中西医促醒植物状态的策略

中西医促醒植物状态的策略,中国康复研究中心北京博爱医院中西医结合康复科,中西医促醒植物状态的策略,第一章植物状态的概述第二章植物状态的诊断与鉴别诊断第三章植物状态的中西医促醒治疗第四章典型病例分析,第一章植物状态的概述,植物状态的定义植物状态的病因病理植物状态的流行病学,什么是植物状态？,植物状态是一种特殊的意识障碍。,什么叫意识？,意识是指个体对外界环境、自身状况以及它们相互关系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。,植物状态的定义,植物状态是对自身及外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发无意义哭笑，对疼痛刺激有回避动作，存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒-睡眠周期。,持续性植物状态,植物状态持续一个月以上才能定为持续性植物状态（PVS诊断和疗效评分标准简称为“南京标准2001”）。持续植物状态是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以上（神经病学8年制）。,植物状态病因,急性颅脑损伤包括创伤和非创伤性两种是PVS的最常见原因；变性及代谢性疾病：Alzheimer病；先天发育异常：包括无脑畸形,植物状态病理变化,弥漫性轴索损伤弥漫性皮层层样坏死丘脑坏死混合性病变,植物状态的流行病学,据美国多学科学会PVS工作组统计，美国成人总PVS病人1-2.5万，儿童有0.4-1万。国内1998年报道约有7-10万PVS患者，随着城市工业化和农村城镇化的加速，推测每年新增的PVS患者约为10万人。,植物状态的流行病学,美国每个住院的PVS患者在前三个月的费用约为14.9万美元（约合人民币100万）日本患病率为18.5/10万人口，每个PVS病人每年需要约10万美元,植物状态的流行病学,由于外伤性PVS与非外伤性PVS患者的治疗结果不同，即外伤性者意识恢复率高，病人生存质量好，因而有学者将PVS分为外伤性和非外伤性两大类。关于脱离PVS的机会，外伤性非外伤性，小儿青少年成人,第二章植物状态的诊断,植物状态的临床表现植物状态的诊断与鉴别诊断,植物状态的临床表现,病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；无自发语言，也不能理解别人的语言；,植物状态的临床表现,眼球可以转动，呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；,植物状态的临床表现,对自身和周围环境完全缺乏认知；睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；,植物状态的临床表现,肢体有无意识的随意运动；大、小便失禁或潴留，长期处于植物状态有时排便功能可部分恢复；,植物状态的临床表现,对疼痛刺激可有回避动作；脑干反射存在，如：瞳孔对光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；,植物状态的临床表现,重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。,诊断标准（国内）,植物状态(VS)诊断标准共7条（PVS诊断和疗效评分标准2001南京）：1）认知能力丧失，无意识活动，不能执行命令；2）能自动睁眼或刺激下睁眼；3）有睡眠-醒觉周期；,诊断标准（国内）,4）可有无目的性眼球跟踪运动；5）不能理解和表达语言；6）保持自主呼吸和血压；7）丘脑下部及脑干功能基本保存；植物状态持续一个月以上才能定为持续性植物状态（南京标准2001）,美国神经科学会,1.对自身或周围缺乏认知，可出现反射性或自发性睁眼。2.不能进行有意义的和连贯的听和书写交流，眼球通常不能跟踪靶刺激，偶可出现视觉追踪，对口语缺乏情感反应。3.缺乏可理解的言语或说出单词。,美国神经科学会,4.偶可出现微笑、皱眉或流泪，然与周围刺激不相干。5.睡眠-醒觉周期存在。6.脑干和脊髓存在反射性活动变化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔对光反射、强握反射和腱反射可以存在。,美国神经科学会,7.无任何随意运动或行为。无获得性行为动作或模仿动作。对于有害的或不愉快的刺激可有微弱的运动（如退缩或采取某种姿势）。8.血压及心肺功能正常，大小便失禁。,美国小儿神经科学会,1.醒觉而无认知。2.睁眼而无意识。3.无“随意”活动或行为。4.无“认知”应答。5.无“随意”语言。,美国小儿神经科学会,6.不能执行指令。7.有自发性眼球运动但无持续跟踪。8.脑干反射正常，有睡眠-醒觉周期。9.自动呼吸，咀嚼和吞咽障碍。10.大小便失禁。,美国多学科综合的诊断标准,1.缺乏对自身及周围认知，不能和他人交流。2.缺乏对视、听、触或有害刺激作出持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应。3.缺乏语言的理解和表达能力。4.有睡眠-醒觉周期。,美国多学科综合的诊断标准,5.下丘脑和脑干的自主神经功能保存良好。通过医疗和护理可以生存。6.大小便失禁。7.颅神经反射（瞳孔、眼头、角膜、前庭-眼球和作呕反射）不同程度地保留。,日本神经外科学会,1.不能自主活动。2.不能自动进食。3.大小便失禁。4.有眼球跟踪运动，但不认识物体。5.缺乏可理解的语言，但可能出声。6.有时只能执行简单指令（如睁眼、握手）。,诊断共性,“醒觉；但不自知”,植物状态的鉴别诊断,1昏迷2最低意识状态3去大脑皮质状态4闭锁综合征5脑死亡,1.