射频操作肝癌射频消融技术操作规范

肝癌射频消融技术操作规范,肿瘤二病区朱文良,射频治疗原理,当射频发生器产生射频电流460kHz时，通过裸露的电极针使其周围组织产生高速离子振动和摩擦，继而转化为热能，其热能随时间逐渐向外周组织传导，当温度达到一定靶温时，从而使局部组织细胞发生热凝固性坏死和变性，达到消融目的。,RFA肿瘤治疗工作电流回路图,射频发生器发出460KHz射频电流,皮肤电极,电极针,发生器,组织的热效应,35-40（0C）正常温度42-46高热4645分钟，不可逆细胞损伤50-524-6分钟，凝固性坏死60-100即刻凝固性坏死100沸点,影响RFA效果的因素,1、射频仪的发射功率（能量）2、持续消融的时间3、电极针裸露部分的长度及构形4、热量损失程度组织热传导性质组织血供情况,射频消融过程监控方式,1、温度监控模式-治疗区域内的温度是决定治疗是否成功的关键因素。实时多点位温度监控可确保手术的安全性和有效性。2、阻抗监控模式-温度监控的互补。,与其它微创技术的比较,1.微波消融优点：加热快、无需外电极、价格便宜；缺点：有污染、每次治疗的范围小（3cm）、形状不理想（亚梨形），实时测温与控温难，在治疗中有汽化、炭化现象（故范围小）。2.冷冻（氩氦刀）优点：止痛、冰球可实时观察、无电磁干扰;缺点：疗效不确切，治疗范围小(3cm)，并发症多，可普及性差，费用高。3.激光优点：对小病灶、可用MRI做精确定位治疗;缺点：范围小、适应症少。4.TACE，酒精注射等也有很多缺点目前普遍认为RFA是最具前景的微创治疗技术。,1.冷循环射频消融系统(单针),2.多极针射频消融系统(单极与双极),射频消融设备的种类,卫生部原发性肝癌诊疗规范局部消融治疗（2011.9.CSCO）,适应症,适用于最大径5cm的单发肿瘤肿瘤数目小于3个，最大直径3cm无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移肝功能为Child-PughA或B级，或经内科治疗达到该标准不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分；,禁忌症,1.肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。2.肝功能Child-PughC级，肿瘤发生远处脏器转移3.弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。4.严重的黄疸，尤其是阻塞性黄疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。5.近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。,卫生部原发性肝癌诊疗规范局部消融治疗（2011.9.CSCO）,禁忌症,6.严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。7.活动性感染尤其是胆道系统炎症等。8.不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常,有严重出血倾向者。9.顽固性大量腹水，恶液质。10妊娠，意识障碍或不能配合治疗的患者。,卫生部原发性肝癌诊疗规范局部消融治疗（2011.9.CSCO）,射频消融的实施途径,根据肿瘤部位，大小，生长方式分为：1、经皮途径：适合于1-3个直径3cm位于肝脏周围病灶，其优点是创伤最小，操作方便，最适合重复应用，费用少，患者依从性高。而且，非外科医师也能够开展。其主要缺点是对穿刺点出血缺乏应对措施，易引起肿瘤腹腔内种植；对胃肠、胆囊、膈肌保护不够，易发生肠瘘、胆瘘、膈肌损伤等严重并发症。,射频消融的实施途径,2、腹腔镜途径：多用于病灶位于肝脏表面或B超探查不到的情况。具有诊断、治疗、预防并发症等多方面的优势：能直观地观察病灶，有可能发现术前没有发现的新病灶并取活组织检查；可在直视下进行多点和多角度穿刺；通过直观且动态地观察病灶消融过程掌控治疗强度；及时清除穿刺引起的出血，避免种植转移；可很好地隔离胃、肠、膈肌等器官，最大程度地避免胃肠穿孔、膈肌损伤等并发症。其缺点是需要外科医在手术室内和全麻下实施，许多情况下，还需要腹腔镜下超声设备。主要适应证包括：肝表面癌、肝边缘癌，肝内多发病灶和与胆囊等重要器官关系密切者。,射频消融的实施途径,3、开腹下射频消融：适合于较大肿瘤，病灶较多，相邻胃肠肾等周边脏器。