血气分析的快速解读

1,血气分析的快速解读,四川省人民医院,2,大纲内容,酸碱的来源及调节血气分析常用参数的解读酸碱平衡的判断方法血气分析的临床运用水电解质酸碱失衡的处理,3,体液的酸碱来源,来源：三大类营养物质的代谢产物（主要来源）摄取的食物、药物（少量）；酸产量远超过碱两种酸挥发酸：CO2+H2OH2CO3H+HCO3最多，通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节固定酸：不能变成气体由肺呼出，仅通过肾脏，称酸碱的肾性调节。如：硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）三羧酸（糖氧化）-羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）,4,酸碱平衡的调节,缓冲系统肺调节肾调节离子交换,5,血液缓冲系统,反应迅速，作用不持久血桨中：NaHCO3/H2CO3（20：1）HPO4/H2PO4.HPr/Pr红细胞中：Hb/HHb.HbO2/HHbO2,6,肺的调节,效能最大，数分钟开始作用，30分即达最高峰。通过改变肺泡通气控制CO2的排出量来维持,7,肾脏的调节,作用最慢，12小时后才发挥作用，35天达高峰。Na+H+交换，泌酸，泌氨HCO3-再吸收,8,离子交换,作用较强，24小时起效，有限。H+K+HCO3CL-3Na+H+2K+,9,血气分析常用参数的解读,10,酸碱度PH和H+,PH=-lgH+参考值：PH7.357.45生理极限：PH6.87.8意义：1、PH7.45，碱血症PH45mmHg，呼酸或代偿后代碱。SB正常，代偿后代碱或呼酸AB代偿变化推论：原发失衡的变化决定PH偏向例1：血气PH7.35，PaCO230mmHg，HCO3-15mmol/l。判断原发失衡因素。例2：血气PH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mmol/l。判断原发失衡因素。,24,酸碱失衡的判断方法（规律3）,根据病史：呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为原发；有呕吐、腹泻、休克、肾衰多为代谢性原发。病史不清，以HCO3-和PaCO2变化率定原发，变化大的是原发。二者比例正常为0.6：1,25,酸碱失衡的判断方法（规律4）,常用离子规律1）低钾低氯性代碱2）高钾高氯性代酸3）代酸时，游离钙离子增加，抽搐减少4）碱中毒时，氯离曲线左移，氯释放障碍。,26,代偿公式,代谢HCO3-改变为原发时代酸时：代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82代碱时：代偿后的PaCO2升高水平（PaCO2）=0.9HCO3-5,27,代偿公式,呼吸PaCO2改变为原发时，所继发HCO3-变化分急性和慢性（3-5天）其代偿程度不同。急性呼吸PaCO2继发时，所继发HCO3-变化为3-4mmol/l慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平。HCO3-=0.35PaCO25.58慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平HCO3-=0.49PaCO21.72,28,校正HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。校正HCO3-=实测HCO3-+AG,29,酸碱失衡的判断方法（规律5）,预计代偿值规律急性呼酸：PaCO21mmHgHCO3-0.1mmol/l慢性呼酸：PaCO21mmHgHCO3-0.5mmol/l急性呼碱：PaCO21mmHgHCO3-0.25mmol/l慢性呼碱：PaCO21mmHgHCO3-0.5mmol/l代酸：HCO3-1mmol/lPaCO21.25mmHg代碱：HCO3-1mmol/lPaCO20.5mmHg,30,酸碱失衡的诊断,诊断三要素：PH、PaCO2、BE,31,应用分析1,PH=7.31PaCO2=70mmHgBE=+8mmol/l分析：PH酸血症PH倾向呼吸性BE和PaCO2的变化单纯？复合？结果：单纯：呼吸性酸中毒复合：呼酸失代偿伴代偿性代碱,32,应用分析2,PH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/l分析：PH酸血症PH倾向代谢性BE和PaCO2的变化单纯？复合？结果：单纯：代谢性酸中毒复合：代酸失代偿伴代偿性呼碱,33,应用分析3,PH=7.40PaCO2=51mmHgBE=+6.2mmol/l分析：PHPH倾向BE和PaCO2的变化复合？结果：复合型酸碱平衡代偿,34,应用分析4,PH=7.22PaCO2=54mmHgBE=-5mmol/l分析：PH酸血症PH倾向？