医疗文书书写规范ppt课件

医疗文件书写规范、医疗文件书写规范、骨第二和除花草、医疗文件书写规范、第一章常规、基本概念医疗记录：门(紧急)医疗记录和住院医疗记录，以及医疗活动中医务人员形成的文字、符号、图表、视频、切片等资料的总和。医疗文件书写规范，医疗记录书写的基本要求，1客观、真实、准确、及时、完整。2使用蓝色黑色墨水、碳墨水。3在使用中文和医学术语4的写作过程中出现错别字的情况下，要使用双线写错别字，原字要可识别，不要用划痕、粘着、涂抹等方法遮住或去掉原字。医疗文件书写规范、医疗记录书写的基本要求、5级医疗人员必须始终用红墨水笔修改下级医疗人员填写的医疗记录，并签署修改日期、修改人员签名，保持原始记录清晰、可识别，每页修改3个以上或5个以上完整医疗记录，下级医生必须及时重写或销毁。6由于抢救急救患者，不能立即填写医疗记录，相应的医护人员必须在抢救结束后6小时内填写实际记录。医疗文件书写规范，第二章住院记录书写要求和内容，第一节住院记录住院记录24小时内出院记录24小时内住院死亡记录等，医疗文件书写规范，(a)地址一般不超过20个字符原则上是“股骨骨折12小时”或“12小时”此外，临床症状不能用方言或似是而非的话代替，龙骨痛一年多”或“肋骨不舒服半个月”等不可取的情况。两种主要疾病的病史，1，住院记录，医疗文件填写规定，2)目前的病历书写要求是系统，完整准确，详细：病史一年以上季度不要使用不准确的时间说明，如“一年以上”、“三月以上”。记录时间离得很近。入院之前，在其他医院检查过，特别要详细记录检查的内容和结果，以及治疗的药物、方法、时间和效果。看病医院要用具体的医院，用“地方医院”或“某医院”，就可以很容易地判断和评价检查及治疗的水平和可信度。医疗文件书写规范，(3)过去的健康状况和过去的疾病等问题，(4)如果没有发现过敏病史，应填写为“药物、食物及其他过敏史否认”。过敏病史应详细记录，如药物阳性、药物皮疹或过敏性休克。医疗文件编写规范，(5)个人史，(6)婚姻、生育和月经史，(7)家庭史，医疗文件编写规范，(8)体检体检体检要按照“全面、系统、认真、有序”的系统顺序进行。10大要点：生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)；整体状况；皮肤粘膜和淋巴结；头和脸(头、眼、耳、鼻、口腔)；脖子；胸部(胸部、乳房、肺、心脏、血管)；腹部(腹部4诊断，肝、胆囊、脾、肾、膀胱)；两种阴和粪；脊椎四肢；神经系统。医疗器械编写规范，(9)全文应根据专家需要记录专业特殊情况。(10)辅助检查是指住院前，此次住院24小时内进行的与此次疾病相关的主要检查及其结果。必须注明检查日期。与其他医疗机构进行的检查一样，还必须标明相应的机关名称。医疗器械创建规范，(11)初步诊断的从属诊断也是主要诊断下列出的另一行。多种疾病并存时，按主要疾病、病发和病发排列。诊断不足时，根据疾病可能性的大小，最有可能的疾病排在第一位。，医疗器械编写规范，医疗疾病诊断编写要求：1。本科病，其他分支病落后2。主要疾病落后3。原发性疾病排在后面，并发(二次)疾病排在后面4。急性疾病排在后面，慢性疾病排在后面5。伤毒性疾病放在后面，非此类疾病放在后面6个。传染病，非传染性疾病，后面是7。前面是威胁患者生命的疾病，后面是不严重的疾病8。要把需要大量医疗费用或精力的病放在前面，并在后面放置医疗文件编写规范，并在初步诊断的左下角写上诊断修改诊断、补充诊断和诊断的医生签名，注明记录日期。(13)写签名及日期住院记录的医生及上级医生应及时签名。2，24小时出院记录患者住院24小时以下出院记录，24小时内出院记录填写。3.24小时内住院的死亡人数在24小时内死亡，可以记录24小时内住院的死亡人数。医疗文件书写规范，第二节疾病记录内容和书写要求，第一节疾病记录必须在患者住院后8小时内完成，紧急、重症患者的要求可以完成。第一次病程记录必须由本医院合格的医生填写。医疗文件书写规范，第二，日常疾病记录，医生写，或者实习医生或试用期医务人员可以写，但必须有教师签名。对于病重患者，应根据病情的变化随时写病过程记录，至少每天一次，记录时间以分钟为单位。对于病情严重的患者，至少每2天记录一次经过。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病情。