第二十五章脊柱,四肢手术的麻醉.ppt

第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉,钟海燕,第一节麻醉特点,可见于任何年龄失血量大，常需自体血回输有时需监测脊髓功能注意手术体位应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘合剂反应,麻醉前评估与麻醉选择,了解手术方式、体位、及其他特殊要求患者全身状况评估：年龄、体重、脏器功能、实验室检查、既往麻醉史、药物过敏史类风湿关节炎病人:颈椎与颞颌关节病变者,可导致头颈活动受限,影响气道控制和管理,该类病人术前长期应用皮质类固醇,围手术期需给予皮质激素替代治疗.创伤病人需紧急处理.由于疼痛和应用镇痛药,可导致胃排空延迟.麻醉处理视为饱胃病人.,麻醉方法的选择,局部麻醉神经阻滞椎管内麻醉全麻,第三节四肢手术的麻醉,1、上肢手术多数能在臂丛神经阻滞下完成，肘部以下手术选用腋路法，上臂或肩部手术选用肌沟。个别在神经阻滞下完成如尺神经、桡神经、正中神经等。对于手术时间长.双上肢同时手术或双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻滞。操作要稳，用药浓度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸或循环的抑制。,2、下肢及腰椎手术腰麻：具有起效快、镇痛完善、肌松良好的优点。但麻醉维持时间短。连硬外，具有镇痛完善，减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不能解决止血带引起的缺血不适感.,3、对于手术时间长，手术复杂及创伤大或破坏性手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应选用全麻.气管插管困难者，可采用清醒插管法或借助纤维支气管镜引导插管。,麻醉管理,除一般管理原则外，应特别注意严重并发症发生：1、脂肪栓塞2、肺栓塞3、骨粘合剂的反应4、控制出血,脂肪栓塞,发生率：长管状骨和严重创伤为1%5%骨盆粉碎性骨折为5%10%发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤）治疗：防治低氧血症、保持循环功能稳定,肺栓塞,发生率：主要在全关节置换术后3.5%发生时间：多于术后，偶有麻醉期间来源：下肢深静脉临床表现：症状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降，心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。血气：低氧、低CO2血症心电图：右心扩大、房颤心律治疗：气管内插管、氧疗，维持循环,骨粘合剂的反应,病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接心肌抑制作用，引起血压降低。假体置入时，可因压力使气体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。过敏致低血压甚至心跳骤停预防与治疗：置入骨水泥前要补足血容量、填入骨水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物，,控制出血,骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量可达50006000ml采取的措施：至少开放两条静脉，监测BP、CVP和尿量以指导输血输液四肢手术：用止血带并发症:神经循环脊柱手术：控制性降压、自体血回输,第四节常见手术的麻醉处理一、四肢及关节手术的麻醉,全髋关节置换术：1、特点1手术创伤大、失血量多。2多为老年人。3长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺皮质功能低下或其他药物相互作用。4合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺或插管的困难。5术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。,2、注意事项1多主张椎管内麻醉.2对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压,应注意补充血容量.3对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用全麻.必要时术后ICU机械通气.4加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动脉血气。,股骨颈骨折：1、特点1多发生与老年人,60岁以上者占约80%.2因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因。3对创伤的应激反应可引起血液流变学的改变，血液多呈高凝状态。,2、注意事项1多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少.并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术后发生低氧血症及肺部并发症者较多.2术前体液不足，麻醉期间易发生低血压，应及时补充血容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。3术前血液呈高凝状态，是引起血栓形成及肺栓塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。,行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬膜外禁忌时可选择神经阻滞。两个神经丛支配下肢：腰丛腰丛主要支配下肢的腹侧。骶丛骶丛主要支配下肢的背侧。,腰丛阻滞,以第4腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点,患者屈膝侧卧位，患侧在上,适应症：,下肢手术麻醉。腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治疗和术后镇痛。,坐骨神经阻滞,垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩,适应症：,用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经支配区域）手术。