伤原因：分为开放性损伤和闭合性损伤根据病理类型：分为包膜下破裂、真性破裂和中央破裂,.,级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，小于10的肝表面积。裂伤：被膜撕裂，肝实质破裂，深度小于1cm。级一血肿：位于被膜下，不继续扩大，约占肝表面积的1050。肝实质内血肿直径小于10cm。裂伤：肝实质裂伤深度13cm，长度小于10cm。,美国创伤协会（AAST）将肝损伤分为6级,美国创伤协会（AAST）将肝损伤分为6级,级一血肿：位于被膜下，大于50肝表面积或继续扩大；被膜下或实质内血肿破裂；实质内血肿大于10cm或仍在继续扩大。裂伤：肝实质裂伤深度大于3cm。级一肝实质破裂累及25-75的肝叶，或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。,美国创伤协会（AAST）将肝损伤分为6级,级一裂伤：实质破裂超过75肝叶，或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累。血管伤：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。级一血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加级。,国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的23级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤。,（二）、临床表现,主要表现：1、腹腔内出血或休克2、腹膜炎包膜下破裂和中央破裂：1、多无休克表现2、右上腹或右季肋部疼痛、多较轻、呼吸时加重3、可发展为真性破裂,真性破裂：1、腹痛：弥漫性，右上腹或右季肋部较重，呼吸时加重2、失血表现：口渴、眩晕、心悸、心慌等，严重时血压下降，甚至休克3、腹腔积血多时，可有腹胀、移动性浊音和直肠刺激症状4、腹膜刺激征和肠鸣音减弱或消失,（三）、诊断,根据受伤部位、临床表现，多能作出诊断诊断困难时，可作下列辅助检查：1、实验室检查：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容同时进行性下降，说明有出血2、腹腔穿刺：阳性率达90%以上3、B超：可显示损伤部位、形态、腹腔内积液情况4、X线：可显示肝脏阴影增大、膈肌抬高、肋骨骨折等5、其他：CT、肝动脉造影（注意：血液动力学稳定者才能搬动病人）,（四）、急诊处理,1、非手术治疗（1）、适应症：流动力学稳定，无休克表现；B超或CT确定为级肝损伤；未发现其它需要手术治疗的内脏合并伤;无明显活动性出血征象；腹腔积血量少于500ml。,（2）、治疗措施,绝对卧床休息不少于2周；禁食，必要时置胃肠减压，72小时后若伤情稳定可开始进食；纠正水、电解质紊乱，酌情输血，应用止血药物;,防治感染，营养支持；适量应用镇静剂，避免腹内压增加；严密观察血压、脉博、腹部体征、血象及影象学变化；伤后3个月内限制剧烈活动，半年内避免重体力劳动。,2、手术治疗,（1）、基本原则：彻底有效止血清除一切失活组织及腹腔积血积液消灭死腔建立通畅引流防止继发性出血、感染、胆瘘等并发症,（2）、手术方式,缝合修补术：主要适用于级肝损伤常采用Pringle法阻断第一肝门后清创缝合分单纯缝合修补和填塞缝合修补两种方法,医用胶粘合术：主要适用于级肝损伤常用ZT或TH胶前提是彻底清创、止血,肝动脉结扎术：,适用于清创后仍出血、切肝困难而阻断第一肝门能减少出血者尽可能行选择性肝右或肝左动脉结扎术,肝部分切除术：分规则解剖性肝切除和不规则清创性肝切除，以后者为首选,可降低术后并发症和病死率,肝周填塞止血术,适应症:a:肝损伤严重、出血量大、伤员情况差，不能耐受较复杂的手术b:出血部位难以显露，用其它方法不能控制出血c:血源或手术条件不允许作其它手术d:大量输库血所致的凝血障碍e:合并腹内多脏器严重损伤，伤情不允许或不宜立即处理肝损伤,填塞方法:将长纱布条、绷带或纱布垫填塞于肝周，另一端从切口引出体外，术后12周分次取出填塞物。