优点是可更加精确的达到肿瘤部位，并可阻断肝内血流而消除热衰减效应，对于多灶性HCC，可通过切除和消融联合应用，最大程度地清除病灶；对切缘行补充性RFA，可降低甚至消除对切缘的要求，降低正常肝组织切除量，降低手术难度和风险。然而，由于开腹路径创伤大，故应慎重选择，尽量避免只为RFA而开腹。,经皮超声引导射频消融,腹腔镜肝癌射频消融治疗,开腹状态下射频消融,术前准备,1.治疗前完善检查：血常规、生化常规、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸片、超声检查，必要时进行心肺功能检查；2.超声（有条件者尽量选择超声造影检查）、肝三期CT/MRI等评价肿瘤情况，选择合理的引导方式和消融治疗仪器。3.明确诊断，必要时行穿刺活检（诊断标准参照中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年制订的诊断标准）；,术前准备,术前禁食禁水6小时。术前排空膀胱。准备好静脉留置针，开通静脉通路。术前30min肌注地西泮10mg。向患者解释射频消融治疗目的，尽量选择仰卧位。有明显咳嗽影响操作者，术前30min服用可待因30mg。如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。术前30分钟至1小时，肌注哌替丁针75-100mg镇痛。,物品准备,射频治疗仪射频冷循环电极包1个无菌手术器械包1个（静脉切开包1个无菌手术衣物包1个（手术衣2件、手术大孔巾1张、手术小夹4块）洗手衣2套冰块适量5ml注射器3付，10ml注射器3付，50ml注射器2付，咪唑安定5mg18G静脉留置针2%利多卡因5ml5支杜冷丁针1支舒芬太尼针1支,纳洛酮针1支地塞米松5mg2支巴曲亭针1支胃复安针1支碘酒1瓶棉签1扎胶带、腹带各1条心电监护仪1台无菌手套5付冷却液（00C-+40C无菌生理盐水3000ml)输出液容器0.9%NS500ml1瓶，林格氏液500ml1瓶伤口敷贴3贴急救药品：肾上腺素针3支、多巴胺针3支、可拉明针3支、洛贝林针3支吸痰器1台吸氧管1付氧气1瓶,操作方法,在影像技术引导下操作，保证治疗的安全性、准确性和有效性，消融范围包括0.5cm以上癌旁组织，获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清楚，形状不规则的浸润型癌或转移癌，在邻近肝组织及结构条件允许情况下建议扩大瘤周安全范围，达1cm以上，具体步骤如下：,操作方法,1、选择仰卧位。连接好电极和主机之间的射频线和电极板，术前常规预先将电极膜贴至双侧大腿外侧，仪器通电测试。2、皮肤常规麻醉，铺巾，麻醉。事先评价射频消融可能引起的中重度疼痛，建议在静脉麻醉下进行。3、必须在影像学引导和监控下进行，可反复多次治疗多发病灶，治疗中密切注意患者病情变化，及时发现可能存在的并发症。4、射频消融过程中一般治疗时间为8-12min，较大病灶可维持24min甚至更长，消融完成后拔针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道转移；根据情况决定是否消融其他部位。5、消融完毕严密观察有无内脏出血，气胸、胃肠穿孔等。,射频消融疗效评估及随访,治疗后一月复查肝三期CT/MRI，或者超声造影，以评价消融疗效：1.完全消融（CompleteResponse，CR）肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超声表现为高回声），动脉期未见强化。2.不完全消融（IncompleteResponse，ICR）肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若3次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他的治疗手段。,射频消融注意事项,1、术前肝功能失代偿、凝血时间延长，输注血浆，血小板及凝血因子。2、术前需预先反复多次训练患者屏气动作，以配合操作。3、术后应监测生命征，及时处理并发症。4、有心脏瓣膜性疾病患者或菌血症风险者需要预防性抗感染；若术中经肺治疗膈顶部肝脏肿瘤或肺部肿瘤，可术前预防使用抗生素及术后抗生素治疗。5、患者在治疗过程中不能移动身体。6、安装心脏起搏器的患者，应在心电监护下进行。7、术后1周避免体力劳动和运动。8、签署知情同意书,并发症,1.