血脂异常管理

.,血脂管理-不可不知的话题,安康市中心医院心内科任晖,.,Whohasthebloodfatrise?,内容提要,内容提要,病例1,XXX，男，57岁，胸痛14小时有高血压史6年，高脂血症4年，DM史2年，1年前发现肾功能异常，肌酐轻度升高规律治疗4年，近两年间断中药治疗PE：P100次/分Bp：90/60mmHg，双肺底有湿啰音，心界左大S1减弱，无杂音。无浮肿。,ECG,入院前外院ECG,入院时ECG,辅助检查,CKMB：19.8ng/mlMYO250ng/mlTNI17.3ng/mlBNP1210pg/mlCr242umol/L,TC6.78mmol/LTG4.59mmol/LLDL4.88mmol/LHDL0.81mmol/L,入院诊断,1、冠心病急性心肌梗死完全性左束支传导阻滞心功能Killip3级2、T2DM3、EH4、CKD，CRF5、血脂异常,能选择什么路呢？,急诊CAG,.,PCI策略,1、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后下台2、IABP支持下急诊RCA-CTO，做通后做LAD3、IABP支持下急诊LAD,急诊RCA-CTO，做通后做LAD,LAD-PCI,遗憾的结局,术后胸痛缓解尿少，复查Cr452umol/L，进行床旁血滤术后6小时突发室速室颤，经抢救无效死亡,病例2,XXX，男，54岁有高血压史、高脂血症4年，DM史2年2年前发现肾功能异常，肌酐162umol/L，尿蛋白（+）TC6.18mmol/LTG3.2mmol/LLDL5.9mmol/LHDL0.71mmol/L,诊断,1、EH2、T2DM3、CKD，CRF4、血脂异常,治疗,1、拜新同30mgQd2、缬沙坦80mgQd3、阿托伐他汀20Qd4、阿司匹林0.1Qd5、胰岛素控制血糖6、规律运动锻炼、定期门诊随访,各项指标控制较好，无并发症发生,血压波动在120130/7080mmHg血糖5.56.5mmol/L肌酐112140umol/L，尿蛋白（-+）TC4.8mmol/LTG2.2mmol/LLDL3.9mmol/LHDL0.91mmol/L,一生一死之间为什么差别就这么大呢？,血压正常了，降压药敢不敢停？,血脂正常了，降脂药敢不敢停？,血糖正常了，降糖药敢不敢停？,医务人员及患者普遍对血脂重视不够,.,Heartdiseasebeginswhencholesterol,fattymaterial,andcalciumbuildupinthearteries,aprocessknownasatherosclerosis,血脂究竟是什么鬼？,高血脂是公认的造成动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素,高血脂是公认的造成动脉粥样硬化的第一大危险因子,粥样硬化斑块形成,斑块破裂形成血栓，阻塞血管,心绞痛,脑卒中,LDL-C,目录,血脂异常的治疗,血脂概念,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称血脂的“车”-脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）中间密度脂蛋白（IDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同“车”里的“乘客”HDL-C、LDL-CHDL-tg、LDL-tg、所有“乘客”：TC、TG,目录,血脂异常的治疗,化验血脂必须空腹抽血吗？,大夫，我吃饭了，能抽血吗？,你不知道到医院看病，不能喝水不能吃饭吗？,.,2016EAS/EFLM共识声明：常规血脂检查无需空腹,2016年4月26日，EuropeanHeartJournal发表了欧洲动脉硬化学会（EAS）与欧洲临床化学和实验室医学联盟（EFLM）的联合共识声明，推荐常规血脂检测（总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯）时使用非空腹血。来自八个欧洲国家以及澳大利亚和美国的专家参与本共识的制定。,BrgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.,.,空腹时间对血脂检测结果影响不大,BrgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.,在209,180例加拿大普通男性和女性人群中进行上一餐后空腹平均血脂和脂蛋白浓度的分阶段随访，记录主要血脂指标的变化,.,非空腹血脂也可有效预测缺血性心脏病和心梗风险,BrgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.,缺血性心脏病,心肌梗死,甘油三酯,总胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇,残粒胆固醇,非高密度脂蛋白胆固醇,Lp（a）,ApoB,高密度脂蛋白胆固醇,ApoA1,最高分位与最低分位风险比（95%CI）,最高分位与最低分位风险比（95%CI）,在普通人群个体中采用随机非空腹血脂、脂蛋白和载脂蛋白作为标准和扩大血脂谱的最高分位与最低分位对缺血性心脏病和心梗风险进行预测。该相对风险是校正了年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病及他汀的使用等因素后的相对风险。