对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次以上经过。医疗文件编写规范，3，上级医生轮记录，新住院患者：住院医生应在8小时内查看患者；主治医生要在48小时内观察病人，提出治疗意见。主治医生(副主任医师)要在72小时内观察病人，提出诊断、治疗和处理病人的指引。上司的每日病房每周至少记录一次。下级医生记录的内容，主管会诊的上司要及时审查和修订。上级医生用修改医疗记录的红墨水笔主要修改实质性内容，原则上不修改书写格式和错别字，在下级医生签名前签署修改者的姓名。医疗器械编写规范，第四，入侵手术记录临床进行的各种侵入性操作必须在操作后12小时内完成。5.搅拌前，搅拌记录应由搅拌医生填写，接任记录应在接任后24小时内完成。转入记录，包括医疗器械编写规范，6，转出记录和转入记录。调出记录要在调出部门医生调出病人之前完成(紧急情况除外)。转入记录医生转入患者后24小时内完成(紧急重症患者立即完成)。前科记录可以接着写在经过记录上，没有一页标题为“调出(转入)记录”。(。医疗文件编写规范，7，阶段摘要，患者住院每一个月阶段摘要，疾病诊断和治疗有重大变化时，也要及时总结。课堂记录，以前的记录，术前总结可以代替阶段摘要。医疗文件编写规范，第四，术前讨论记录，术前讨论是病情严重的患者和大型、中型术前准备的重点，参加者应包括初级手术和麻醉专家。大中型手术中，主任医师、副主任医师也要参加，少数术也要由主治医生参加。术前讨论的手术方案由主任或最高职称决定。手术方案确定后，下级医生无权更改。医疗器械编写规范，8，术前总结，术前总结，病人术前总结，病人术前治疗医生总结病人的状况。9、术后记录是指参加手术的医生在患者手术后立即经过的经过和记录。手术后第一次病过程记录应由参加手术的住院医生或上级医生填写。术前3天(不包括手术当天)，一天至少1次以上的经历记录。医疗器械编写规范，6个，手术记录，手术记录必须由手术者填写，手术后才能完成。在特殊情况下，第一助理使用时，必须由手术者签名。医疗器械编写规范，10，抢救记录，抢救记录是对重症监护室患者采取的抢救措施的记录。出席救援人员名册，主持救援医生的姓名、职称和签名，并记录医生的签名。救援完成后，要立即做好记录，按时完成。医疗器械编写规范，11 .死亡情况记录，死亡情况记录是对患者抢救过程及死亡情况的记录。标题是“结构，死亡记录”。死亡情况记录集中在急救的经过和死亡确认证据上，有条件的话，可以随后附上心电图记录。记录应该在患者死亡6小时后结束。患者的突然状态变化可以通过抢救死亡，同时记录急救记录和死亡情况记录。医疗器械编写规范，12，出院记录，出院记录需要单独的页面。患者住院24小时以下出院时，写24内入出院记录，不写医院记录或出院记录。医疗器械编写规范，13，死亡记录，死亡记录不写医院记录和死亡记录的24小时内，患者死亡后治疗和抢救经过记录，不到24小时死亡24小时内填写住院记录。医疗文件书写规范，第三节特殊记录书写内容和要求，医生和患者之间的沟通，记录住院后，治疗师应通知患者一次状态，诊断和治疗措施，可能的医疗风险，并发症和预后，患者自己或家人需要注意的事项等，并书面记录在患者记录等。最后，患者(家人)签名，医生必须签名。医疗文件书写规范，第二，咨询记录咨询应在24小时内完成，并填写咨询记录。急救咨询，邀请医生必须按照邀请，及时回复。最晚不超过15分钟。医疗文件编写规范，第三，药剂师病房记录，患者住院期间特殊用药，多种药物或器官功能不全者用药等特殊原因，可以邀请临床药剂师病房，协助药物治疗方案及药物副作用监测决定。除抗结核药外，使用3种以上抗菌药，持续或间歇用药时间超过14天，医院或部门首次使用新抗菌药时需要药剂师病房记录。医疗文件书写规范，五、麻醉记录、基本项目和医疗记录；血型与输血指示一致。术后诊断、手术名称和手术记录相同。麻醉摘要是完整的内容，完整的签名。不能省略“参见手术记录”的写作。医疗文件编写规范，7，疑难案例讨论记录，主管或副主任医师以上具有专业技术在职资格的医生主持，召集相关医疗人员，讨论诊断困难或效力不正确的情况的记录。讨论形成的总体意见应记录在讨论当天或下一工作日经过和记录中。医疗文件编写规范，8，死亡病例讨论记录，患者死亡一周内由负责董事或副主任以上专业技术职务资格医生主持，讨论死亡病例，分析记录。