室性心律失常的药物治疗幻灯片.ppt

室性心律失常的现代治疗策略，1、心律失常的处理原则，应考虑的问题： 是哪一种心律失常？ 伴有心脏病吗？有心肌缺血或心功能衰竭吗？有诱发因素吗？ 处理原则： 基础疾病，处理基础状况和诱发因素循证准则建议，结合具体患者情况处理心律失常不应着眼于心律失常本身2 )，急救处理原则，原发病和诱因治疗中止心律失常：心律失常本身非常严重有些心律失常没有室性心动过速的原因，唯一的治疗目标是中止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不能很快结束，但快的心室率会使血流动力学状态恶化，降低心室率会使患者情况好转，如快的心房颤动、心房扑动。 处理心律失常相关问题3 )、长期处理原则、原发性疾病和诱因治疗要点从长期预后的角度处理：根据循证医学证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件在内有些不良；4 )、心源性猝死、心源性猝死的发病率： 300，000-3550 000/年冠心病死亡率下降猝死绝对数字下降时间依赖性危险临床事件后SCD危险与时间的关系不线性。 首次事件猝死后6-18个月的年龄、遗传、性别、种族猝死的风险预测危险标志物：脂斑块不稳定CRP高血压： LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式5、无流行病学基础心脏患者的室性期前收缩危险性为静态PVC 运动实验PVC年龄不足30岁年龄为30岁心脏病患者室性期前收缩性心脏病患者出现PVC和NSVT，死亡的危险性增加，但抑制这些室性心律失常并非治疗目标，ACS时的室速和室颤心梗在24-48小时内出现的持续室速和室颤并没有显示长期的危险性，但后期出现者具有预后意义同样根据频繁的PVC和NSVT，6，室速分类，临床症状分类血液动力学稳定血液动力学不稳定根据心电图分类非持续性室速(单形性，多形性)持续性室速(单形性，多形性)束支折返性心动过速双向室速前端扭转型室速颤，7， 室性心律失常的分类心脏基础分类中不并发器质性心脏病和器质性心脏病，预后分类良性：发生无器质性心脏病者的室性心律失常，一般为室性心动过速或短阵室性心动过速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性心动过速或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或室颤。8、2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊治和心源性猝死预防指南是迄今室性心律失常猝死最全面指南中主要内容流行病学发生机制和基础疾病临床表现的一般评价无创和有创检查特别是电生理适应证室性心律失常的治疗：药物、非药物(埋藏设备、消融、外科治疗急性心律失常的处理，9 )，指南内容，包括主要内容(续) 与特殊病理状态相关的室性心律失常和猝死：过去的心肌梗死、瓣膜病、 先天性心脏病代谢和炎症等室性心律失常和心肌病心力衰竭遗传心律失常综合征：长QT，短QT，Brugada心脏结构正常心律失常：特发性室速，电解质失常特殊人猝死：选手、性别、妊娠、老年人、儿童，已有ICD、药物使用10， 室性心律失常的治疗药物治疗(抗心律失常药物和非抗心律失常药物)移植性和体外心脏复律装置烧灼外科和血管重建治疗的一般处理原则：理解心律失常的病因和机制评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况3354心律失常风险和治疗风险利益比评价，11 )，药物治疗、 除抗心律失常药物阻滞剂外，目前所有抗心律失常药物对危及生命的室性心律失常和猝死的治疗效果除随机临床试验未验证的阻滞剂外， 抗心律失常药物是治疗室性心律失常和预防SCD的主要治疗方法抗心律失常药物仅在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药物的潜在副作用十分谨慎，12、药物治疗其他药物多数已经出售的药物具有延长心室复极的作用， 危及生命的急速室性心律失常的一些患者对这些药物的正常剂量下延长QT的作用特别敏感，遗传倾向和女性对心律失常的促进作用可能在过量服药中比较常见，肾脏疾病和药物相互作用导致药物血浓度升高13， 抗心律失常药物阻滞剂可有效抑制室性起搏、室性心律失常，减少SCD的安全，有效，为抗心律失常药物治疗奠定基础14 )， 抗心律失常药氨碘酮： 氨碘酮长期生存的优势和争议多项研究均无明显优势，根据对甲醛(ATMA )的分析，氨碘酮可减少陈旧心肌梗死和缺血性扩张性心肌病导致左室功能衰竭患者的心源性猝死在SCD-HeFT试验中，与氨基碘酮和安慰剂相比，无生存优势的长期应用氨基碘酮带来了复杂的药物相互作用，与肺、肝脏、甲状腺和皮肤的副作用有关。