病 毒 性 肝 炎.ppt

病毒性肝炎,主要内容,概述各型病毒性肝炎病原学及病理特点流行病学临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防,概述,由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组传染病。,包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。,概述,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近30万人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,概述,各型病毒性肝炎病原学及病理,（一）甲型病毒性肝炎,为20面对称体电镜下可见实心和空心两种颗粒单股正链RNA病毒可分为7个基因型,1.形态结构,各型病毒性肝炎病原学及病理,耐酸、耐碱、耐乙醚。对热和紫外线敏感。,2.抵抗力,3.病毒分型和抗原抗体系统,仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体,各型病毒性肝炎病原学及病理,4.动物模型和体外培养,黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。,各型病毒性肝炎病原学及病理,1.HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,（二）乙型病毒性肝炎,各型病毒性肝炎病原学及病理,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBVDNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,2.HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBVDNA3.2kb,pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg,编码,3.HBV血清标志物及其临床意义,表面抗原抗体系统(HBsAg和抗-HBs)HBsAg阳性-HBV感染的一个指标，抗HBs阳性-感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生。-考核乙肝疫苗免疫效果的指标。,各型病毒性肝炎病原学及病理,核心抗原抗体系统（HBcAg和抗-HBc）,HBcAg阳性-存在病毒颗粒，具有传染性。抗-HBc持续阳性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性。,各型病毒性肝炎病原学及病理,e抗原抗体系统（HBeAg和抗-HBe）,HBeAg阳性-感染早期，HBV在体内复制，传染性大。HBeAg持续阳性-疾病预后不良，易发展成慢性。抗-HBe阳性-HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。,各型病毒性肝炎病原学及病理,HBVDNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一。,HBxAg：也可作为病毒复制的标志。,各型病毒性肝炎病原学及病理,常见概念,“两对半”，“大三阳”，“小三阳”,血清转换：HBeAg抗-HBe,“转阴”,常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换HBVDNA阴转,各型病毒性肝炎病原学及病理,急性乙型肝炎病程中各种血清学标志动态变化,各型病毒性肝炎病原学及病理,4.抵抗力,HBV对外界环境抵抗力较强5.动物模型和组织培养动物模型-黑猩猩和长臂猿等,各型病毒性肝炎病原学及病理,（三）丙型病毒性肝炎,HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属,含三个编码区,C区,M区,E区,（易变）,基因型：10个，我国主要为1b型,1.形态结构,各型病毒性肝炎病原学及病理,2.抗原抗体系统,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据。3.抵抗力抵抗力较强，耐热，对氯仿敏感。,各型病毒性肝炎病原学及病理,（四）丁型病毒性肝炎,1.形态结构HDV是单股负链RNA缺陷病毒，其自身不能复制。,各型病毒性肝炎病原学及病理,HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接标志。,2.HDAg和抗-HDV,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志。,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志。,各型病毒性肝炎病原学及病理,（五）戊型病毒性肝炎,1.形态结构为无包膜球形颗粒HEV为单股正链RNA病毒,图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列,各型病毒性肝炎病原学及病理,2.抗原抗体系统,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值。抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查。,各型病毒性肝炎病原学及病理,3.抵抗力,HEV碱性情况下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。,各型病毒性肝炎病原学及病理,流行病学,（一）甲型病毒性肝炎,1.传染源：主要为急性患者和隐性感染者。,粪便排毒期始于发病前2周，至ALT高峰后一周，当血清抗HAV出现时基本停止。,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强。,流行病学,2.传播途径：粪口传播,散发流行：以日常生活接触为主或偶经输血与注射感染。,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起。,流行病学,3.易感人群,抗HAV阴性者。,六个月以下的婴儿不易感。,我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性。,流行病学,（二）乙型病毒性肝炎,1.传染源主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者。2.传播途径母婴传播血液体液传播其他,流行病学,3.人群易感性,人对HBV普遍易感。人感染HBV后可获得持续性免疫力，其标志是血清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗-HBs滴度成正比。,流行病学,4.流行病学特征,地区差异性别差异无明显的季节性以散发为主有家庭聚集现象婴幼儿感染多见,流行病学,(三)丙型病毒性肝炎,1.传染源主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者。,2.传播途径,血液、体液传播,性传播垂直传播,3.易感人群,普遍易感。,流行病学,（四）丁型病毒性肝炎,1.传染源急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。,2.传播途径同HBV,3.易感人群,co-infction未受HBV感染的人群,super-infection已受HBV感染的人群,流行病学,（五）戊型病毒性肝炎,1.传染源主要为潜伏期未和急性期病人。2.传播途径主要经粪一口途径传播。3.人群易感性普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，12年内不易再感,流行病学,发病机制及病理改变,（一）发病机制,1.甲型肝炎HAV对肝细胞的直接作用和免疫反应在致肝损害中起重要作用。,发病机制及病理改变,2.乙型肝炎,（1）HBV进入肝细胞的过程,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,PHSA,发病机制及病理改变,（2）HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程,HBVDNA,cccDNA,前基因组RNA,（3）HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主。,发病机制及病理改变,3.丙型肝炎与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。,发病机制及病理改变,（二）病理解剖,1.基本病变各型病毒性肝炎病理改变以弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生为基本特征。,发病机制及病理改变,2.