子宫内膜癌的放疗ppt课件

。子宫内膜癌及其他妇科恶性肿瘤的放射治疗，张付全，北京协和医院放射治疗科，子宫内膜癌和子宫内膜癌是指女性四大恶性肿瘤的发病机制，即乳腺癌、肺癌、肠癌、子宫内膜、子宫内膜癌，占女性恶性肿瘤发病率的20-30%。以下因素增加了发病率、年龄、肥胖、不受控制的雌激素替代疗法、不孕症家族史、暴露于三苯氧胺辐射，子宫内膜癌的发病机制、三苯氧胺在诱导子宫内膜癌中的作用、与雌激素受体的结合、抗雌激素对阴道和子宫内膜的雌激素效应。1995年，据报道，用三苯氧胺诱发子宫内膜癌的风险是第一例的7.5倍。目前，估计每年有2-3人/1000名妇女，子宫内膜癌的病理学，病理亚型子宫内膜样癌：子宫内膜样75%-80%分泌性腺癌乳头状腺癌或腺棘皮瘤腺鳞癌，由绒毛腺鳞癌分化而来，子宫内膜癌的病理学，病理亚型子宫内膜腺癌：10%粘蛋白瘤：1%透明细胞癌：4%鳞状细胞癌：1%混合型：10%未分化癌：子宫内膜癌的传播方式是直接扩张：病变侵入内膜肌层到达浆膜，侵入邻近结构如子宫颈、阴道、附件、膀胱和直肠。腹膜播散和植入：淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，子宫下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过圆韧带转移至腹股沟淋巴结进行血液转移：大部分转移至肺、肝和骨。子宫内膜癌的淋巴结转移取决于肿瘤的位置。淋巴结转移取决于肿瘤在子宫下部和中部的位置：靠近子宫，靠近子宫颈，靠近子宫的上部和中部：髂总动脉，靠近腹主动脉，沿圆韧带至腹股沟淋巴结。对淋巴结转移相关因素的分析表明，肌层浸润和分化不良，淋巴管间隙浸润和分期较晚，子宫内膜癌淋巴结转移。有危险因素的患者人数为59956人(9%)、90人(5%)、其他222人(9%)、4人(18%)、G级1805人(3%)、3人(2%)、G级28825人(9%)、14人(5%)、G级15328人(18%)、17人(11%)为盆腔腹主动脉组织学型腺癌、子宫内膜癌淋巴结转移，危险因素包括盆腔主动脉旁肌层浸润子宫内膜871人(1%)、1人(1%)、浅表肌层277人危险因素包括盆腔腹主动脉旁肿瘤部位、眼底52442 (8%)、峡部20 (4%)、9716 (16%)、14 (14%)、子宫内膜癌淋巴结转移，危险因素患者人数为9321人(27%)、15人(19%)、阴性52837人(7%)、19人(9%)、阴性5866人(7%)、26人(4%)、阳性3518人(51%)、8人(23%)的盆腔腹主动脉旁淋巴管侵犯、子宫内膜癌分期、 临床分期：0期原位癌期限于子宫腔小于8cmIb、子宫腔大于8cmG1、高分化G2、低分化G3期侵及子宫体的Ia期，但不局限于侵及膀胱、直肠或盆腔的IV期、子宫内膜癌期、手术期：Ia病变限于子宫内膜Ib病变侵及少于1/2肌层、ic病变侵及多于1/2肌层。子宫内膜癌阶段，手术阶段：IIa病变累及宫颈腺体IIb病变累及宫颈间质，子宫内膜癌期、手术期IIIa病变侵犯子宫浆膜或附件或阳性腹膜细胞学IIIb阴道转移IIIc盆腔或腹主动脉淋巴结转移。子宫内膜癌的分期，手术期IVa膀胱或直肠侵犯IVb的远处转移，包括腹腔和腹股沟、子宫内膜癌的分期可分为：G1高分化G2中分化G3低分化、子宫内膜癌的分期和生存率。5562名患者的五年生存率：一期、二期、三期IA91 % IIA 77% IIA 60% IB88 % IIB 67% IIIB 41% IC81 % IIIC 32%。的预后由于卵巢是一个常见的隐匿性转移部位，手术切除对于宫颈病变的侵犯是必要的：需要改良根治性子宫切除术，需要检查腹腔灌洗液，子宫内膜癌的治疗和有争议的问题：淋巴结切除术？对分期和预后的影响，子宫内膜癌的治疗，临床1期患者术后病理分期常发生改变，患者人数由作者升级%埃汉15222.4%沃尔森12112.4%克雷斯曼62122.0%。子宫内膜癌的治疗，GOG33研究结果临床/期淋巴结转移率 2/3G 13% 0% G25 % 9% G39 % 44%克雷斯曼，1987，GOG33研究结果：895例手术/期患者中有18例：895例患者中有48例有孤立的盆腔淋巴结(仅占2-3%)；腹主动脉淋巴结47/48例(5.4%)；47/48例有肉眼可见的阳性淋巴结、副转移或深肌层浸润，Morrow，1991，淋巴结清扫的确定缺乏标准外科手术并发症的发生率其他替代治疗的变化影响最近的美国研究：70%的患者不进行淋巴结病理学评估，子宫内膜癌治疗、并发症输血、长期住院、淋巴水肿、胃肠损伤加莱报告17%并发症莫罗报告19%并发症辅助放疗增加并发症发生率，子宫内膜癌治疗，淋巴结阴性的患者是否与淋巴结未知的患者不同？