抗菌药物的合理使用.pptx

抗菌药物的合理运用,昭苏县中医医院谢文峰2017年8月,抗菌药物临床应用的基本原则,合理使用抗菌药物的概念:合理使用抗生素的临床药理概念为：安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素，重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以上两方面,抗菌药物临床应用指导原则,使用抗菌药物的指征:诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物;根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。,抗菌药物临床应用指导原则,首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素,根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素，重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素,根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症,合理使用抗菌药物,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物临床应用指导原则,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订品种选择：菌种及药敏给药剂量：治疗剂量范围内给药途径：口服、肌注或静脉；局部应用给药次数：按药代/药动学疗程：体温正常、症状消退后7296h联合应用要有明确指征：单一有效则不联合原则摘自抗菌药物临床应用指导原则,常用抗菌药物的适应证和注意事项,化学结构分类：-内酰胺类(青霉素类、头孢类等）氨基糖苷类（链霉素、庆大霉素等），大环内酯类（红霉素、阿奇霉素等）和喹诺酮类（诺氟沙星、莫西沙星等）等。按抗菌谱分类：广谱抗菌药（头孢匹罗、莫西沙星），窄谱抗菌药（青霉素G）。按药效学作用方式分类：时间依赖性抗菌药（-内酰胺类、大环内酯类）、浓度依赖性抗菌药（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、）抗菌活性分类：抑菌药(大环内酯类、磺胺药类)，杀菌药（青霉素类，头孢菌素类）,常用抗菌药物的适应证和注意事项,时间依赖性抗菌药物：-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青酶烯类）大环内酯类、克林霉素、万古霉素、替考拉林等。这类药物是在血药浓度达到有效浓度后，再提高浓度其杀菌作用并不增加，这种药物一般多无后效应或后效应很短，因而需要持续长时间保持血清药物浓度水平，才能杀灭细菌。浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等。这类药物对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效，但不能超过最低毒性剂量。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,常用抗菌药物的适应证和注意事项,青霉素G（PenicillinG）青霉素V（PenicillinV）耐酸匹西林（Propicillin）芬贝西林（Phenbenicillin）甲氧苯双氯青霉（Clomethocillin）,氨基：氨苄青霉素（氨苄西林）羟氨苄青霉素（阿莫西林）羧基：羧苄青霉素（羧苄西林）羧噻吩青霉素（替卡西林）磺基：磺苄青霉素（磺苄西林）酰脲：呋苄青霉素（呋苄西林）苯咪唑青霉素（阿洛西林）硫苯咪唑青霉素（美洛西林）氧哌嗪青霉素（哌拉西林）,苯唑青霉素（新青Oxac-illin）邻氯苯唑青霉素（氯唑西林Cloxacillin）双氯西林（Dicloxacillinum）氟氯西林（flucloxacillinsodium）,青霉素类,窄谱,广谱,耐酶,常用抗菌药物的适应证和注意事项,窄谱青霉素如青霉素G及青霉素V，容易透过G+菌的黏肽层，但不能透过G-菌的外膜屏障，属于仅对G+有效而对G-杆菌无效的窄谱抗生素，其中青霉素V耐酸可口服。广谱青霉素如氨苄西林、羧苄西林、阿洛西林、哌拉西林、既能适度透过G+菌的黏肽层，又能很好的透过G-菌的外膜，因而具有广谱抗菌作用，但对G+菌的作用不如青霉素G，其中：羧苄西林、羧噻吩青霉素（替卡西林）磺苄青西林、阿洛西林、美洛西林、素氧哌嗪青霉素（哌拉西林）具有抗铜绿假单胞菌作用，抗铜绿假单胞菌活性：哌拉西林、阿洛西林美洛西林磺苄西林替卡西林、羧苄西林。耐酶青霉素类如双氯西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林，即耐酸又耐酶主要用于耐青霉素G的金葡菌感染，抗菌活性：双氯西林氟氯西林氯唑西林苯唑西林,常用抗菌药物的适应证和注意事项,第一代,第二代,第三代,第四代,头孢噻吩头孢噻啶头孢氨苄头孢唑啉头孢拉定头孢羟氨苄,头孢孟多头孢呋辛头孢替安头孢克洛头孢美唑、头孢西丁头孢替坦,头孢吡肟、头孢匹罗头孢唑兰,头孢噻肟头孢氨噻肟头孢氧哌唑头孢他啶头孢哌酮头孢曲松头孢克肟头孢三嗪,头孢洛林酯头孢托罗头孢吡普,第五代,常用抗菌药物的适应证和注意事项,头孢菌素的特点比较,药名抗菌谱酶稳定性用途肾毒性G+G-,第一代强弱青霉素酶稳定耐青霉素酶铜绿假单胞菌-内酰胺酶差金葡菌感染及厌氧菌无效,大,第二代强稍强-内酰胺酶稳定产酶耐药G-铜绿假单胞菌无效，杆菌感染降低部分对敏感G+菌感染厌氧菌有效,第三代弱强高度稳定重症耐药G-基本无毒铜绿假单胞菌杆菌感染及厌氧菌有效,第四代强更强更稳定同上(G+)无毒,常用抗菌药物的适应证和注意事项,第一代：主要用以治疗耐青霉素的金葡菌、链球菌、肺炎球菌及敏感菌所致的轻、中度感染。