,.,大多数患者可接受非空腹血脂检测,BrgeG.Nordestgaard,etal.EurHeartJ.2016Jul1;37(25):1944-58.,这一共识有利于提高患者依从性,转变为非空腹血脂检测将提高患者进行心血管和卒中的预防性治疗。而后者是全世界最主要的致死原因，也是我们中国最主要的致死原因。希望，非空腹胆固醇检测使更多患者与医生一起，实现生活方式的改变，如果必要的话，进行他汀类药物治疗，以减少心血管疾病和过早死亡的难题,血脂异常的诊断,临床常用的血脂参数,总胆固醇（TC）,1,2,甘油三酯（TG）,3,血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）,4,血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）,血脂异常的诊断,原发性,继发性,JACC2013,临床中常见的继发性血脂异常,高脂血症的分类和诊断,4.低高密度脂蛋白胆固醇血症单纯血清HDL-C水平减低,2.高甘油三酯血症单纯血清TG水平增高,1.高胆固醇血症单纯血清TC水平增高,3.混合型高脂血症血清TC与TG水平均增高,.,血脂异常诊断标准,中国成人血脂异常防治指南,目录,血脂异常患者的危险分层和处置,治疗性生活方式改变（TLC）,迈开腿管住嘴,控制饮食,减轻体重,戒烟限酒,加强体育锻炼,放松身心,降低血脂,肾病患者应遵循哪些健康的生活方式？,如何控制饮食？,一、二、三、四、五红、黄、绿、白、黑,很好记哟！,合理膳食：一,一是指每日1袋牛奶我国成年人每日需摄钙800mg，但我国膳食每日摄入量为500mg每袋牛奶220ml，含钙约280mg，富含优质蛋白质，轻度降血脂作用，对老年人预防骨折和骨痛因此建议从小时开始，每天1袋牛奶，终生饮用,合理膳食：二,二是指每日250g左右碳水化合物相当于主食300g，此量因人而异，可少至150g，多至500g。通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重,合理膳食：三,三是指每日3份高蛋白食品每人每公斤体重需蛋白质11.5g。每份高蛋白食品相当于以下任意一种：50g瘦肉、100g豆腐、一个大鸡蛋、25g黄豆、100g鱼虾或鸡鸭。人体无蛋白仓库，如进食过多蛋白食品不仅不能被贮存，反而对肠道、肾脏、代谢均有害无益。,合理膳食：四,四是指四句话：有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱单吃粗粮或单吃细粮营养均不够全面，粗细粮搭配有明显蛋白质互补作用，能提高蛋白质利用率。粗粮纤维素有助于降血脂，预防糖尿病、结肠癌过多甜食会促成肥胖、高胆固醇血症和高甘油三酯血症。盐与高血压密切相关，每日以67g为宜三四五顿指总量控制，少量多餐不要暴饮暴食,合理膳食：五,五是指每日500g蔬菜及水果建议每日进食400g蔬菜及100g水果以补充维生素、纤维素、微量元素，另外尚有防癌作用。,合理膳食：红,红指红葡萄酒每日50100ml红葡萄酒能抗动脉硬化，白葡萄酒、米酒、绍兴酒效果稍差。啤酒不宜超过300ml，白酒不超过25mlWHO观点：酒，越少越好,合理膳食：黄,黄指黄色蔬菜胡萝卜、红薯、南瓜、玉米，这类蔬菜富含胡萝卜素，能在体内转化成维生素A。,合理膳食：绿,绿是指绿茶绿茶含有茶多酚，有较强的抗动脉硬化和防癌作用,合理膳食：白,白指燕麦每日50g燕麦片煮粥，能使血脂下降，在糖尿病患者中，效果尤其明显,合理膳食：黑,黑指黑木耳黑木耳每日1015g即有明显的抗血小板聚集、抗凝、降胆固醇作用，其抗血小板聚集作用与小量阿司匹林相当,运动：三五七方案,三每天步行三公里，时间30分钟以上五每周运动五次以上七运动后心率年龄170,药物治疗,各种药物对血脂参数的影响,血脂与冠心病事件风险密切相关,RaymondC,etal.CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.,LDL-C和CHD风险成线性量化关系,二级预防,一级预防,LDL-Cmg/dL(mmol/L),冠心病事件发生率(%),2015CTT：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低各主要心血管事件的发生率,FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.,2015胆固醇治疗试验（CTT）：LDL-C每降低1.0mmol/L可显著降低心血管死亡率,FulcherJ,etal.Lancet.2015Apr11;385(9976):1397-405.,药物治疗过程的检测,降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。当患者出现与药物治疗相关的的症状、肝酶（AST/ALT）超过3倍正常上限(ULN)或CK升高超过5ULN应停药，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能和CK，直至恢复正常。,他汀不可随意减量、停药，应坚持长期服用,我吃他汀都吃1个月了，是不是可以停了？,降血脂治疗是持久战，随意停药会导致复发，加重病情！