血脂和高脂血症

.,血脂和高脂血症,血浆脂质和脂蛋白B.高脂血症,.,.,.,.,A.血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三、脂蛋白代谢,.,A.血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三、脂蛋白代谢,.,.,各类脂蛋白颗粒的密度及体积,密度(g/ml),.,1乳糜微粒(chylomicron,CM),来源于食物脂肪,含TG近90%,CM颗粒大，一般不致动脉粥样硬化,但易诱发胰腺炎。CM残粒可能与AS有关,载脂蛋白主要是ApoB48,E,C-II和C-III。,正常人空腹12小时后,血浆中CM已完全被清除,高浓度CM可致血浆混浊甚至呈乳白，多为I或V型HLP,.,2极低密度脂蛋白(verylowdensitylipoprotein,VLDL),由肝脏合成。TG含量仍很丰富(50%)。与CM一起被统称为富含TG的脂蛋白(TG-richLP)。,载脂蛋白主要是ApoB100，C-II和C-III以及少量ApoE。,虽然比CM小,浓度过高（TG3.3mmol/L)时,也可致血浆混浊,但4过夜不上浮成盖。,血浆VLDL水平升高已被确认为冠心病的危险因子,.,3中间密度脂蛋白(intermediatedensitylipoprotein,IDL),是VLDL向LDL转化过程中的中间产物,由于大量TG被水解,胆固醇相对含量已明显增加。,IDL具有明显致动脉粥样硬化作用，正常情况下,血浆中IDL含量很低。,载脂蛋白以ApoB100为主,其次是ApoC和E。,.,4低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein,LDL),在脂蛋白中胆固醇含量最多,被称为Ch-richLP。血浆中胆固醇约70%是在LDL内。,载脂蛋白95%以上为ApoB100,仅含有微量C和E。,LDL相对较小,易于穿过动脉内膜，是首要的致AS性LP。特别是：ox-LDL小而密LDL,.,5高密度脂蛋白(highdensitylipoprotein,HDL),为公认的抗AS血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。主要作用1.RCT2.抗LDL氧化,HDL颗粒最小,脂质和蛋白质各占一半。载脂蛋白以ApoAI为主,其余为AII、C-II、C-III和E。根据密度可再分为HDL2和HDL3两个亚组分。,.,6.脂蛋白（a）lipoprotein(a),Lp(a),脂质成分和LDL极为相似，载脂蛋白为一分子ApoB100,还以二硫键共价结合一分子Apo(a),Lp(a)水平升高是冠心病的独立危险因素。,.,A.血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三、脂蛋白代谢,.,1.载脂蛋白(apolipoprotein,Apo),Apo以多种形式和不同比例存在于各类脂蛋白中。各类脂蛋白也因其所含Apo的种类不同而具有不同的功能和代谢途径。,是一类能与血浆脂质结合的蛋白质。主要功能：使脂质溶于水性介质作为脂蛋白与特异受体结合的以配体激活某些与脂蛋白代谢有关的酶类,.,载脂蛋白的分布,.,.,2.脂蛋白受体(1)LDLreceptor（apoB、Ereceptor）(2)LDLRrelatedprotein（LRP）(3)HDLreceptor（HDLR）(4)Scavengerreceptor（ScR）,.,（1）低密度脂蛋白受体（LDLreceptor,LDLR）,存在于哺乳动物和人体几乎所有的细胞表面,以肝细胞最为丰富,对脂蛋白分子中ApoB和ApoE有特异性识别和高亲和性结合能力,亦称ApoB、E受体。,LDLR主要参与VLDL、IDL和LDL的分解代谢。通过介导血浆胆固醇的主要载体(LDL)进入细胞,来调节血浆胆固醇水平。LDLR基因缺陷可致高胆固醇血症(FH),.,LRP的氨基酸组成和结构与LDL受体相似。为多功能性受体能识别多种配体并在体内清除之。与脂代谢相关的是能特异识别ApoE。具有此类受体的细胞能摄取含ApoE丰富的脂蛋白,包括CM残粒和VLDL残粒，曾称为ApoE受体或残粒受体。,（2）低密度脂蛋白受体相关蛋白（LDLRrelatedprotein,LRP）,.,（3）高密度脂蛋白受体（HDLreceptor，HDLR）,主要功能是参与细胞内和细胞膜的胆固醇外流，是胆固醇逆转运的第一个环节。位于肝细胞膜的HDLR则可识别和摄取HDL颗粒，是将外周胆固醇运送回肝脏的途径之一。在一些合成类固醇激素和性激素的组织或腺体如肾上腺、卵巢、睾九等其胆固醇除来自LDL外，也通过HDL受体获取。,.,1)化学修饰蛋白质（如Ac-LDL、Ox-LDL)；2)多聚核苷酸3)多糖类；4)阴离子磷脂;5)其他分子,如硫酸聚乙烯等。,（4）清道失受体（Scavengerreceptor，ScR）,清道失受体的配体很多,都属阴离子多聚体:,清道夫受体主要与巨噬细胞功能相关：1)动脉粥样硬化；2)粘附；3)宿主防御。,.,3.脂蛋白代谢酶（1）LPL（lipoproteinlipase）（2）HL（hepaticlipase）（3）LCAT（lecithincholesterolacetyltransferase）,.,属于丝氨酸活性酶类，位于血管内皮表面，水解脂蛋白颗粒(CM和VLDL)中的甘油三酯。