第二代：主要用于产酶耐药阴性杆菌感染以及敏感菌所致感染一般革兰阴性杆菌感染可作首选，头孢西丁、头孢替坦具有抗厌氧菌作用。第三、四代：主要用于重症耐药G-杆菌感染及免疫功能低下的严重感染（四代对耐药G+球菌高敏）铜绿假单胞菌感染厌氧菌混合感染（可合用甲硝唑）第五代：主要用于MRSA及G-、G+,常用抗菌药物的适应证和注意事项,不良反应:过敏反应、肾毒性：第一代第二代注意：避免与肾毒性的药物合用、静脉炎或出血倾向（头孢呋辛、头孢孟多、头孢哌酮），大量静脉注射钠引起盐高钠血症、二重感染、“醉酒样”反应等。头孢菌素类药物中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛等，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生“醉酒样”反应。原因：是在其母核7-氨基头孢烷酸环的3位上有甲硫四氮唑取代基，其与辅酶竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起“醉酒样”反应。头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起“醉酒样”反应,常用抗菌药物的适应证和注意事项,其他-内酰胺类：头霉素类：头孢西丁（美福仙）、头孢美唑（先锋美他醇）氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢（氟莫头孢）碳青霉烯类：亚胺硫霉素（泰能，亚胺培南一西司他丁钠）、美洛培南（美平，倍能）、帕尼培南单环类：氨曲南、卡芦莫南-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷砜）、他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、舒他西林他唑巴坦-哌拉西林（特治星）,常用抗菌药物的适应证和注意事项,氨基糖甙类抗生素：链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、地贝卡星（双去氧卡那霉素)、去氧羟丁胺卡那霉素、萘替米星、依替米星等。根据来源分类：,链霉素、卡那霉素新霉素、妥布霉素大观霉素,来自链霉菌属,天然氨基糖苷类,来自小单胞菌属,庆大霉素、西索米星小诺米星、福提米星,阿米卡星、奈替米星异帕卡星、阿贝卡星,半合成氨基糖苷类,（鼠疫）,（G-杆菌）,常用抗菌药物的适应证和注意事项,氨基糖苷类抗生素的共性,常用抗菌药物的适应证和注意事项,抗菌谱G-菌:对G-杆菌有强大的杀灭作用,对G-球菌效差G+球菌:耐药金葡菌：有效、链球菌：无效结核杆菌：链霉素、卡那霉素、阿米卡星肠球菌、厌氧菌：无效不良反应耳毒性：损害第8对脑神经，（避免与有耳毒性的药物合用如万古霉素、高效利尿药呋噻米合用），H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用）。肾毒性：避免与肾毒性的药物，如第一、二代头孢菌素类、万古霉素、多粘菌素等合用。肌毒性:避免与肌松药合用,一旦发生可采用新斯的明和钙剂抢救。过敏反应（以链霉素多见）过敏性休克发生率低，但死亡率高，葡萄糖酸钙+肾上腺素。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,大环内酯类抗生素:是一类具有1416元大环内酯基本化学结构的抗生素，红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、交沙霉素、美欧卡霉素、阿齐霉素、柱晶白霉素、克拉霉素等。,第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素,（16元环）,第二代大环内酯类：克拉霉素罗红霉素阿奇霉素罗他霉素,（14元环）,（15元环）（16元环）,常用抗菌药物的适应证和注意事项,抗菌谱：与青霉素相似而略广G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌,相似,略广,临床应用,耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者首选也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗,抗菌药物临床应用的管理,直接刺激反应：口服胃肠道反应主要不良反应静滴血栓性静脉炎肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常伪膜性肠炎：口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎红霉素在胆汁中浓度最高，主要经胆汁排泄红霉素的抗菌机理为抑制蛋白质合成,不良反应：,常用抗菌药物的适应证和注意事项,喹诺酮类药物：萘啶酸、吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、依诺沙星（氟啶酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、氧氟沙星（奥复星，氧氟哌酸）、培氟沙星（甲氟呱酸）、洛美沙星（罗氟酸）、氟罗沙星（多氟哌酸）、司氟沙星、安舒沙星、格帕沙星、曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星等。喹诺酮类药物分类及作用第一代第二代第三代第四代药物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星莫西沙星抗菌谱G-杆菌G-杆菌为主G+杆菌G+杆菌G-杆菌G-杆菌厌氧菌应用范围尿路、肠道各系统各系统各系统,常用抗菌药物的适应证和注意事项,临床应用:抗菌谱广、疗效显著、使用方便。