淋巴结阳性的患者能比淋巴结未知的患者得到更有效的治疗吗？结果Kilgore等回顾性研究212例患者在多个部位有淋巴结标本，208例患者无淋巴结标本比无淋巴结标本有更好的生存率。没有影响预后的多因素分析。子宫内膜癌的激素治疗主要是孕激素治疗机制，即(1)抑制垂体促卵泡激素和黄体生成素的分泌。(2)抑制肿瘤细胞中脱氧核糖核酸和核糖核酸的合成(3)促进肿瘤细胞的正常转化。(4)改善患者的总体状态。它通常用于治疗晚期或复发性肿瘤。它可以口服或静脉注射。常用药物包括甲羟孕酮、甲羟孕酮、十氯酮和己酸孕酮。此外，还可以使用抗雌激素药物，如他莫昔芬。子宫内膜癌的化疗治疗，化疗主要用于晚期和复发性疾病患者作为综合治疗的一部分。RTOG是高危患者术后放疗加化疗的二期临床研究：放疗第1天和第28天给予50mg/m2顺铂，放疗结束后4周给予顺铂或紫杉醇化疗，患者能顺利完成，毒性反应可接受。子宫内膜癌的化疗，远处转移的发生率，作者的危险因素，远处转移率，AildersC，G318 % GrevenB，C，G2，312% konskiCG 325% lanciano27a为22% Greven20%，子宫内膜癌的化疗，顺铂，阿霉素，卡铂的有效率：30-35%紫杉醇：36%，子宫内膜癌的放射治疗。放疗是子宫内膜癌的辅助疗法。分为术前放疗和术后放疗。对于不能手术的患者，术前放疗是主要的根治方法。术前放疗可以减少术后阴道穹窿的复发，减小肿瘤大小，创造手术切除条件，并减少术中播散。缺点是影响术后分期的子宫内膜癌主要有术后放疗、子宫内膜癌放疗、高危患者的明确年龄 60岁组织学分级晚期子宫肌层浸润淋巴管浸润期淋巴结转移、子宫内膜癌放疗、疾病复发方式50%、盆腔远处复发50%、子宫内膜癌放疗、放疗和非放疗的复发率作者无放疗手术加放疗埃利奥特，1994年15% 2.6%、1995年15% 4.0%卡达尔，1996年10月子宫内膜癌放射治疗的高危因素和危险因素由GOG99确定：G2，3 LVI 1/3肌层年龄高危因素： 70岁有一个以上的危险因素 50岁有两个以上的危险因素。任何年龄都有三个危险因素，对于子宫内膜癌的放射治疗，PORTEC研究了复发性患者32例阴道衰竭14例盆腔衰竭12例diCreutzberg等人，GynOnc89 89，199，2003，子宫内膜癌的放射治疗，放射治疗和非放射治疗的复发率作者没有放射治疗手术加放射治疗Elliot，199415% 2.6ey，199515% 4.0%卡达尔，1992703.0%莫罗，199130%，子宫内膜癌的放射治疗，回顾性分析数据显示，例患者接受了盆腔放射治疗。作者的危险因素是盆腔复发Konski，1996年 1/2，g30ey，1995年 1/2，g3，24%Mayr，1995年 1/3，G2/3。22%Piver，1990年 1/2，G32%Rush，1996年 1/3，G30%Torissi，1989年 1/3，G2/36%Greven，1997年 1/3，G2/3；25%，子宫内膜癌的放射治疗，淋巴结清扫阴性的高危患者是否单独接受阴道内照射。子宫内膜癌的放射治疗，HDR患者单次阴道内照射后的淋巴结清扫安德森HDR 41 G3，病理复发率 1/33/41 chadhahdr 38g 3/1c 0/38 orrldr 66 G3/1c 0/66，子宫内膜癌的放射治疗，淋巴结清扫后的个体化阴道内照射作者HDR患者数量病理复发率范宁HDR 81G3/1C 3/81霍洛维茨HDR 81G3/1C 3/81 NG HDR 77G3/1C8/77摘要38114/381，4%，子宫内膜癌的放射治疗，手术期患者能否省略放射治疗为220例手术1C患者(平均24个淋巴结)的30% G1；50% G2；20%G3，121例随访37个月，平均无放疗：局部复发7%，无瘤生存率75%，存活9099例放疗(33例盆腔/56例单纯内照射):局部复发1%，无瘤生存率93%，存活92%妇科89，295.2003，如Straughn等。