BE和PaCO2的变化复合结果：代酸合并呼酸,35,应用分析5,PH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/l分析：PH碱血症PH倾向代谢性BE和PaCO2的变化单纯？复合？结果：代碱失代偿合并呼酸,36,应用分析6,PH=7.34PaCO2=90mmHgBE=+20.1mmol/l分析：PH酸血症PH倾向呼吸性BE和PaCO2的变化复合结果：呼酸合并代碱失代偿,37,酸碱平衡判断的四步骤,据PH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡的，同时测定电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断三重失衡。,38,举例1,例：PH=7.33，PaCO2=70mmHg，HCO3-=36mmol/l，Na140mmol/l,Cl-80mmol/l1)判断原发因素：PaCO240mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；HCO3-24mmol/l（36mmol/l）提示可能为代碱；据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定PH倾向，PH7.4（7.33偏酸）。故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。2）选用相关公式：呼酸时代偿后的HCO3-变化水平。HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35（70-40）5.58=4.9216.08HCO3-=24+HCO3-=28.9240.083）结合电解质水平计算AG和校正HCO3-AG=Na+-（HCO3-+CL-）816mmol/l=140-116=24校正HCO3-=实测HCO3-+AG=36+8=44mmol/l,39,血气分析的临床应用举例,患者，女，42岁，慢性肾盂肾炎并肾功能衰竭PH=7.31，PaCO2=27mmHg，HCO3-=13mmol/l，K5.2mmol/l，Cl106mmol/l，Bun11.2mmol/l，Cr202umol/l,代酸,40,血气分析的临床应用举例,患者，男，21岁，食不洁食物后剧烈呕吐。PH=7.5，PaCO2=50mmHg，HCO3-=38mmol/l，K2.9mmol/l，Cl90mmol/l。,代碱,41,血气分析的临床应用举例,患者，男，65岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，五天前受凉，咳嗽，咳痰，闷气加重入院。PH=7.28，PaCO2=80mmHg，HCO3-=37mmol/l。K4.3mmol/l，Cl90mmol/l。,呼酸,42,血气分析的临床应用举例,患者，男，30岁，因雨后受凉出现高热，头痛，咳嗽七天入院，诊断为肺炎球菌肺炎。PH=7.44，PaCO2=32mmHg，HCO3-21mmol/l，K3.5mmol/l，Cl110mmol/l,呼碱,l,43,血气分析的临床应用举例,患者，男，69岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，2型呼衰，六天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加重，双下肢水肿，厌食，曾用地塞米松及速尿。PH=7.38，PaCO2=65mmHg，HCO3-=48mmol/l，PaO2=56mmHg（HCO3-=0.35PaCO25.8）,呼酸加代碱,44,血气分析的临床应用举例,患者，女，72岁，慢支，阻塞性肺气肿，慢性肺心病，10天前受凉后咳嗽，咳痰，闷气加剧，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量300毫升PH=7.25，PaCO2=75mmHg，HCO3-=18mmol/l，K5.5mmol/l，Bun10.8mmol/l。,呼酸合并代酸,45,血气分析的临床应用举例,患者：男，62岁，劳累后心慌，闷气七年，再发五年，ECG示广泛前壁心肌缺血，诊断为冠心病，因TCO218mmol/l而用碳酸氢钠250毫升静注。PH=7.52，PaCO2=26mmHg，HCO3-=29mmol/l，K2.9mmol/l,呼碱合并代碱,46,血气分析的临床应用举例,患者，女，16岁，10天前因车祸骨盆粉碎性骨折，尿道损伤，尿量250毫升/日，平卧位，高度呼吸困难，呼吸42次/分，诊断为ARDS。PH=7.35，PaCO2=24mmHg，HCO3-=15mmol/l，K4.7mmol/l，Bun13mmol/l，PaO2=36mmHg（PaCO2=1.5HCO3-+82）,呼碱加代酸,47,酸碱失衡的处理,呼酸:调节呼吸机参数-延长吸呼比,增加潮气量.无机械通气的病人应用肺脑合剂