,2016年IAS共识声明：严重家族性高胆固醇血症临床管理意义,RaulDSantos,etal.LancetDiabetes-Endocrinol2016PublishedOnlineMay27,2016,严重家族性高胆固醇血症的LDL-c治疗目标,RaulDSantos,etal.LancetDiabetes-Endocrinol2016PublishedOnlineMay27,2016,专家组建议的严重家族性高胆固醇血症LDL-c治疗目标,严重家族性高胆固醇血症的治疗流程,严重家族性高胆固醇血症患者以最大耐受剂量给与高强度他汀（如阿托伐他汀），联合依折麦布治疗,RaulDSantos,etal.LancetDiabetes-Endocrinol2016PublishedOnlineMay27,2016,维持治疗LDL-c降低50%，或达到理想LDL-c目标,LDL-c未达到理想目标或降低50%,三联药物治疗增加PCSK9抑制剂（根据可获得性、毒性反应和费用，选择胆汁酸结合剂或烟酸）,LDL-c仍未达到理想目标,考虑四联药物治疗增加洛美他哌或mipomersen(一些国家批准用于纯合子家族性高胆固醇血症)，或脂蛋白血浆置换，或肝移植(纯合子家族性高胆固醇血症),严重家族性高胆固醇血症治疗流程,小结,家族性高胆固醇血症患者均可能有增加动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险。同时还应注意动脉粥样硬化性心血管疾病的其他危险因素，如吸烟或久坐不动等生活方式。为了实现家族性高胆固醇血症和动脉粥样硬化性心血管疾病患者的LDL胆固醇指标，应尽早接受药物治疗。,2016中国成人血脂异常防治指南解读,仅供医疗专业人士参考,审批编号：450193.022有效期至2017年12月2日,.,中国成人血脂异常疾病负担将继续加重,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加,中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件增加,920万,GuideTheGuidline,定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施,血脂检查的项目（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）为了及时发现血脂异常建议20-40岁成年人至少每5年检测一次血脂40岁以上男性和绝经期后女性每1年检测ASCVD患者及其高危人群每3-6个月检测因ASCVD住院患者应在入院时/入院后24h检测,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,血脂检查的重点对象,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,GuideTheGuidline,ASCVD危险评估流程（1/3）,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层,ASCVD危险评估流程（2/3）,不具有以上3种情况的个体，应评估未来10年间ASCVD总体发病危险,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,ASCVD危险评估流程（3/3）,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,10年ASCVD发病危险为中危且年龄小于55岁者进一步评估余生危险,定量的ASCVD发病危险分层,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L（或）3.1mmol/LTC7.2mmol/L且年龄40岁,不符合者，评估10年ASCVD发病危险,ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险,1,2,3,GuideTheGuidline,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）降脂目标,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）扩大极高危人群且降脂目标更为积极,1.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管杂志.2007;35(5):390-419.2.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,极高危人群,降脂目标,指南版本,推荐LDL-C是首要干预靶点,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,GuideTheGuidline,生活方式干预是降脂治疗的基础,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,指南推荐：他汀类药物为的首选降脂药物,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,他汀药物先择依据,CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