第三章 支气管哮喘.ppt

支气管哮喘,P28,支气管哮喘一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差异大：新西兰:11%欧洲:13.5%太平洋岛屿：65%中国:1%3%*,普遍规律：城市高于农村*儿童多于成人*中国估计有哮喘患者2,000万全球保守估计至少有哮喘患者1亿以上,贝多芬1770-1827,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,歌后邓丽君,42岁时哮喘发作死亡,1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理及预防的全球策略，全球哮喘防治创议GINA,一、定义,支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,病因和发病机理一、病因遗传哮喘患者双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者其他亲属的患病率也高于群体患病率。环境因素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑，二氧化硫等；感染如病毒、细菌、寄生虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。,发病机制,IgE的合成变态反应的作用神经机制,免疫学机制,血管通透性,平滑肌收缩,粘液分泌,炎C浸润,哮喘的本质-气道炎症+平滑肌痉挛,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,平滑肌痉挛,病理,支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。,临床表现,典型哮喘症状反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。体征望诊：胸廓饱满成过度充气状叩诊：过清音听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长心率加快,特殊类型的哮喘：,咳嗽变异型哮喘病人以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上，常于夜间和凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素治疗有效。运动性哮喘指达到一定运动量后引起支气管痉挛导致的哮喘。特点为：1、均在运动后发作；2、有明显自限性；3、特异性过敏原皮试阴性；4、血清IgE一般不高。,药物性哮喘因使用某种药物而诱发的哮喘。职业性哮喘仅由职业性致哮喘物引起的哮喘。,特殊类型的哮喘：,辅助检查,血液检查：一般正常发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高痰液检查嗜酸性粒细胞夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体）Creola小体（脱落气道上皮细胞形成）,辅助检查,胸部X线检查两肺透光度增加、呈过度充气状态缓解期无异常血气分析PaO2、PaCO2正常、pH正常PaO2、PaCO2、pH、呼酸呼衰,辅助检查,肺功能通气功能监测：FEV1.0%，PEF支气管激发试验：用某种刺激，使支气管平滑肌收缩，再用肺功能做指标，判定支气管狭窄的程度，从而用于测定气道高反应性。过敏原皮肤试验用于指导避免变应原接触和脱敏治疗,诊断,（一）诊断标准2008版支气管哮喘防治指南(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加12%以上,且FEV1增加绝对值200ml;最大呼气流量(PEF)日内变异率20%。符合l4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,（二）哮喘分期,根据临床表现哮喘可分为急性发作期慢性持续期慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);临床缓解期缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。(修改了旧指南临床缓解期在4周以上的期限),（三）分级1、病情严重度分级（治疗前）,间歇症状2次/月，但20%,中度持续（第3级）每日均有症状，影响活动和睡眠、夜间哮喘1次/周，FEV16079%pred，PEF6079%个人最佳值变异率30%重度发作（第4级）每日均有症状，症状频繁出现经常出现夜间哮喘体力活动受限FEV130%,间歇状态（第1级）,2.控制水平的分级,哮喘急性发作时病情程度的分级:,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗P31表2-3-3,鉴别诊断,（一）心源性哮喘有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。可吸入2受体激动剂，禁用吗啡和肾上腺素。,（二）喘息型慢性支气管炎多见于中老年人。有多年吸烟史或接触有害气体史。咳、痰、喘常年存在。有肺气肿体征。,鉴别诊断,（三）支气管肺癌：呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。有肺癌的其他症状，如咯血等。X线有相应改变。胸部X线、CT、MRI检查或纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。,鉴别诊断,并发症,发作期可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺心病,治疗治疗目标,最少的哮喘症状，包括夜间症状最少的哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率1000g）同时吸入LABA根据病情需要，可加用以下药物：缓释或控释茶碱、白三烯调节剂、口服LABA、口服激素,如何选择初始治疗级别,对于大多数未经治疗的持续性哮喘患者，初始治疗应从第2级治疗方案开始，即若患者就诊时哮喘症状严重，评估结果显示“哮喘未控制”，则初始治疗应从第3级治疗方案开始，即,低剂量ICS+按需使用SABA,低剂量ICS/LABA按需使用SABA,对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中缓解药物都应按需使用，以迅速缓解哮喘症状。如果使用的该治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级治疗直至达到哮喘控制为止。,哮喘控制并维持至少3个月后可考虑降级。减量方案有1.单独吸入中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50；2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；3.吸入激素和长效2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。,当达到低剂量联合治疗时，可选择每日1次联合用药；或停用长效2受体激动剂，单用吸入激素治疗。使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,三、哮喘急性发作的处理：要点：首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价给予相应的程序化、规范化治疗急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案反复吸入2激动剂作为第一线基础治疗，