消融后综合征主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护，输液。止痛，对症处理，定期检测肝肾功能。2.感染主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防：严格无菌操作，术后可应用抗生素预防感染。3.消化道出血主要原因是食管下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗：伴有严重门脉高压的患者，术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出血。出血后治疗：检测生命体征，禁食，积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等，必要时内镜下止血。,并发症,4.腹腔内出血临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅，穿刺后肿瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗；对于表浅病灶，最好采用腹腔镜下或者开腹直视下进行，经皮射频治疗时，尽量减少穿刺次数，针道消融，消融结束后应再次超声或者CT扫描，确定有无肿瘤破裂、出血等表现。治疗：检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。5.肿瘤种植主要为反复多次穿刺造成。预防：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位。,并发症,6.肝功能衰竭主要原因是治疗前肝硬化程度重，肝功能差；或者发生严重并发症（如感染、出血等）。预防和治疗：严格掌握适应证，肝功能Child-PughC级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证；术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，积极护肝治疗。7.邻近脏器损伤肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。8.迷走神经反射射频产热对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷走反射引起心率减慢，心律不齐，血压下降，严重者引起死亡，可给予阿托品或山莨菪碱治疗。,射频消融术技术性措施,1、术前措施2、术中措施3、术后措施,术前措施,措施1：明确癌灶部位和范围措施2：把握RFA适应证和禁忌证措施3：科学应用预治疗措施4：合理选择RFA路径措施5：选择经皮穿刺路径RFA的引导方式措施6：选择合适的射频电极,术中措施,措施7：充分镇痛措施8：保证充分的消融边界(ablativemargin，AM)措施9：优化消融策略,术后措施,措施10：积极预防、诊断和治疗并发症。措施11：准确判定完全消融措施12：规范随访措施13：应用重复RFA治疗局部肿瘤进展和肝内复发病灶,局部治疗复发原因分析,对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留肿瘤侵犯血管或血供丰富致热能量流失肿瘤生物学行为及位置差等因素,射频电极针分类,多针尖伸展型射频电极针,具有一个较粗的套管针，其内部可伸出多个子电极针。,RITA电极针-StarBurstXLi,逐步开针方式,进针至肿瘤内，打开锚状电极并锁定肿块，进行射频治疗。较大的肿瘤采用多方向及多点治疗。,冷循环型射频电极针,电极针内部有一个密闭的管腔，可通过向管腔内注射冷却生理盐水等对电极针活性端进行冷却，防止射频电极针活性端周围组织炭化,灌注型射频电极针,射频电极针的尖端有小孔，可通过小孔向消融组织内注射药物（可为生理盐水）,防止组织炭化，增大消融体积,注药孔,双极射频电极针,由两根电极针组成（分别为活性电极和回路电极）或在一根电极针的尖端同时具有活性电极和回路电极，无需回路电极板。体内有金属植入物及心脏起搏器的患者宜选择双极射频电极针。,Tu:5.7X5.2cm,三针同步消融,男，48岁,肝占位TACE后AFP1200,治疗前增强CT肿瘤活性，边界不清,US:右叶类圆形占位4.8cm,CEUS：动脉期增强区增大呈楔形6cm,超声引导下RF球灶肿瘤,消融邻近肝表面肿瘤浸润区域,1年后CT：肿瘤缩小无活性生存已超过3年,灵敏判断确认活性区再次RFA可准确引导定位布针CT