272Epubaheadofprint中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）推荐的不同他汀类药物降LDL-C强度,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,*阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用,指南推荐起始中等强度他汀作为中国血脂异常人群的常用治疗药物,不同LDL-C基线极高危患者达标所需降幅及可选药物,CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272Epubaheadofprint中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用,ASCVD风险评估（1/3）,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群极高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C4.9mmol/L或TC7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/LLDL-C4.9mmol/L（或）3.1mmol/LTC7.2mmol/L且年龄40岁,不符合者，评估10年ASCVD发病危险,ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者，评估余生危险,1,2,3,设定降脂目标（2/3）,中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,选择满足达标的药物（3/3）,CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.DOI:10.1093/eurheartj/ehw272Epubaheadofprint中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-53.,阿托伐他汀80mg国人经验不足，须谨慎使用,糖尿病,老年人血脂异常,急性冠脉综合征,重度高胆固醇血症,慢性肾病血脂异常,特殊人群血脂异常的治疗,首先要降低LDL-C，LDL-C目标水平依心血管疾病危险程度而定。,糖尿病伴心血管病患者：他汀类治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下或较基线状态降低30%40%。,大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病,也应视为高危状态。,无心血管病的糖尿病人：基线LDL-C2.59mmol/L时,是否启用降LDL-C药须由临床判断。,特殊人群血脂异常的治疗,特殊人群血脂异常的治疗,老年人群,特殊人群血脂异常的治疗,重度高胆固醇血症,2014年EAS,空腹血清LDL-C5mmol/L,严重高胆固醇血症患者可联合用药，如他汀类加依折麦布等,家族性高胆固血症患者首选大剂量他汀类药物,特殊人群血脂异常的治疗,急性冠脉综合征,ACS/PCI患者他汀序贯治疗策略建议,PCI术前2小时他汀强化阿托伐他汀40mg/日,.,内容提要,我国CKD患者约1.2亿,.,AnnalsAcademyofMedicine;2005,普通人群脂代谢紊乱患病率约为25%；CKD人群脂代谢紊乱患病率高达40%；,CKD患者脂代谢紊乱更为严峻,血脂异常在肾脏病病人中的发生率,CKD患者随着肾功能的下降，往往会出现脂代谢异常，表现为HDL-C(“好”胆固醇)的下降，LDL-C(“坏”胆固醇)的升高以及甘油三脂的升高,此外，对于患有肾病综合征的患者，大量蛋白尿、低蛋白血症会引起肝脏代偿性合成血脂增加，从而出现高脂血症,肾病患者为什么会出现高脂血症？,高脂血症对肾脏病有何影响？,长期的血脂异常会加重肾脏损伤，高血脂可形成血脂栓塞，造成肾脏供血动脉的阻塞，引起肾供血不足、肾萎缩、肾功能下降等,CKD脂质代谢紊乱特点,众所周知，CKD患者发展到终末期，死亡的主要原因为心脑血管事件,肾功能越差，心血管病就越多越严重，心血管病变引起的死亡已成为慢性肾功能衰竭尿毒症的最常见死因,一项调查显示，在血液透析患者中，因心血管事件死亡的患者达43%，因脑血管事件死亡的患者达26%,血脂异常与肾脏病：孰因孰果？,血脂异常与肾脏病：孰因孰果？,Moorhead等提出脂质肾毒性学说,Virchow描述了脂质沉积与慢性肾脏疾患的关系,Munk首次描述了肾病综合征(NS)患者肾脏内的脂质沉积,Bright首先提出脂代谢异常与肾功能的关系,NatureReviewsNephrology4,424-425,2008,血脂异常增加CKD患病风险,来自美国NHANES7,832例成年人横断面调查低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险,血脂异常增加CKD患病风险,美国10,096例非糖尿病成年人群队列研究随访9年以eGFR60mL/min/1.73m2定义CKD高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险