高血压、糖尿病患者健康管理

基本公共卫生服务项目,1,国家基本公共卫生服务规范（2009年版）慢性病患者健康管理,行唐县疾控中心慢病科盖信忠,基本公共卫生服务项目,2,主要内容,一、高血压患者健康管理服务规范二、2型糖尿病患者健康管理服务规范三、报表填报说明,基本公共卫生服务项目,3,一、高血压患者健康管理服务规范,（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。,基本公共卫生服务项目,4,一、高血压患者健康管理服务规范,（二）服务内容高血压筛查建档随访体检,基本公共卫生服务项目,5,高血压筛查,1.建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登记本”和居民健康档案中。,基本公共卫生服务项目,6,高血压筛查,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,基本公共卫生服务项目,7,高血压筛查,2.通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民每年测量一次血压，并将血压值记录到居民健康档案中。3.通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压患者。4.通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。,基本公共卫生服务项目,8,高血压筛查,5.高血压高危人群每半年至少测量1次血压，将血压值记录到居民健康档案中,并进行健康指导。,高血压高危人群定义：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI24kg/或腰围男85厘米，女80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上；长期膳食高盐。,基本公共卫生服务项目,10,建档,对发现的高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）的要求，建立高血压病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表等）。,基本公共卫生服务项目,11,随访,对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。,基本公共卫生服务项目,12,随访内容,1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,基本公共卫生服务项目,13,随访内容,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。,基本公共卫生服务项目,14,随访内容,6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,基本公共卫生服务项目,15,随访内容,7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。所有随访结果记录到“高血压患者随访服务记录表”中。,基本公共卫生服务项目,16,体检,高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,基本公共卫生服务项目,17,（三）服务流程,高血压筛查流程图,基本公共卫生服务项目,18,（三）服务流程,高血压患者随访流程图,基本公共卫生服务项目,19,（四）服务要求,1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,基本公共卫生服务项目,20,（四）服务要求,3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于高危人群，每半年测量1次血压，并进行健康指导。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,基本公共卫生服务项目,21,（四）服务要求,4.积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,基本公共卫生服务项目,22,二、2型糖尿病患者健康管理服务规范,（一）服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。,基本公共卫生服务项目,23,一、2型糖尿病患者健康管理服务规范,（二）服务内容糖尿病筛查建档随访体检,基本公共卫生服务项目,24,型糖尿病筛查,1、对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，为其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并将血糖值登记到“高危人群血糖监测登记本”和居民健康档案中，并对高危人群进行生活方式指导。,基本公共卫生服务项目,25,2型糖尿病筛查,2.通过居民健康体检、转诊等方式及早发现糖尿病患者。3.通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识主动开展健康检查。,基本公共卫生服务项目,26,2型糖尿病筛查,在筛查过程中发现血糖异常的居民或高危人群，将其转至乡卫生院或上级医院确证后为其建档，将检查结果贴至其健康档案中。,糖尿病高危人群定义：具备以下条件之一者，曾有轻度血糖升高（IFG和IGT）者；有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)；肥胖和超重者（BMI24Kg/m2)；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(体重4Kg)的妇女；有高血压(血压140/90mmHg)和(或)心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低(35mg/dl,即0.91mmol/L)和(或)高甘油三酯血症(250mg/dl,即2.75mmol/L)者；年龄45岁以上且常年不参加体力活动者。,基本公共卫生服务项目,28,建档,发现的确诊2型糖尿病患者，按照国家基本公共卫生服务规范（2009年版）的要求，建立糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、糖尿病患者随访服务记录表等）。,基本公共卫生服务项目,29,随访,对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。,基本公共卫生服务项目,30,随访内容,1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,基本公共卫生服务项目,31,随访内容,2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。,基本公共卫生服务项目,32,随访内容,6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。,基本公共卫生服务项目,33,随访内容,（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,基本公共卫生服务项目,34,随访内容,7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。所有随访结果记录到“糖尿病患者随访服务记录表”中。,基本公共卫生服务项目,35,体检,2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查。有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。,基本公共卫生服务项目,36,（三）服务流程,糖尿病患者随访流程图,基本公共卫生服务项目,37,（四）服务要求,1.2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。,基本公共卫生服务项目,38,（四）服务要求,2.随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。4.积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,基本公共卫生服务项目,39,（四）服务要求,5.加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6.每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,基本公共卫生服务项目,40,三、报表填报说明,报表逐级上报：村诊室乡镇卫生院区县CDC市级CDC要求：报表及时，数据真实、准确，没有逻辑错误。1.县（市）区年月慢性病病人管理绩效考核汇总表2.县（市）区年月慢性病管理绩效考核量化数据报表,基本公共卫生服务项目,41,县（市）区年月慢性病病人管理绩效考核汇总表,填表说明：1.高血压患者总数=辖区常住人口总数12.2%；糖尿病患者总数=辖区常住人口总数4.62%；2.建档人数：指已建立慢性病档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表）的高血压或糖尿病患者总数；3.管理人数=接受至少1次随访的高血压或糖尿病患者数；4.管理率（%）=管理人数/患者总数100%；5.规范管理人数=每季度至少接受1次随访的高血压或糖尿病患者数；6.规范管理率（%）=规范管理人数/管理人数100%,基本公共卫生服务项目,42,县（市）区年月慢性病管理绩效考核量化数据报表,填表说明：1.基层卫生服务机构：是辖区内承担高血压、糖尿病管理工作的城市街道医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及村卫生所（室）；2.综合防治：指开展慢性病筛查与管理；3.机构综合防治覆盖率=开展综合防治基层卫生服务机构数/辖区基层卫生服务机构总数100%；4.慢性病建档人数：指已建立慢性病档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表）的高血压、糖尿病患者总数；5.制定干预计划人数=计划管理的高血压、糖尿病患者数。6.实行干预人数=实际管理的高血压、糖尿病患者数；7.干预项目数：开展慢性病管理的病种数；8.规范管理人数：按要求每季度至少随访1次的高血压、糖尿病患者总数；9.慢性病人规范管理率=规范管理人数/实行干预人数100%；10.档案包含参数个数=实行干预人数随访表填写项目数随访次数；11.档案资料质量：考核者依据资料的完整性、准确性和规范性给予好、较好、中、较差、差评价。,基本公共卫生服务项目,43,四、小结,高血压患者健康管理1.高血压筛查：35岁以上居民测血压、居民健康体检、高危人群血压监测等。2.高血压建档和随访：对确诊的原发性高血压患者，建立病例档案，开展病人管理。根据患者心血管病危险程度不同决定对患者采取不同级别的管理及随访频次，每季度至少随访患者1次。随访内容包括测血压、了解患者的症状体征变化、疗效及药物副作用、评估患者有无危急情况、生活方式指导、是否需要调整治疗方案或向上级医院转诊等。3.全面体检：1次/年。每年测量一次空腹血糖,基本公共卫生服务项目,44,四、小结,糖尿病患者健康管理1.糖尿病筛查：居民健康体检、高危人群血糖监测。2.糖尿病建档与随访：对确诊的2型糖尿病患者，建立病例档案，开展病人管理。根据患者血糖、血压控制情况决定患者随访时间或随访频次，每季度至少随访患者1次。随访内容包括监测血糖、血压、了解患者的