繁殖期杀菌剂与其他类抗菌药无交叉耐药良好的组织渗透性给药方便,常用抗菌药物的适应证和注意事项,不良反应：,胃肠道反应中枢神经系统反应光敏毒性心血管系统反应超敏反应肝毒性肾毒性过敏性休克禁忌：对喹诺酮类药物过敏者，妊娠及哺乳期妇女，18岁以下患者禁用。,肌腱炎和肌腱断裂重症肌无力恶化儿科患者的肌肉骨骼疾病和关节痛效应血糖紊乱耐药菌的产生外周神经病变不良药物相互作用，如血茶碱浓度增高。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,胃肠道反应的表现:恶心、呕吐、腹泻、味觉改变是最常见的副作用,可能与神经毒性有关,氟喹诺酮类药物联合使用含镁的抗酸药时，可损害药物的生物利用度，影响其抗菌活性。中枢神经系统反应:能透过血脑屏障进入脑组织，产生中枢神经系统兴奋轻中度：头昏头痛、眩晕、失眠、视觉异常、震颤，重度神志异常、幻觉、抽搐/惊厥。中枢神经系统反应与剂量，基础性疾病，性别，年龄(45岁以下)有关。进餐后和睡觉前服药可明显降低眩晕和头痛的发生率常见药物：曲伐沙星，格帕沙星，莫西沙星，危险人群：合用NSAID或CYP450抑制剂，有精神病史、癫痫史、脑血管硬化者慎用。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,光毒性反应的表现：红斑、水肿、色素沉着等，严重者出现大疱性皮炎。与剂量密切相关。紫外光照射强度和时间，以及机体自身的敏感性有关,而与年龄无关。应当避免过度暴露于日光或紫外光。血糖紊乱：糖尿病患者高血糖或低血糖，正常人发生高血糖，一般发生在用药3天之内（4-10天），易发生血糖紊乱的药物左氧、加替沙星。危险人群：合用口服降糖药，老人，糖代谢紊乱者，尤其肾功不全的糖尿病患者。肌腱炎和肌腱断裂：机制：引起肌腱的胶原组织缺乏和缺血性坏死表现：肌痛，肌腱炎，腱断裂，代表药物：培氟沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星。危险人群：合并使用甾体激素，60岁以上老人，运动员，剧烈的体力活动、肾衰竭、以往有类风湿关节炎等肌腱损害者。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,周围神经病变：手臂或腿部症状包括疼痛、灼热感、刺痛、麻木、无力、或轻触感、痛感或温度感发生改变。具有快速发生的特点和风险的永久性。发生快，通常在几天之内，一些患者尽管已经停用氟喹诺酮类药品，症状却可以持续一年之久。肾毒性尿频、少尿、结晶尿、尿液混浊、蛋白尿、面部水肿、肾炎，严重者出现肾功能衰竭。环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星血尿发生较多，60岁、脱水及同时使用其他肾毒性药物是促发氟喹诺酮类药物急性间质性肾炎的危险因素。患者在服药期间应多饮水，稀释尿液，每日进水量应在1200ml以上，避免与有尿碱化作用的药物（如碳酸氢钠、碳酸钙、制酸药、枸橼酸盐）同时使用。肝毒性可诱发轻度可逆性转氨酶升高常不需停药。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,四环素类抗生素：四环素、金霉素、土霉素、多四环素（强力霉素）、米诺环素、多西环素等。抗菌谱：大多数G+、G-菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、阿米巴原虫。临床应用：斑疹伤寒、恙虫病、鹦鹉热，衣原体肺炎，沙眼衣原体引起的非淋菌性尿道炎、宫颈炎、性病淋巴肉芽肿、沙眼、支原体肺炎、回归热、布病、霍乱、百日咳等。不良反应：胃肠道反应、二重感染、对骨、牙生长的影响、肝、肾毒性、过敏反应、维生素缺乏，妊娠月以上的妇女，8岁以内的儿童禁用。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,硝基咪唑类药物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等，对拟杆菌、所杆菌、普雷沃菌属、梭菌属等厌氧菌具有高度抗菌活性，对滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫等原虫具有良好的活性。用于各种厌氧菌的感染，包括腹腔、盆腔感染及肺脓肿、脑脓肿等，治疗混合感染时与抗需氧菌药物联合使用。妊娠早期（12周）患者避免使用，哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。本药可引起粒细胞减少及周围神经炎，患有神经系统基础疾病及血液病患者慎用。用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。肝病患者因药物代谢减慢导致药物蓄积，应减量使用。,常用抗菌药物的适应证和注意事项,抗结核类药物：一线抗结核药：异烟肼，链霉素，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等。特点：疗效好，毒性小二线抗结核药：对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卡那霉素、乙硫异烟胺、卷曲霉素、利福喷丁、斯帕沙星等。特点：疗效不及第一线抗结核药，毒性大。作为对第一线药物产生耐药性或患者不能够忍受第一线药物时的备选药物。固定剂量复合片：异烟肼-利福平-吡嗪酰胺-乙胺丁醇异烟肼-利福平异烟肼-利福平-乙胺丁醇初治病人HRZE强化2个月后HR维持4月（涂阴涂阳一样）复治病人HRZE强化3个月HRE维持6个月抗结核药物使用的原则：早期、联合、足量、规律、全程,常用抗菌药物的适应证和注意事项,抗结核药常见不良反应：异烟肼：肝功能异常、精神病患者和癫痫患者禁用，可引起周围神经病变。