硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛.ppt

,硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛,今日主题,硬膜外复合全麻的临床应用硬膜外复合全麻是理想的麻醉方法硬膜外镇痛与静脉镇痛比较硬膜外镇痛为术后镇痛更理想的方法硬膜外镇痛的药物选择硬膜外镇痛中选择罗哌卡因更合适,Benefits,furtherBenefits,Limitation,mechanism,阻滞区域感觉运动神经镇痛肌松阻滞交感神经通路抑制应激,产生有效的镇痛和肌松作用抑制手术引起的应激反应,镇静镇痛不全、迷走反射亢进或明显牵拉反应,间接镇静效应，减少镇静药的用量降低吸入麻醉药的MAC,硬膜外麻醉,硬膜外复合全麻好,Benefits,Limitation,mechanism,吸入或静脉麻醉药镇静镇痛药镇痛肌松药肌松,满意的镇静镇痛和肌松作用,不能有效控制应激反应药物复合造成意想不到的副作用,全身麻醉,硬膜外复合全麻好,单纯全麻,硬膜外阻滞,全麻复合硬膜外,只能抑制大脑皮层或下丘脑对大脑皮层的投射系统,只能阻断手术区域伤害性刺激的传入,外周与中枢双重阻滞,不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,但患者仍存在心理应激和迷走神经反射,能够有效减低手术应激反应,手术应激的抑制,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻的理论基础,1.意识清醒术中知晓2.呼吸道管理的困难3.牵拉反应引起不适4.平面过高呼吸抑制5.肌松作用难于满意6.,全麻弥补硬膜外麻醉之不足,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻的理论基础,硬膜外麻醉弥补全麻之不足,1.需要大量的镇痛药造成苏醒延迟2.需要大量的肌松药造成延迟性呼吸抑制3.清醒时常有恶心呕吐及烦躁4.术后只能选择静脉镇痛5.拔管时常需拮抗6.,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻,取长补短相得益彰应用灵活得心应手,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻的实施,硬膜外为主型足量高浓度局麻药以维持良好的镇痛与肌松0.5-0.8MAC吸入麻醉或低浓度异丙酚维持无意识全麻为主型1.2-1.5MAC吸入麻醉或高浓度异丙酚辅以肌松药低浓度局麻药以达到镇痛与控制应激的作用,硬膜外复合全麻好,141项随机临床试验,n=9559,时间到1996年总死亡率减少1/3(103/4871vs144/4688)深静脉血栓减少44%,肺栓塞减少50%,肺炎减少39%,呼吸抑制59%,输血量减少50%减少心梗和肾衰死亡率不受以下因素影响:手术过程阻滞种类(硬膜外，腰麻)阻滞vs全麻阻滞,椎管内阻滞减少死亡率和发病率,益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用,30天内的随机死亡,RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12,CHLu,etal,ActaAnaesthesiolScand2005;49:1063-1067,结论:在听觉诱发电位监测下,硬膜外复合全麻时用明显低于常规浓度的吸入麻醉药即可维持理想的麻醉状态,LuisCasati,etal,AnesthAnalg2002;94:1331-1337,结论:两浓度水平布比卡因均能减少异氟烷的用量,LuisCasati,etal,AnesthAnalg2002;94:1331-1337,结论:0.125%罗哌卡因组明显降低MAP,MichaelGRockemann,etal,AnesthAnalg1997;84:600-605,组切皮前65min开始用0.25%布比卡因加舒芬太尼,术后在复苏室才用,MichaelGRockemann,etal,AnesthAnalg1997;84:600-605,结论:组与组比无论在安静或咳嗽时VAS均低,TanjaATreschan,etal,AnesthAnalg2003;96:1553-1557,结论:硬膜外麻醉能明显提高结缔组织的氧的张力，增强组织抗感染能力,TanjaATreschan,etal,AnesthAnalg2oo3;96:1553-1557,结论:复合麻醉比单纯全麻更能明显提高结缔组织的氧张力机制:全麻血管扩张增加组织血流,还可抑制体温调节性血管收缩,而硬膜外又能阻滞交感神经使被阻滞区域血流增加,AnesthAnalg2001;92:848-854,VeraVonDossow,etal,结果:1.双肺改单肺通气时TIVA组CO升高而TEA组不高2.单肺通气时两组肺内分流均增加PaO2下降,但TEA组很快回升(P0.05)结论:两组均不影响动脉氧合,TIVA组靠CO升高代偿,TEA靠减少分流实现,故后者更适合胸科麻醉,TadahikoIshiyama,etal,AnesthAnalg2005;100:728-732,结论:硬膜外注入罗哌卡因在清醒相即可降低BIS值,TadahikoIshiyama,etal,AnesthAnalg2005;100:728-732,硬膜外注入罗哌卡因在七氟烷麻醉时更能降低BIS值,结论:,EmineOzyuvaci,etal,UrolInt2005;74:62-67,结论:CEGA与GA组比术中失血与输血均少,PCA需求更少但VAS评分更低,硬膜外复合全麻优势与特点,40篇有关硬膜外复合全麻的论文荟萃分析(国内)普外、胸外、高龄和小儿外科手术减少麻醉药的量抑制应激血流动力学波动提高清醒质量改善术后镇痛减少术后恶心呕吐,硬膜外复合全麻好,1.减少麻醉药用量,硬膜外复合全麻,3,4,6,8,9,15,19,20,22,23,24,27,28,29,31,32,33,34,39(19),2.抑制应激,1,2,5,7,10,12,16,17,23,25,30,35,36,37,40(15),3.血流动力学波动,2,3,6,8,9,11,13,14,18,19,20,21,23,27,31,32,37,39(18),4.提高清醒质量,3,6,8,9,11,19,20,23,24,27,29,32,39(13),5.