15、抗心律失常药物索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常的作用更强，在应用索他洛尔的患者中，比2-4%严重的室性心律失常无明显改善生存的作用16、 抗心律失常药物可能应用的特殊情况氨碘酮作为特殊情况下的治疗，可能通过在氨碘酮中加入阻断剂来增加生存，索托洛尔，Azimilide可以减少ICD放电，伴有室性急速心律失常，达不到安装ICD标准的患者， 阻断剂是一线治疗药物，在监视副作用时尝试使用氨碘酮或索他罗尔，17、抗心律失常药物可应用的特殊情况、安装了ICD的最近心室速度和心室颤动反复出现， 频繁ICD电击患者应用抗心律失常药物和导管消融治疗索他洛尔，能抑制心房性和室性心律失常， 严重左心室功能减退和明显心力衰竭患者应避免-阻断剂与氨碘酮联合应用，氨碘酮和-阻断剂比索洛尔适合作为除颤风暴的第一线治疗静脉使用18 )， 抗心律失常药物可能应用的特殊情况、ICD、心房颤动伴随着阵发性或持续性的快速心室率、ICD误放电患者-阻断剂和/或钙通道阻断剂不能忍受其他治疗。 或无效时使用氨碘酮对心室率的药物治疗无效时，可能需要溶解房室结，19、心室性心律失常危险层次和处理、无器质性心脏病的心室早和非持续性心室性心脏病的持续性心室速和心室颤动、20、无器质性心脏病的心室性早搏、 良性室性早搏的确定：应避免器质性心脏病漏诊现状中存在的更明显的问题是以此早搏为器质性心脏病的诊断依据。 年轻人常常被诊断为心肌炎，老年人诊断为冠心病的心室性起搏确实可以与一些心血管系统疾病共存，但彼此没有因果关系的医生应该做详细的工作来判断起搏是否良性。 21、无器质性心脏病心室性起搏，首先让患者明确起搏的良性本质，消除其各种顾虑，进行心理治疗，从预后的角度看抗心律失常药物治疗对症状明显而暂时不能承受者，受体阻滞剂可在短时间内应用抗心律失常药物，如美西律和可选择Ic类(如丙酮)缓解症状的利用者不应选择Ia类或III类药物，而应尽可能多次步调或用心脏病方法评价“疗效”，22、无器质性心脏病心室速度、发作时治疗： 起源于右室流出道的特发性心室速度顽固者也可电复原，心室快速刺激左室特发性心室速度，维拉帕米静脉注射优先，丙酮也有效，持续发作时间长，血流动力学改变者需电复原23，无器质性心脏病心室速度，预防复发的药物治疗： 为右室流出道速度，阻断剂，维拉帕米和噻。若无效，可与Ic类(如丙酮、氟卡尼)或Ia类(如普鲁卡因、奎宁)的药物交换，氨碘酮和索他洛尔的有效率约为对左室特发性室速，维拉帕米，160-320mg/天特发性室速(右室流出道和左室) 成功率高，24、室性心律失常危险层和无处理器质性心脏病的室早和室速器质性心脏病的室早和非持续性室速器质性心脏病的持续室速和室颤，25、室性心律失常的治疗目标， 初级预防有危险因素，但致命急室性心律失常的发作二级预防有威胁生命的室性心律失常的历史，26，CAST结论：心肌梗死的半轻度室性心律失常患者中，英蟹、氟蟹能有效抑制心律失常， 将心律失常和复发心肌梗死的死亡率提高到莫西拉定能有效抑制心律失常，但早期死亡率增加，长期服用对预后无任何好处，27，B-HAT试验，28，心力衰竭患者使用受体阻断剂的多中心临床试验的死亡率结果，29， 受体阻断剂多中心临床试验中猝死的发生率，036121824，随机组时间(月)，心律失常/猝死，总死亡率，血浆碘酮对照，累积风险(% )，2520151050，等， 观察2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222232、32、SWORD、疾病：充血性心力衰竭目的：评价心肌梗死后左室功能衰竭患者中降低d-索他洛尔死亡率的作用设计：随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验患者： 