,LPL缺陷可引起家族性高乳糜微粒血症(I型高脂蛋白血症)。,LPL最大活性依赖apoCII的激活，以此防止LPL在细胞内就表现出最大的脂解活性。apoCII缺陷也可引起高甘油三酯血症。,（1）脂蛋白脂酶（LPL）,.,胰岛素能提高LPL的合成、释放及直接增强酶活性。在胰岛素缺陷型糖尿病患者，其LPL活性下降，TG-richLP降解减缓，可能是形成高甘油三酯血症的原因之一。,（1）脂蛋白脂酶（LPL）,.,由肝细胞合成，分泌并定位于肝脏的血管内皮表面，催化残体脂蛋白和HDL中的甘油三酯和磷脂的水解。能促进肝脏摄取乳糜微粒残体,（2）肝脂酶（HL）,HL无需肽类辅因子或激活物的激活。胰岛素浓度与HL活性呈正相关。雄激素可上调其活性，雌激素则起下调作用。,.,由肝脏分泌，主要催化卵磷脂上的酰基链转移至胆固醇，分别生成溶血卵磷脂和胆固醇酯。该反应主要发生在HDL表面，受apoAI的激活。是HDL的成熟、HDL3转化为HDL2的关键。,LCAT缺陷患者可有早发性动脉粥样硬化,（3）卵磷脂：胆固醇酰基转移酶（LCAT）,.,A.血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三、脂蛋白代谢,.,HDL代谢：胆固醇逆转运(RCT),VLDL-IDL-LDL代谢：由肝合成VLDL,再转变为IDL和LDL,并被肝或其它器官代谢的过程,CM代谢：饮食摄入的Ch和TG在小肠中合成CM及其代谢过程,脂蛋白代谢,外源性代谢,内源性代谢,.,1.外源性代谢途径:CM代谢(半寿期0.3,.,发病率和临床特点,病因和发病机理,在儿童时期，FHTG患者并不表现出高甘油三酯血症。提示病除存在某一基因缺陷外，还与某些环境因素有关。患者常同时合并肥胖、高尿酸血症和糖耐量异常，表明可能存在其他遗传缺陷，干扰了TG代谢。具体环境因素及致病机制尚未完全阐明。,五、家族性高甘油三酯血症（familialhypertrigridemia，FHTG）,人群患病率约为1/300400，血浆TG通常为3.49.0mmol/L(300800mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值,.,B.高脂血症,一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、家族性高脂血症四、继发性高脂血症五、高脂血症的药物治疗,.,概念和病因,临床考虑,继发性高脂血症（SecondaryHyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或药物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C浓度降低。许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱，较为常见的是糖尿病、甲状腺疾病和肾脏疾病。,对每一例高脂血症患者，都应测定空腹血糖、甲状腺功能和肾功能。药物对脂蛋白代谢的影响血浆，也应考虑。,.,继发性高脂血症的常见原因原因血浆胆固醇升高血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下+糖尿病+肾病综合征+肾功能衰竭+阻塞性黄疸+糖原累积病+多发性骨髓瘤+神经性厌食+生长激素缺乏+脂肪萎缩病+,.,药物对血脂的可能影响药物TCTGLDL-CHDL-C噻嗪利尿剂-阻滞剂雌激素孕激素雄激素糖皮质激素微粒体酶诱导剂树脂类药,.,可能影响血脂水平的其他因素饮食：饱和脂肪酸TC高碳水化合物TG少量饮酒HDLTGLDL吸烟：(20支/d)TC及TG，HDL;同时饮酒者更明显体重：超重TGHDL（体重及脂肪与HDL呈负相关）年龄：TC水平随年龄增长而升高性别：HDL水平女性高于男性妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG,产后恢复正常。,.,B.高脂血症,一、高脂血症分类二、高脂血症的临床表现三、家族性高脂血症四、继发性高脂血症五、高脂血症的治疗,.,一般首先是考虑调整饮食和生活方式对超体重者限制热卡摄入，并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量。,高脂血症的治疗包括饮食治疗、生活方式治疗和药物治疗,若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常，则应开始采用药物治疗。,.,（一）饮食治疗,保持我国良好的传统膳食习惯避免西方膳食能量和脂肪过高的弊端,.,（1）主食以谷类为主，粗细搭配；（2）食用油以植物油为主；（3）动物性食品以含蛋白质较高、饱和脂肪酸较低的鱼、禽、瘦肉等为主。减少脂肪和胆固醇含量高的动物内脏、蛋黄等的摄入；（4）增加豆类和含植物纤维多的食品；（5）多食深绿色、红黄色蔬菜和新鲜水果，少食糖果、甜糕点和含糖多的饮料；（6）多喝茶（绿茶为好）少饮酒（最好不饮）。,.,1减肥肥胖通常以体重指数（bodymassindex,BMI）为依据。BMI=体重(kg)/身高(m)2。