改善术后镇痛,3,4,8,11,19,20,24,31,34,39(10),6.减少术后恶心呕吐,6,9,15,23,27,29,32,17(8),硬膜外复合全麻之优点：,1.减少麻醉药用量2.有效抑制应激3.提高清醒质量4.改善术后镇痛5.减少术后恶心呕吐,硬膜外复合全麻之缺点：,血流动力学波动为高容性血液稀释创造了条件,结论,硬膜外复合全麻好,硬膜外镇痛更好,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后临床转归,硬膜外镇痛更好,疼痛管理中药物选择,nists,PCA用于术后镇痛系统综述,不良反应I.v.PCA对照组呼吸迟缓(RR50%乳腺手术*乳腺切除后疼痛(PMPS)瘢痕11-57%幻痛13-24%臂,肩12-51%胆囊手术胆囊切除后疼痛(PCS)3-56%腹股沟疝*腹股沟痛11.5%(0-37%),*50例的研究被剔除*重度术后疼痛是重要的预警因素,PerkinFMandKehletHAnesthesiology2004;1123-1133,开胸术后长期疼痛综合征的发生率=50-75%随机，前瞻性,n=69,非盲性术前-TEA组术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA术后-TEA组仅采用同上的术后镇痛方案i.v.-PCA组仅采用静脉PCA(2mg吗啡注射,锁定时间15min)随访6个月*:静脉PCA组的疼痛发生率（及强度）最高(78%)vs术前-TEA(45%).术后-TEA=63%,疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力,AnesthAnalg2002;94:11-5,?,硬膜外镇痛,利出色的镇痛效果早期活动降低并发症缩短住院时间？,弊创伤性技术不良反应监测费用神经学并发症,结论,在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面硬膜外优于IVPCA，硬膜外在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势在术后N24:311,23RCTs,n=1043(罗哌卡因),n=1031(布比卡因)阴道分娩或其他任何预后的发生率无差异”我们的结论是两种药物对于任何产科或新生儿的预后均无显著统计学差异”,1.Equalconcentrationofl.a.in19/23studies2.InstudiesusingPCEAnodifferenceinvolumesused3.Nodifferencesinincidenceofambulation(manyconfounders),罗哌卡因更合适,41例大肠手术病人,Rop芬太尼PCEA与吗啡IVPCA,RB,Steinberg,etal.J.Clin.Anesth2002;14:572,Rop芬太尼PCEA与吗啡IVPCA,RB,Steinberg,etal.J.Clin.Anesth2002;14:572,罗哌卡因更合适,41例大肠手术病人,40例3岁以下上腹部手术,罗哌卡因更合适,Rop可乐定PCEA与可乐定PCEA,JG,Klamt,etal.J.Clin.Anesth2003;15:510,RopPCEA与Rop舒芬太尼PCEA,罗哌卡因更合适,62例胸科手术病人,RopPCEA与Rop舒芬太尼PCEA,罗哌卡因更合适,62例胸科手术病人,0.125左旋布比、布比和0.2%罗哌PCEA,ACasati,etal.J.Clin.Anesth2003;15:126,45例全髋置换病人,罗哌卡因更合适,0.1和0.2%罗哌卡因切口PCA,EZohar,etal.J.Clin.Anesth2004;16:399,40例全子宫加双附件切除病人,罗哌卡因更合适,0.1和0.2%罗哌卡因切口PCA,EZohar,etal.J.Clin.Anesth2004;16:399,40例全子宫加双附件切除病人,罗哌卡因更合适,足部大手术,n=52(n=321-6yr,n=207-12yr)持续性腘神经阻滞(CPNB)罗哌卡因0.2%,0.1mL/kg/h硬膜外镇痛(EDA)0.2%,0.2mL/kg/h(48h)术后镇痛和运动阻滞相似(出色),硬膜外镇痛的不良反应更多(尿潴留33%vs.4%,PONV41%vs.12%,技术问题22%vs.8%)患者满意度：EDA86%,CPNB100%”我们建议CPNB作为1-12岁儿童足部大手术后的理想镇痛方案”,AnesthAnalg2006;102:744-9,RCT,n=40,腰麻下手术,双盲硬膜外:L1-2,0.125%左旋布比卡因10mL按需注射切口:筋膜下导管(多孔),弹性泵.0.25%左旋布比卡因10mL按需注射术后最初4小时硬膜外镇痛组的疼痛评分较低(1.8vs.3.0)，局麻药使用较少(29mLvs.38mL)。4小时后所有患者的疼痛评分均3经筋膜下导管的切口处局麻药镇痛提供了满意的镇痛效果可用于替代创伤性更大的硬膜外技术,Combinedgeneralandcontinuousregionalanaesthesiaforextensiveshoulderorhumerus/elbowsurgeryisfrequentlyusedinEurope,Perineural/IncisionalCatheterandDisposableElastomericPump,CombinedGeneralandRegionalAnaesthesiaforElderlyPatients,Perioperativepainmanagementfortibiaplateaufracturewithcontinuouslateralpoplitealblockinan82yearsoldlady,19RCTsCPNB与静脉吗啡比24,48和72h持续周围神经阻滞镇痛效果优于静脉阿片镇痛阿片用量明显减少CPNB与静脉吗啡比PONV(21%vs.49%),镇静(27%vs.52%),搔痒(10vs.27%)CPNB病人满意度更高(4RCTsonly)”CPNB只要导管位置适当，可有更好的镇痛效果更少的与吗啡相关的副作用,AnesthAnalg2006;102:248-57,Benefit-RiskAssessmentofRopivacaineintheMenag-mentofPostoperativePain,WolfgangZinkandBerh