《围麻醉期肺栓塞》PPT课件.ppt

围麻醉期肺栓塞,定义：,肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中，99%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonaryThromboembolism,PTE）,肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧美国家的初步流行学资料显示，其发病率高，死亡率高，漏诊与误诊情况严重。在我国没有准确的流行病学资料，但肺栓塞绝非少见病，且近年来，有明显增加的趋势。,流行病学,发病率：美国：每年65万名美国人发生PE（3.5）6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率0.5-1国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？发病相近，误、漏诊过多？,发病率：,美国每年发病率6070万人，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。日本发病率是美国1/5左右法国年发病数超过100,000例英国每年达65,000例（仅住院病人）意大利则至少达60,000例国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？发病相近，误、漏诊过多？,我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报告900例心脏疾患资料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%-30%，占器质性心疾患的5%-10%，占全部住院患者2.5%-6.5%，甚至高达10%-14%,心脏瓣膜伴心力衰竭者约有1/22/3发生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%-70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者。,死亡率（极高）,美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡,病因：,肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸、腹大手术中，或术后短时间内。,血栓：,促使静脉血栓形成的因素：1、血流缓慢2、创伤和感染并累及周围静脉3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压迫等）,脂肪栓塞：,骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害,骨粘合剂的应用：,骨粘合剂俗称骨水泥，置入骨髓腔，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动或因松动所引起的疼痛，故有利于病人早期活动进入骨髓腔，产热可高达8090。其单体具有挥发性，易燃，有刺激味，故室内空气必须通风良好，接触皮肤有刺激性和较大的毒性,研究表明：,骨粘合剂置入股骨髓腔内，髓内压急剧上升，将使髓内容包括脂肪，气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环，所以术中应严密观察并采取预防措施（文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训，应引以为戒）,空气栓塞：,多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死,羊水栓塞：,常见于急产和剖腹产手术时，羊水进入母体血循环，临床所见者症状多数险恶，急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。,急性肺栓塞的促发因素：,1、腹部手术5、肥胖2、恶性肿瘤6、下肢静脉曲张3、心脏瓣膜病7、盆腔或下肢肿瘤4、血液病8、长期口服避孕药,分类（按可诊断范围）,无临床症状肺栓塞临床不能诊断伴轻微临床症状肺栓塞几乎不能诊断有明显临床症状肺栓塞临床可诊断急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）,急性肺栓塞的病理生理,正常右室,右室扩张和衰竭,巨大肺栓塞,PE的病理生理学变化：肺血管床的横截面积突然减少，右心后负荷剧增，出现右心衰；同时气体交换障碍而左心前负荷降低，充盈不全，体循环低血压，心源性休克,肺栓塞肺动脉阻塞神经体液因素肺动脉收缩支气管收缩肺动脉高压通气/血流比值失调急性右心衰低氧血症心搏出量减少休克,临床表现及诊断,临床表现：,取决于栓子的大小和肺血循环状态无论是症状和体征对急性或慢性肺栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。常见症状：突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥呼吸症状69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%、晕厥19%、恶心呕吐13%、焦虑12%,体征:呼吸频快(16次/分)心动过速(100次/分)低血压肺动脉第二音亢进紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环异常,常见体症发生率：呼吸急促49%、心动过速45%、紫绀43%、湿罗音36%、发热25%、胸腔积液23%、低血压或休克23%、心律失常20%、胸膜摩擦音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%、黄疸12%,诊断：,外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%，减少漏诊、误诊的主要条件是临床医生对本病的认识,有下列情况可考虑肺栓塞：,1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；4、晕厥发作；5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀；7、心衰、洋地黄治疗效果不好；8、X线片楔形影；9、ECT肺灌注缺损；10原因不明的肺动脉高压，右室肥大。,生化学检查:乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常,血浆D-二聚体(但在手术后短期，血浆D-二聚体阳性并无特殊诊断意义),血清D二聚体测定D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物,诊断的敏感性很高,但特异性不强,因手术、外伤及心肌梗死等D二聚体也可增加。其意义是小于500ug/L从提示无急性PE存在,有排除诊断的价值。,动脉血气分析:低氧血症(约80%的病人出现)低碳酸血症(约93%的病人出现)肺胞-动脉氧分压差增大,X线胸片肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加患侧膈肌抬高肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变有近20%患者X线胸片无异常发现,心电图,肺性P波、电轴右偏、右胸导联T波倒置ST段上升或下降室性或室上性心律失常,超声心动图,右心扩大右室壁运动异常肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近端的血栓),CT检查(螺旋CT),为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切,放射性核素肺扫描肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、特异性低)肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无通气缺损两者相结合,提高诊断率,肺血管造影（PE诊断的金标准）,多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小,治疗,目的和原则,目的:维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞原则:纠正右心功能不全、治疗低血压与抗凝、溶栓治疗并行,同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗,急救治疗,循环支持:容量补充多巴胺或/和多巴酚丁胺,可使心脏指数低、血压正常的患者心脏指数增加,而对肺循环阻力影响不著合用阿拉明等,提升体循环灌注压充分的监测,急救治疗,呼吸支持鼻导管吸氧解除支气管痉挛:2受体激动剂、氨茶碱等需机械通气的病人,需注意正压通气对循环功能的影响,抗凝治疗,目的:预防肺动脉血栓出现血栓延伸抑制血栓行成中引起的神经、体液因子释放阻止静脉血栓的发展,抗凝药物,普通肝素:首次5000单位,静脉注射,此后500-1000单位/小时持续静滴,将APTT延长致对照值的1.5-2倍使用时间为7-10天可明显提高PE的生存率,肝素使用的禁忌症脑出血消化道出血的急性期颅内动静脉畸形相对禁忌症既往有出血性疾病产后大手术后另外,肝肾功能不全者,减量使用,抗凝药物,低分子肝素4000-8000单位,皮下注射,2次/日对血小板功能影响小出血倾向发生少个体差异小,抗凝药物,华法令主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响,溶栓治疗,适应症:广泛型急性肺栓塞(两支以上肺叶动脉或相当范围)非广泛型急性肺栓塞伴较严重循环呼吸功能异常,抗凝治疗无效,溶栓治疗,禁忌症消化道溃疡伴出血脑出血脑血管疾病或脊髓疾病术后,溶栓药物,组织纤溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小时内静脉滴注链激酶:负荷量25万单位,30分静脉注射,然后10万单