体重分型欧美地区BMI(kg/m2)亚太地区BMI(kg/m2)过轻30重度40,（二）生活方式治疗,肥胖,.,近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要：腹内型肥胖比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大。腹内脂肪代谢活跃，产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多VLDL。腰围一般与腹部脂肪含量成正比，可作为临床检测指标。不同地区或人群腹部肥胖分界值（腰围，cm）欧美地区亚太地区日本男性1029085女性888090,.,2运动,保持中等度体力活动的生活方式有利于血脂异常的调整，可使血清TG降低而HDL-C增高。,机理,概念,中等度体力活动是指每天通过锻炼能消耗200千卡的热能，相当于快步走或骑自行车30分钟，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太极拳、跳舞等也可采用。,运动增加体能消耗，减轻体重，增加胰岛素敏感性，从而减少体内TG的合成及加速脂肪的分解代谢，使TG水平降低；运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL与HDL相互平衡转移，从而HDL-C水平增高。,.,3戒烟国际大规模流行病学调查证实吸烟（包括被动吸烟）与血清总胆固醇、甘油三酯正相关，与血清HDL-C呈负相关。,吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素,但这种影响是可逆的。停止吸烟，冠心病危险程度可迅速下降，戒烟一年，危险度可降低50，甚至可与不吸烟者相似。,.,NCEPATPIII指出：调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平将LDL-C降至何种程度，需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素综合考虑,（三）药物治疗,（NCEPATPIII：美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南）,经调整饮食及改善生活方式36个月仍未见效者应合理选择药物，尽早进行药物治疗。,.,不同冠心病危险状态血脂异常开始治疗标准及目标(mmol/L),*危险因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危险因素,.,A.主降TC药（以他丁类为代表）1胆酸螯合剂：阴离子碱性树脂,在肠道内与胆酸呈不可逆结合。服用后TC可降20一30，TG变化不大，HDL-C中度增加。,降胆宁,消胆胺,别名,612gd,地维烯胺(Divistyramine),10-20g次，1-2次d,考来替泊(Cholestipol),4-5g次，1-6次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。,考来烯胺(Cholestyramine),常规剂量,药物名,.,2HMG-CoA还原酶抑制剂：通过对胆固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶的抑制，减少胆固醇的合成。,10-80mg/d,每日一次,立普妥,阿托伐他汀(atorvastatin),10-40mg/d,每晚顿服,普拉固美百乐镇,普伐他汀(pravastatin),20-80mg/d,每晚顿服,来适可,氟伐他汀(fluvastatin),舒降之,美降之罗华宁洛特洛之特血脂康,别名,5-80mg/d,每晚顿服,辛伐他汀(simvastatin),10-80mg/d,每晚顿服,洛伐他汀(lovastatin),常规剂量,药物名,.,3.普鲁布考（Probucol）：又名丙丁酚，可积聚在脂蛋白的核心中，通过改变脂蛋白结构，使之易于被细胞摄取。能促进细胞LDL受体非依赖性对脂蛋白的摄取。近年发现本药具有抗氧化、抑制黏附分子和趋化因子及促进RCT等作用，有助于防止或减轻动脉粥样硬化发生发展,.,1.烟酸（Nicotinicacid）及其衍生物降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。副作用为面部潮红、皮肤瘙痒及胃部不适。烟酸衍生物能减轻副作用，但调脂作用也降低。,B.主降TG兼降TC药（以贝特类为代表）,.,2.苯氧芳酸类Fibrates（又称贝特类）：能激活过氧化物酶激活型增殖受体（PPARs），增强LPL的活性，加速VLDL分解代谢，并能使VLDL形成减少，使胆固醇进入HDL。主要降低TG水平，升高HDL-C含量，对轻、中度升高的LDL-C也有降低作用，贝特类除纠正异常脂蛋白血症外，可能还通过抑制凝血、促进纤溶、甚至影响致动脉粥样硬化炎性因子产生等非脂蛋白途径来发挥抗动脉粥样硬化作用。,.,0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.3g,诺衡康利脂洁脂,吉非贝齐(Gemfibrozil),50mg次，3次d,新安妥明,利贝特(Lifibrate),0.5g