死亡案例讨论的记录，接着写死亡记录，没有单独的页面。医疗器械编写规范，第四节签署知情同意书，第一，知情同意书要求通过医生或义务医生和患者的签名获得知情同意书。患者因病不能签名时，没有近亲、近亲，该当事人应当签名。为了救助患者，近亲或有关当事人不能及时签名的，由医疗机构负责人或授权负责人签名。医疗文件书写规范，【注意事项】，签名必须清晰，可识别。如果签名者不会写字，医护人员会写签名者的名字，患者按手指拍照。非患者本人签署的知情同意书应在签署前表明与患者的关系。如果您不同意将要进行的医疗活动，签名者必须表示“不同意”。医疗器械编写规范，第二，手术知情同意书应在患者手术治疗前签署手术知情同意书。患者家属签名，特殊情况下患者本人也可以签名。第三，麻醉协议麻醉协议是手术前麻醉医生告诉患者有关麻醉的事项，患者或其家属签名。医疗文件编制规范，第四，危险通知，患者的疾病可能危及生命的时候，患者亲属、当事人或患者单位的医生或值班人员告知疾病及其严重性和危及生命的危险时，患者亲属或当事人签署。所写的病危通知书一份一份写两份，提交患者亲属或有关机关保管，另一份保存在医疗记录中。紧急通知通知说当天经过和记录应该有相关记录。医疗文件书写规范，5，编写特别检查治疗同意书或进行高费用检查时，治疗医或值班医将向患者亲属或患者本人告知检查的必要性和危险，由患者亲属或患者本人签署。医疗文件书写规范、第v节伪指示书写、在相同的日期和时间进行多项伪指示、日期和伪签名的开始行和结束行、中间列两点、连接。每个医生的指示都只包含一个内容，说明不能改变内容的时间(分钟)，内容必须准确。医生不能做口头医生指示抢救急诊病人，护士必须重新背诵，经医生批准后执行，急救结束后，必须立即根据实际治疗记录医生的指示。医疗文件编写规范，1，长期医生命令，医生命令顺序：第一行为特定点护理例程，然后基本项目(如护理水平和食物)，特殊项目(如重症、疾病、陪护、位置和监控要求)，常规治疗(如，医疗器械编写规范，1 .取消长期医疗命令：直接写入和签名与开始日期和时间相同的停止日期和时间。2.代替医生：长期议事指示一般不要超过两页，长期议事指示超过一页，议事指示需要停止很多的时候，要重新修改。重组议事指示的形式是在院长记议事指示文最后一行下面划一条红线，在另一方记议事指示文第一行用红笔写“医生的粉笔”，议事指示文改编前注明重组日期，然后由治疗医生签名。重组议事指示的内容，按照没有停止的长期医生的吩咐，在长期医生的吩咐大门上，在下面写上当天新开的长期医生的吩咐。3.重复医生的指示：在手术后或前后重新发出长期医生指示。以重新发行的形式重新发行长期医生的指示。原来在长期医生的指示下，即红色、红色线上方的所有长期医生的指示都要求停止执行，在下面或其他页面上用红色笔传达手术后或医生的指示，并不需要在医生指示的开头再次显示指示。医疗器械编写规范，4 .药物组混合时，每一行药物；使用量由等于或小于包装量的实际使用量构成。在后面画斜线，在斜线的右侧使用。5.当其中一种药物被禁用时，必须停止该集团的询问，再次打开新的询问。5% (10%)可用injg.s，injg。N.S，Inj .N.S是5% (10%)葡萄糖注射液，5%葡萄糖氯化钠注射液，0.9%氯化钠注射液。7.长期医生的指示超过24小时，医生开停时间就会失效。医疗器械创建规范、第二、临时伪命令、临时伪命令撤消：在伪指示中用红色笔显示“取消”字样。护士还没有签字执行时，医生就用红笔在执行时间签名，并在执行栏签名。护士在运行时签名和签名时，医生在“取消”这个短语后用红笔签名。写注意事项：临时医生的指示是只需执行一次的医生的指示。医疗器械编写规范，注意事项，每个检查或检查项目一行。临时医生的指示一天不能写多次，如果需要两次以上，就要分别发出临时医生的指示或发出长期医生的指示。出院带药只填写药名、单独剂量和量，表示出院带药。医疗文件编写规范，第6节住院患者记录排序顺序，1 .体温表(按日期顺序逆序)2。长期伪指示(按日期逆序)3。临时伪指示(按日期逆序)4。住院记录5。患者记录(按日期排序)6。手术，麻醉信息知情同意书7。麻醉记录表8。手术治疗记录表9。手术记录表。10.护理住院记录，医疗文件编写规范，11一般护理记录表。12重症护理记录表。13咨询记