子宫内膜癌的放射治疗，Ia期患者：G1(高分化)和G2(中等分化)，5年生存率不超过90%，Ia期复发风险低：Ia期G3患者中不建议术后放射治疗的比例相对较小，研究数据也相对较小。GOG研究了8名患者，3名患者接受了放射治疗，无一例失败，5名患者未接受放射治疗，1名患者复发。Ia期G3患者仅建议术后阴道内放疗。子宫内膜癌放射治疗在Ia期G3患者中不常见，研究数据也较少。GOG研究了8名患者，3名患者接受了放射治疗，未出现任何失败，5名患者未接受放射治疗，1名患者复发。Ia期G3患者仅建议术后阴道内放疗，子宫内膜癌放疗，G1、坦尼希尔、皮维和库切拉及Ib期G2患者等仅建议术后阴道内放疗。关于对1b期G1和G2患者进行术后阴道内放疗的报告，以及Elliot和Carey等无复发研究表明，术后辅助放疗不可用，复发率分别为4.9%和3%。因此，建议对1b期G1和G2患者进行术后阴道内放疗。对于子宫内膜癌的放射治疗，IbG3患者和所有Ic患者阴道复发的几率较高。淋巴结转移率为2%-18%。对于手术后是否需要阴道内照射有不同的看法。主要考虑的是外部照射的并发症。对于子宫内膜癌的放射治疗，单纯内照射的并发症为4%，外照射的并发症为38%。一些作者试图用内照射代替外照射。Chadha研究仅在手术后使用内部照射。5年的实际存活率和无病存活率分别为93%和87%，但研究样本较少。对于IbG3和所有仅接受子宫切除术的Ic患者，仍建议进行外照射加阴道内照射。对于淋巴结清扫和病理阴性患者，不建议进行外部照射。对于淋巴结阳性患者，建议采用外照射加内照射。子宫内膜癌二期放射治疗：回顾性研究显示，对于二期病变，术前和术后放射治疗有相似的结果，但目前大多数医院不接受术前放射治疗。二期患者术后需要外照射和阴道内照射。子宫内膜癌放射治疗。三期和四期患者属于晚期病变。放射治疗方案应根据患者的情况进行个体化。最佳放射治疗方案尚未确定。在IIIa期患者中，外部照射和阴道内照射仅用于伴发转移的患者。五年生存率为80-85%。IIIb期患者很少见，应在术前接受放射治疗。单独操作很困难。子宫内膜癌的放射治疗。外照射和阴道内照射也可仅用于第三期和第四期盆腔淋巴结转移且无主动脉旁淋巴结转移的患者。对于主动脉旁淋巴结转移的患者，扩大野放疗后的5年生存率为37%-53%。对晚期病变进行全腹部照射的报道很少。对于子宫内膜癌的放射治疗，外照射法使用10Mev以上的高能射线，当用四场等中心照射技术定位时，优选使用小肠造影剂和阴道及直肠标记物。对于子宫内膜癌的放射治疗，照射野的上限一般在L5-S1水平，有时在L4-L5水平，照射野的下限一般在闭孔的下边缘。为了至少包括位于真实骨盆外2厘米处的前阴道区和后阴道区的侧边界的上半部或2/3，侧域的上边界和下边界与前阴道区和后阴道区相同，侧域的前边界在耻骨联合处，后边界在S2和S3之间，子宫内膜癌的放射治疗，外照射剂量一般为45Gy，无内照射时剂量应为50Gy。照射腹主动脉旁淋巴结时，根据CT设计扩大的照射野，用MLC或不规则铅块保护肾脏。辐射场的上限在T12-L1水平，下限与上述相同，对于子宫内膜癌的放射治疗，内照射方法：由于大多数子宫内膜癌在简单手术后失败的部分是阴道残端，因此腔内照射的范围应该是上阴道的1/3或1/2，并且应该避免由全部阴道照射引起的并发症(IIIb患者除外)。子宫内膜癌的放射治疗，根据患者的阴道状况，选择合适的阴道柱状涂药器，并尽量使用较大直径的涂药器，因为较小直径的涂药器会增加阴道粘膜的表面剂量。研究表明，与3厘米施药器相比，2厘米施药器使用相同的参考剂量点，阴道侧剂量将增加25%。应用高剂量率照射时，建议多次使用低剂量，每周1-2次，每次4-6Gy。参考点是1厘米。子宫内膜癌的放射治疗、不能手术的子宫内膜癌的单纯根治性放射治疗或联合激素治疗、晚期化疗，可根据子宫大小、肿瘤病理和病灶扩大情况，通过腔内放射治疗或联合外照射磁共振和超声，更好地评价子宫肌层的侵犯程度。子宫内膜癌的放射治疗可以更好地评估子宫肌层对老年和早期病变以及所有G1和G2浅表子宫肌层侵犯病变的侵犯程度。建议对子宫肌层浸润深、低分化(G3)、结节状子宫病变和疑似子宫外浸润的患者进行外照射。外部照射类似于术后放疗。宫颈癌和子宫内膜癌的内照射不同于术后放疗。对于子宫内膜癌的放射治疗，内照射的目的是：以在整个子宫内获得均匀的高剂量