利福平：肝病患者、黄疸史和酒精中毒者慎用。服药期间不宜饮酒。乙胺丁醇：球后视神经炎、痛风患者慎用。吡嗪酰胺：服用期间应避免日光暴晒，可引起光敏性反应或日光性皮炎，糖尿病患者服用本药后血糖较难控制，应注意监测血糖，及时调整降糖药用量。对氨基水杨酸：严重肾病或正在咯血的患者禁用，消化性溃疡、肝肾功能不全者慎用，大剂量使用(12g)静脉滴注2-4小时可能引发血栓性静脉炎，还可抑制肝脏凝血酶原的生成，维生素K预防出血，使用时应碱化尿液减少对肾脏的刺激和毒性反应。,抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物联合用药：目的：发挥药物的协同抗菌作用，提高疗效。对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。降低药物的毒副反应。延缓或减少细菌耐药性的发生。,适应症：单一药物不能控制的混合感染，病因未明的严重感染。单药的抗菌谱不能覆盖多种致病菌和多重耐药菌感染。特殊感染：如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎需长期用药，但细菌易产生耐药性的感染。可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用。,抗菌药物临床应用的管理,常用联合方案：繁殖期杀菌剂+静止期杀菌剂繁殖期杀菌剂+快效抑菌剂静止期杀菌剂+快效抑菌剂快效抑菌剂+慢效抑菌剂,指导原则：在临床上多数感染用一种抗生素药物即可控制，即无联合用药的必要。如果两种药物联用即可达到疗效，就应避免盲目使用三种或四种药物联用。同类抗生素尽量避免合用，特别是应避免联用毒性相同的药物。,抗菌药物临床应用的管理,经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。1、品种选择根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物,2、给药途径轻症感染po重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法)避免局部应用抗菌药物易引起过敏反应或导致耐药菌产生。,抗菌药物临床应用的管理,3、给药次数根据药代动力学和药效学相结合的原则给药：-内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇）等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)4、给药剂量（1）治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限)，如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS）（2）治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限)（3）多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,抗菌药物临床应用的管理,5、用药疗程一般用至体温正常、症状消退后7296小时；严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇哺乳妇女特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷,抗菌药物临床应用的管理,老年人抗菌治疗宜用毒性低、副作用少的杀菌剂，避免肾毒性药物,经肾排泄的药物，按轻度肾功减退给予，常规治疗量的2/31/2,白蛋白减少，游离药物多,易发生细菌感染或耐药菌感染，常见感染菌有G杆菌、金葡、肺链、肠球、真菌,自身免疫差感染控制相对困难，易发生肺部感染、慢支、尿感、胆道感染、败血症,抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物临床应用的管理,妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。FDA将妊娠期用药分为A、B、C、D、X五类,抗菌药物临床应用的管理,哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1，少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲恶唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,抗菌药物临床应用的管理,肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,严重肝病时减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、克林霉素、甲硝唑、氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑,肝病时减量慎用林可霉素类培氟沙星异烟肼,肝病时避免应用红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平两性霉素B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺药,按原治疗量应用的抗菌药物：青霉素、头孢唑啉、头孢他啶；庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类；万古霉素、去甲万