3121例心肌梗死后患者， LVEF0.40心功能级随访：平均148天治疗： d-索他洛尔100200mgbid或安慰剂，33，swrd，结果：34， swrd结果： 非致命心脏事件的两组发生率为索洛尔的副作用增加了LVEF0.310.40患者中LVEF0.30常见的d索洛尔死亡率，实验提前结论：在心肌梗死和左心室出血点数下降的患者中d -索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡率，可能导致心律失常死亡35，治疗有器质性心脏病的室性早博、基础心脏病是首要任务，起搏的心肌缺血的有无、交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋、肾素血管紧张素系统的激活、电解质紊乱等增加猝死的危险受体阻滞剂和转移酶抑制剂已被证明具有疗效，一般不得使用I种抗心律失常药物。 早博多，多种复杂心室早，可使用类药物36 )，认真评价器质性心脏病非持续性心室速度时器质性心脏病患者非持续性心室速度可能是恶性心室性心律失常的前兆的预后， 积极寻找可能存在的诱因心室电生理检查是评估预后的方法之一，37、有器质性心脏病非持续室速，可诱发持续室速或心肌梗死后EF明显降低： ICD(MADIT适应证) 的无条件佩戴者以持续性室速进行药物治疗但不诱发持续性室速：药物治疗，38，器质性心脏病非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病，纠正心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因，改善症状和预后，上述治疗措施效果不佳， 室速发作频繁，症状明显者以持续性室速使用抗心律失常药物可以预防或减少发作39；室速和非持续性室速性心脏病持续性室速和心室颤动40； 室速和室颤(摘自心律失常药物治疗建议)，发生于器质性心脏病患者室速多预后不良，易引起心脏性猝死的除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，室速本身常见的诱发因素包括心功能衰竭、电解质紊乱、 洋地黄中毒等心室速度、心室颤动的治疗包括停止发作和预防复发，41 .急诊处理必要的快速心律失常、心室性心律失常的心室性心动过速：可观察到不合并器质性心脏病的偶发性短阵心室速度。 持续室速度不管是否合并其他的状况，都应该进行急救处理。 室颤：应遵循心肺复苏原则进行急救处理，尽早清除电颤。 某室性起搏：并非所有心室都需要早期急救处理，而应急性或重症心功能衰竭，或特殊情况(如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、诱发重症心律失常等)救治，且处理的主要措施是原发和诱发因素的治疗42、血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理程序，室上性心动过速存在差异，心室上速处理，可利用腺苷有症状的单个宽QRS心动过速，同步电复律也可利用抗心律失常药物，43、血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用，氨基碘建议使用头剂150mg 10分钟必要时，每天最多可重复 g，普鲁卡因和索他罗尔，44，氨基碘酮的用量和用法，血流动力学稳定的急性室性心律失常的急性期用负荷量静脉滴注维持静脉负荷： 150 mg，5 1015分钟后，150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时后，0.5mg/min，维持18小时的最初24小时内给药，一般1200mg最高不超过2000mg的复发或对最初的治疗没有反应，使用负荷量静脉氨基碘酮根据心律失常的发作情况和患者的其他情况调节静脉氨碘酮的使用不得超过34天、45天，持续室速：对于停止发作、多次反复发作的作者，基于电恢复使用药物，考虑安装临时起搏电极停止急速刺激考虑使用大量的氨碘酮，必要时还可以并用Ib类药物(利多卡因，墨西律)和-阻断剂(米洛尔，艾司洛尔)，持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊治和心源性猝死的预防指南：诊断为I类宽度QRS心动过速不明确时，在VT处理(证据水平： C)病史、12诱导心电图血流动态下，机制持续性单形性VT有血流