各类病毒性肝炎的特点,A急性肝炎,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,发病机制及病理改变,慢性肝炎(轻度),A：门管区B：肝小叶,B慢性肝炎,a)轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生b)中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成,发病机制及病理改变,C重型肝炎:以大块状或亚大块状肝坏死为特征。a)急性重肝：主要为大块状肝坏死。b)亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝细胞再生，假小叶形成。,亚急性肝坏死,发病机制及病理改变,临床表现,病毒性肝炎的临床类型,急性肝炎,急性无黄疸型急性黄疸型,慢性肝炎,轻度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,临床表现,潜伏期HA4W（26W）HB3M（16M）HC40天（2W6M）HD420WHE6W（29W）,临床表现,1.急性黄疸型肝炎特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常。,（一）急性肝炎,三期,黄疸前期,黄疸期,恢复期,临床表现,各期主要表现,(1)黄疸前期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,57d,急黄肝,(2)黄疸期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,肝炎后高胆红素血症,(26W),(12M),临床表现,2.急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝。,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型。临床症状、体征及肝功能损害程度较轻。,临床表现,病程6月或发病日期不明而临床有慢肝表现者轻度轻度症状和体征轻度肝功异常中度介于轻度和重度之间重度症状严重肝脾肿大肝掌蜘蛛痣、肝病面容,（二）慢性肝炎,临床表现,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、可有肝脾肿大少数有肝外表现化验：ALT、AST异常，白蛋白降低等,活动期临床表现：,临床表现,图肝掌与正常手掌对照图,诱因过劳营养不良过度饮酒应用损肝药物妊娠感染,（三）重型肝炎,临床表现,1.急性重型肝炎急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,实验室检查,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,（3）-GT和ALP(AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,实验室检查,2.血清胆红素测定,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。,实验室检查,3.血清蛋白检测,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助慢性肝炎、肝硬化和亚急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。,实验室检查,4.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反映肝脏损害的严重程度PTA40%时提示肝损伤严重，是判断重型肝炎的重要依据，也是判断其预后最敏感的指标。PTA500ng/ml，4周以上200500ng/ml，8周以上,实验室检查,1.甲型肝炎,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查。,（五）肝炎病毒标志物检测,实验室检查,2.乙型肝炎,（1）HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。（2）抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。（3）HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。,实验室检查,（4）抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。（5）抗HBc-IgM：阳性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。（6）抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,实验室检查,HBVDNA,（）提示病毒复制水平低或已清除,（）是病毒感染的直接证据,实验室检查,HBV血清标志物的临床意义,3.丙型肝炎,抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据,实验室检查,4.丁型肝炎,HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，是诊断急性HDV感染的敏感指标。抗HDV-IgG：慢性HDV感染时可持续增高。,实验室检查,5.戊型肝炎,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。,实验室检查,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中检测出病毒，判断病毒的复制状态。,（六）病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术普通HE染色、免疫组化染色,实验室检查,（七）其他检查,B超、CT、MRI等,实验室检查,八诊断与鉴别诊断,（一）诊断,流行病学资料临床表现实验室检查,八诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断,其他原因引起的黄疸溶血性黄疸梗阻性黄疸,八诊断与鉴别诊断,其他原因引起的肝炎其他病毒所致的肝炎感染中毒性肝炎药物性肝损害酒精性肝病自身免疫性肝炎脂肪肝和妊娠急性脂肪肝肝豆状核变性,八诊断与鉴别诊断,预后,急性肝炎多数三个月内恢复。乙型、丙型、丁型可慢性化。少部分患者死亡。,预后,慢性肝炎轻度慢性肝炎一般预后较好。重度预后较差，80%5年内发展为肝硬化，少数发展为HCC。慢性丙型肝炎预后较乙型好。,预后,重型肝炎急性重型肝炎存活者，远期预后好亚急性重型肝炎者，易发展为肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反复。,预后,淤胆型肝炎急性者预后较好慢性者易发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化静止性肝硬化预后较好活动性肝硬化预后不良,预后,病毒性肝炎的治疗,（一）急性肝炎,治疗原则：隔离休息、清淡饮食、保肝治疗、避免滥用药物。急性丙型肝炎抗病毒治疗,病毒性肝炎的治疗,（二）慢性病毒性肝炎的治疗,治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。,病毒性肝炎的治疗,一般治疗药物治疗保肝治疗抗病毒治疗免疫调节抗纤维化治疗,病毒性肝炎的治疗,慢性乙肝的抗病毒治疗,常用药物,-干扰素（INF-）拉米夫定（贺普丁）核苷类似物阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定,病毒性肝炎的治疗,抗病毒治疗的一般适应证：,(1)HBVDNA105copies/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；(2)ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3)如ALT2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI4，或G2炎症坏死。,病毒性肝炎的治疗,1.INF-,病例选择：,感染时间较短；有肝炎活动（ALT升高）史；病毒滴度较低；HBV无前C区突变；非垂直传播者。,病毒性肝炎的治疗,干扰素的禁忌证,肝脏储备功能差：有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；严重的心律失常；WBC、PLT明显降低；对本药过敏或用药后黄疸加深者。,病毒性肝炎的治疗,用法及疗效,普通IFN：35MU/次，推荐5MU，皮下或肌内注射，一周三次，疗程半年，根据病程可延长至一年。PegIFNa：每周1次，皮下注射，疗程1年，剂量应根据患者耐受性等因素决定。效果优于普通干扰素。,病毒性肝炎的治疗,干扰素的不良反应,（1）流感样综合征（2）一过性骨髓抑制（3）精神异常（4）诱导自身免疫性病,病毒性肝炎的治疗,干扰素治疗的检测和随访,治疗前应检查：(1)生化学指标(2)血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；(