高通量透析的新认识ppt课件

高通量透析的新认识,-如何认识高通透析,陈健,高通量透析的新认识,高通透析（HFHD）好？,高通透析vs低通透析（HFHDvsLFHD）,高通量透析的新认识,大型前瞻性随机对照研究1846例维持性血透患者观察时间：1995-2001年,高通量透析和低通量透析死亡率相似,HEMOstudy,NewEngJMed2002:2010-2019,高通量透析的新认识,TheMPOStudy的结果,MPO研究:HFHDvsLFHD,JASN,2009.,欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006),高通量透析和低通量透析死亡率相似,高通量透析的新认识,HEMO研究,各个次要终点的相对危险度,高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的风险均小于低通量透析患者,NewEngJMed2002:2010-2019,高通量透析可以降低心血管死亡风险,高通量透析的新认识,HEMO研究,JAmSocNephrol2003,高通量透析组，患者透析时间超过3.7年的预后得到改善,高通量透析的新认识,TheMPOStudy的结果,血清白蛋白4g/dL患者的亚组分析,MPO研究,37,JASN,2009.,高通量透析显著提高血清白蛋白4g/dL透析患者存活率,欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006),高通量透析的新认识,AJKD2007.49:267-275,多中心前瞻性随机对照研究648例糖尿病患者随访时间：4年,高通量合成膜降低糖尿病患者死亡风险,德国4D研究,高通量透析vs低通量透析,高通量透析的新认识,高通透析优势小结,高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高白蛋白低于40g/L的患者生存率高通透析可以提高透析龄超过3.7年患者生存率,高通量透析的新认识,ERA-EDTA欧洲最佳实践指南,Guideline2.1为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜。,NDT2007,高通量透析的新认识,全球透析膜应用趋势,来源：2012年费森尤斯内部市场调查,销售的透析器(百万),*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,纤维素膜低通量,纤维素膜高通量,合成膜低通量,合成膜高通量,全球高通量透析器份额68%,从低通量到高通量,高通量透析的新认识,MPO研究结果的意义,56%-86%的HD患者的白蛋白水平低于4.0g/dL!,DOPPSStudyData:,高通量透析的新认识,MPO研究结果的意义,60%的中国大陆HD患者的白蛋白水平低于4.0g/dL!,尽管研究结果仅限于特定人群(低白蛋白/糖尿病),MPO提示大多数HD患者可获益于高通量HD.,*数据来源：2011，2012年中国血液透析登记报告,高通量透析的新认识,*数据来源：2011年中国血液透析登记报告,中国透析膜应用趋势,从低通量到高通量,高通量透析的新认识,为什么高通量透析能够显著改善病人预后？,高通量透析的新认识,AJKD200240:582,治疗后毒素降低百分比,高通量透析vs低通量透析,高通量透析能有效清除中分子毒素,西班牙研究,高通量透析的新认识,透析膜的结构,0439,HEMOPHAN/SMC无多孔性,合成膜泡沫状,合成膜大空隙结构（如PA：聚酰胺）,DIAPES聚醚砜膜3layerandfoam-like,8m,高通量透析的新认识,34m支撑层,0.5m=500nm分隔层,Helixone膜结构,非对称膜,高通量透析的新认识,对称膜,对称膜膜壁薄,为了减少膜的阻力这个会导致膜形状变成非圆型,高通量透析的新认识,非对称膜,高通量透析的新认识,为什么非对称膜是理想的?,溶质通过半透膜需要克服膜自身的阻力.膜越厚,阻力越大.对称膜有着均一的膜孔大小.因此降低阻力的唯一办法就是使得膜壁变薄或者增加膜孔的数量.非对称膜的主要阻力只有最内层膜的壁厚.其余的膜只是起支撑的作用.因此,当膜的形状接近标准的圆型,膜本身的阻力就会非常小.,高通量透析的新认识,高通vs低通/膜的通透性-超滤系数KUf,60,WaterflowpermmHgTMPperhour(per1m2),low,middle,high,super,超滤系数（Kuf）：反映透析膜对水的通透性,低通(low-flux),高通(high-flux),高通量透析的新认识,低通vs高通透析器/膜的筛系数,高通量透析的新认识,HFHD为什么可以显著增加中大分子毒素的清除？,反超(Backfiltration)和内滤过(internalfiltration)！,高通量透析的新认识,反向转运（back-transport),反向超滤(back-filtration）溶质顺压力梯度以对流方式由透析液侧进入血液侧，主要是中、大分子溶质，是高通透析器的特性,高通量透析的新认识,透析膜两侧压力,BloodIN,DialysateOUT,BloodOUT,DialysateIN,PBin,PDin,PDout,PBout,Bin,Bout,在TMP“0”P透析液出（40）P血液出（40）胶体渗透压出胶体渗透压进,TMP(PBin+PBout)/2-(PDout+PDin)/2-(Bout+Bin)/2,高通量透析的新认识,内滤过（InternalFiltration),反向滤过Backfiltration,正向滤过Filtration,透析液出,透析液入,血液进,正向过滤,反向过滤,血液出,高通量透析的新认识,HFHDvsonlineHDF,EurJMedRes,2007,12(1):26-33,比较HFHDandoLHDF前瞻性、随机对照、交叉设计76名之前进行低通透析治疗的患者被随机分配至HFHD或oLHDF治疗组，随访2年，然后再交叉至对方组，再随访2年两组生存率比较:无显著性差异！,高通量透析的新认识,高通透析高通透析器,严格的水质保证细菌含量0.1CFU/mL内毒素含量0.03EU/mL选择正确的高通透析器透析器的超滤系数(Kuf)透析器膜的筛系数(SC)透析器中空纤维的孔径透析器膜的内毒素截留/吸附,高通量透析的新认识,强烈建议对于传统透析和高通量透析使用超纯透析液,EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisNDT,17(2002),Suppl7,强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液,Kawanishietal,TherApherDial,2009,JSDT,(JSDT：Japanesesocietyfordialysistherapy日本透析治疗协会),指南推荐应用超纯透析用水和透析液,高通量透析的新认识,如何保证透析用水和透析液的质量,高质量的反渗水高质量的浓缩液（B粉为佳）细菌内毒素过滤器！（最后一关）,高通量透析的新认识,细菌内毒素过滤装置-超纯透析液的保证,在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置，保证产生超纯透析液。使用DIASAFEplus滤器,高通量透析的新认识,内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧,透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小,10,5,1,0.5,0.1,0.05,0.01,0.005,0.001,0.0005,0.0001,100000,10000,1000,100,10,1,o,A,o,A,o,A,o,A,o,A,o,A,透析膜最大孔径,酵母菌,细菌,内毒素,肽聚糖,胞壁酰肽,高通量透析的新认识,Helixone有內毒素截留能力內毒素碎片由细菌所释放他们可以保留在Helixone透析膜避免释放细胞因子到血液中预防炎症,透析膜的内毒素截留能力至关重要！,高通量透析的新认识,虽然a-聚砜和Helixone是同一种聚合物制成的,但是内毒素的吸附能力不同.,WeberetAl.,NephrologyDialysisandTransplantation18,Suppl.4,T451,2003,透析膜的内毒素截留,高通量透析的新认识,Beta-微球蛋白清除vs白蛋白的丢失,高通量透析的新认识,小结,高通透析可以提高HD患者生存率，尤其对于糖尿病患者、白蛋白低于40g/L、透析龄超过3.7年者高通透析主要通过内滤过（正向超滤-反向超滤）、以对流的方式清除中大分子毒素，也是高通透