,神经刺激器定位,超声定位腰丛神经,二、四肢显微外科手术的麻醉,1、特点1手术时间长,操作精细,要求麻醉平稳,镇痛完善.2断指、肢再植者多为创伤病人,常合并多处伤,因而应注意对全身的检查和处理.3术中常用抗凝药4由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管痉挛,2、注意事项1大多数可在阻滞麻醉下手术,连续臂丛或连硬外,术后既可镇痛,又可防止吻合血管痉挛.对于手术范围广,复合伤及不能配合者全麻.2避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度,有利修复组织的血运.3为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药和防止发生低温.注意创伤病人的监测和处理.5抗感染和抗凝是术后处理的重要环节,三、脊柱手术的麻醉,一、脊髓外伤病人的麻醉1，特点1约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤类型及程度，尽快确诊。2多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少，随时发生呼吸衰竭及死亡。3早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。4常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。5通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。高钾血症出现在损伤72小时后。,2，注意事项1术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评估。2麻醉方法首选全麻，麻醉诱导选保留自主呼吸或快诱导。麻醉药选短效的为主以防止对呼吸功能干扰。慎用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药。3麻醉操作及搬动病人时，避免脊髓再损伤。4维持稳定的循环功能，为保证脊髓的灌注，舒张压不应低于70mmHg。避免过度通气致paco2严重降低而减少脊髓血流。5控制体温注意保暖。,二、脊柱侧凸,脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉,特点：1可发生于任何年龄，小儿多见。2引起胸廓变形，可损害心肺功能。3可能合并其它先天性疾患。4术中要求监测脊髓功能。5俯卧位6创伤大，出血多,脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉危险因素,一、肺功能改变：1、肺功能早期以限制性通气障碍为主2、年龄增长，代偿低氧机制减弱，出现高碳酸血症3、最终发生肺动脉高压,二、心功能改变：常伴右心室肥大：继发于肺功能改变，需慎重补液，防止右心衰先心病：二尖瓣脱垂，主动脉缩窄等三、其它系统性疾病肌营养不良：肌无力，影响呼吸Mafan综合征：瓣膜病变，主动脉瘤等恶性高热,术前访视：,一般情况：了解侧弯的严重程度，手术涉及的节段范围，估计术中的失血量。了解颈椎活动度和上气道的解剖结构，评估插管难易。国外推荐的脊柱侧弯病人术前必须的检查是：肺功能（VC，FEV1，FEV1/VC）；动脉血气；胸部平片；心电图；心脏超声（在证实存在肺动脉高压和心肺疾患后才做）,麻醉方法,目前常用的麻醉方法是气管插管全身麻醉。也有不少医院采用浅全麻结合持续硬膜外阻滞。,全麻维持,同一般的手术麻醉类似，但要控制好用量，以便在需要唤醒时能适时满意地唤醒。有关哪种方法、何种药物更适用于脊柱侧弯手术的麻醉，还存在着许多争论。,（1）吸入麻醉：吸入安氟醚、异氟醚、地氟醚或七氟醚，N2O和O2，间断静注芬太尼12g/kg和肌松药。唤醒前1h停用中时效肌松药（如维库溴铵、阿曲库胺），30min内停用芬太尼，并尽量使唤醒前的芬太尼总量不超过5g/kg。30min前停止吸入安氟醚或异氟醚（地氟醚或七氟醚可以停的晚一些），N2O吸至唤醒前5min。唤醒试验后，再继续用药。,（2）静脉麻醉：靶控输注技术（TCI）应用异丙酚，间断静注芬太尼和肌松药。复合吸入N2O和O2。唤醒前2min停止输入异丙酚，其他同前述。同脑电双频谱指数（BIS）的监护相结合，实行异丙酚的反馈靶控输入，可更好地控制麻醉深度，较准确地完成唤醒试验。,（3）浅全麻结合硬膜外阻滞麻醉：该方法国内应用的较国外多，硬膜外用的局麻药需控制好浓度，在阻滞感觉的同时保留运动功能，以便在唤醒试验时病人可以按照要求活动下肢。,术中管理：,一、气道管理：侧弯手术时，病人为俯卧位，需注意防止术中导管脱落和受压。推荐使用加强钢丝气管导管。唤醒时注意保护气道。,二、术中监测：ECG、SpO2、ABP、CVP、体温、脊髓功能监测目前最常使用的监测脊髓功能，防止脊髓缺血损伤的方法是“唤醒试验”和神经电生理监测，后者主要是躯体感觉诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）,唤醒试验,在术中唤醒病人，令其活动手和双脚，如果手可以动，但下肢没有明显的活动，则需将棒的撑开器放松一个螺距，再令其做刚才的动作，然后重新操作，反复试探。达到满意的程度后，立即加深麻醉。唤醒试验很少出现假阴性，神经功能正常的病人在术后也没有因为术中的唤醒而发生神经功能的障碍。,唤醒试验的问题。首先要求病人能够合作，但对小儿以及有智力缺陷的病人，就无法令其配合。其次，术中唤醒时容易发生意外，包括可能在清醒挣扎中意外脱管或松动置入的器械，突然而剧烈的深呼吸导致气栓，术后对唤醒时疼痛产生不良回忆等。第三，唤醒试验仅反映了脊髓前角的运动功能，对于后角的感觉功能却无法监测，故也不能全面监护脊髓功能。,SEP是通过刺激周围混合神经，在手术区上方和下方记录反应，术中重复记录数据，将其波幅和潜伏期与基线值比较。通过这些特征的变化判断感觉通道的功能状况。术中监测时若发现SEP的波幅和潜伏期急剧改变，可能提示脊髓直接受压、缺血、创伤等。SEP受到多种因素的影响。所有的吸入麻醉药都剂量依赖性地降低SEP的波幅，增加潜伏期。静脉麻醉药一般对SEP影响较小。镇痛药可剂量相关地降低SEP的波幅，延长其潜伏期，但影响不是很大。肌松药对SEP没有减损作用。血压、体温等都可影响SEP,其他注意事项：,控制性降压可能造成脊髓缺血。造成脊髓损伤的术前危险因素有高血压、低碳酸血症；术中危险因素是降压过快、平均动脉压低于60mmHg、贫血等。在实施控制性降压时，必须严密监测血压、血气、尿量，时刻关注手术失血量，最好有SEP监测脊髓功能。注意体温保护易并发静脉气栓,三、退行性脊柱疾患术的麻醉,1、特点手术常取俯卧位.手术部位高于其它部位.因而对呼吸和循环影响较大,宜发生空气栓塞.颈椎病变使头部活动受限,气管插管较困难,腰椎病变使椎管穿刺困难.手术创伤大,失血较多.合并截瘫