若用塑料膜、橡皮手套或大网膜将纱布与肝脏隔开，可预防或减少拔除填塞物时的继发性出血,合并大血管损伤的处理,肝后下腔静脉或肝主静脉损伤，阻断肝门不能控制出血时，可行下腔静脉导管法止血，修补血管。,肝移植术,(五)、预后肝损伤病人不论轻重均应住院治疗，总病死率为10%15%，严重者可达50%。,二、脾损伤,1、临床表现、诊断、急诊处理基本同肝损伤2、脾损伤处理方法变迁：切脾保脾（手术保脾非手术保脾）3、脾损伤处理总原则：救命第一，保脾第二4、脾切除适应症：级脾损伤，或脾部分切除残面出血，或病人情况不允许作保脾手术者，如严重休克或合并其它脏器损伤需迅速结束手术,三、小肠损伤,（一）、临床表现腹膜炎腹痛持续、剧烈最主要腹胀肠麻痹所致标志病情轻重恶心、呕吐腹膜刺激肠麻痹感染中毒症状T、P、R、Bp、神志、脱水腹膜刺激征典型肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失,（二）、诊断,诊断依据:症状、体征、辅助检查辅助检查1、实验室检查：WBC,N2、腹腔穿刺：阳性确诊，但阴性不能排除3、X线检查：见膈下游离气体可确诊，但阴性不能排除诊断4、B超和CT检查：可见腹腔内有液体，并可显示有无实质性脏器同时损伤,（三）、急诊处理,1、非手术治疗：适用于小肠挫伤病人2、手术治疗：（1）、适应症：适用于有腹膜炎或休克病人（2）、手术方式：以缝合修补术为主间断、横向、两层但有下列情况时，则行小肠部分切除术,小肠破裂口大于肠管周径1/2；肠管有多处破裂，裂口间距小于10cm；肠系膜血管损伤或肠壁较大面积（大于周径1/2)挫伤而影响肠壁血液循环,缝合修补术,缝合修补术,缝合修补术,缝合修补术,缝合修补术,四、结、直肠损伤,（一）、临床表现1、临床表现类似小肠损伤2、可伴有便血或果酱样大便3、腹膜后肠管损伤，表现为腹膜后间隙感染：腰痛、皮下气肿等4、腹膜外直肠损伤表现为直肠周围感染：会阴部疼痛、肛门流血、坠胀感和里急后重，严重者肛周有红、肿、热、痛表现,（二）、诊断,诊断依据:症状、体征、辅助检查辅助检查1、实验室检查：WBC,N2、腹腔穿刺：阳性确诊，但阴性不能排除3、X线检查：膈下游离气体、腰大肌阴影、骨盆骨折4、B超和CT检查：可见腹腔内有液体，并可显示有无腹膜后血肿、实质性脏器损伤5、肛门指检：指套上血迹及血色有助诊断,（三）、急诊处理,1、非手术治疗：适用于结、直肠挫伤病人2、手术治疗：（1）、适应症：适用于有腹膜炎或休克病人（2）、手术方式：单纯缝合修补术:受伤8小时内,无休克,腹腔污染不严重,无严重合并伤,破裂口小于肠管周径1/4。只限于右半结肠损伤,缝合修补加近端结肠造口术：适应症同上，多用于左半结肠和直肠损伤肠切除吻合术:适应症也同上,只是损伤严重不宜或不能缝合修补,但只限于右半结肠损伤,结肠造口或外置术:受伤超过8小时,有休克,腹腔污染严重,有严重合并伤,破裂口大于肠管周径1/4。多用于左半结肠损伤,34周后再二期手术将肠管修复后放回腹腔腹膜外直肠损伤:应行乙状结肠单口造口术,同时充分引流骶前间隙,直肠破裂口大者需缝合修补,小者可自行愈合,谢谢大家!,教案导读,教学目的与要求：掌握肝、脾、大小肠损伤的临床表现、诊断和治疗原则教学重点：重点掌握肝、脾损伤的临床表现、诊断和治疗原则教学难点：1、肝、脾损伤的手术方式选择2、左右半结肠和直肠损伤的临床表现特点和治疗原则,教学方法：讲述法、谈话法相结合教具使