昏迷,昏迷是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。是以觉醒度改变为主的意识障碍。,Glasgow昏迷评分表,A睁眼动作（4分）B言语反应（5分）C运动反应（6分）,2.最低意识状态,是一种严重的意识障碍形式，意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低，但其行为表明存在微弱而肯定的对自身和环境刺激的认知，有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。,最低意识状态诊断要点,确定患者存在有限的、肯定的自我或环境意识活动:1）执行简单指令；2）用姿势或言语表达是或者否，无论正确与否；3）表达可理解的言语；4）有目的行为，包括偶尔发生的对应于环境刺激的、非反射性的运动或情感活动。,3.去大脑皮质状态,大脑皮质广泛损害导致皮质的功能丧失，而皮质下结构的功能仍然存在。,去大脑皮质状态诊断要点,1)双眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。2)存在觉醒-睡眠周期，但时间是紊乱的。3)患者缺乏随意运动，但原始反射活动保留。4)情感反应缺失，偶尔无意识哭叫或自发性强笑。,去大脑皮质状态诊断要点,5）四肢腱反射亢进，病理反射阳性。6）大小便失禁，腺体分泌亢进。7）患者表现特殊的身体姿势，前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲；双下肢伸直（强直），足跖曲。,4.闭锁综合征,是指患者虽然意识清楚，但却不能说话，不能活动的一种特殊表现。因患者不说不动，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。这种综合征多因桥脑基底部病变所致（多见于脑干血管病变）。,闭锁综合症的病理基础,由于桥脑基底部受损，双侧皮质延髓束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下的运动性传出功能丧失，但动眼神经与滑车神经功能保留，桥脑被盖网状结构一般不侵及。,闭锁综合征诊断要点,意识清楚，能听懂别人讲话，明白问话，可用睁、闭眼或眼球活动示意回答。四肢全瘫，双侧病理反射阳性。对疼痛刺激及声音能感知，听力正常，偶有偏身感觉障碍，刺激肢体可出现去脑强直。,5.脑死亡,脑死亡是脑的全部(特别是脑干)功能的持久且不可逆地丧失，特征是无自主呼吸，必须用呼吸机维持，脑干反射全部丧失。,联系与区别,辅助检查,脑电图：PVS的脑电图(EEG)改变及其诊断价值各家意见不一；脑血流和脑代谢：经颅多普勒、SPECT、PET-CT可以发现颅内前循环血管的血流改变，脑代谢明显减慢，而后循环的血流和代谢相对完整。,辅助检查,影像学检查CT和磁共振影像(MRI)只能证明大脑灰质和白质有弥散性多灶性病变；功能核磁共振成像(fMRI)可以观察其脑部活动；诱发电位体感诱发电位(SEP)是PVS最敏感和最可靠的检查方法。,第三章植物状态的治疗,治疗的基本原则中西医结合促醒治疗,治疗植物状态的原则,其一，尊重患者生存权；其二，尊重患者及其家属意愿；其三，尊重法律的原则。,植物状态的治疗,昏迷早期，应迅速、全面地采取抢救治疗措施，治疗病因（如外伤、中风、脑炎、中毒、呼吸心跳骤停等），尽量避免发展到持续性植物状态。,植物状态的治疗,目前对植物状态，特别是持续植物状态的诊断和还存在较多的争议，我们认为应该摒弃对是否是植物状态或者是否是持续植物状态的争论，以恢复患者意识和功能为主要的目的和出发点进行救治。,植物状态的治疗,1.营养支持2.感官输入性刺激治疗3.高压氧治疗4.亚低温治疗5.常用药物治疗,植物状态的治疗,6.物理治疗7.中医对植物状态的治疗8.常见并发症的治疗植物状态的治疗是以综合方法将机体调整至最佳状态，促进其自身修复。,1.营养支持治疗,每天需要多少热量?成年人休息状态所需热量105-125.5kJ（25-30kcal）/kg.d碳水化合物、脂肪、蛋白质比例关系?热量比5:3:21g糖/蛋白质产热：16.7kJ（4kcal）；1g脂肪产热：37.7kJ（9kcal）；,1.营养支持治疗,60kg的植物状态患者每天需要多少能量？60 x30kcal=1800kcal碳水化合物1800/10X5/4=225g蛋白质=1800/10X3/4=135g脂肪=1800/10X2/9=40g,1.营养支持治疗,严重脑外伤的急性期，病人对热量的需要是平时的140%。为了维持体重和蛋白质更新而进行的营养补充对于防止褥疮和长期的消耗是必须的。,病人营养的种类,病人营养按营养物质供给途径分为肠内营养和肠外营养两大类肠内营养分为经口营养和经管营养肠外营养分为中心静脉营养和周围静脉营养,肠内营养（enteralnutrition）,肠内营养(Enternalnutrition,EN)系经口或导管提供营养物质至胃肠道的方法。EN营养素直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉；有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。肠内营养是否可行取决于小肠的吸收功能。,肠外营养(parenteralnutrition),肠外营养(parenteralnutrition,PN)是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持营养平衡目的的营养补充方式。,静脉营养的适应症,肠外营养适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者。严重的消化系统疾病（消化道瘘、肠炎、短肠综合症；中重症急性胰腺炎、胃肠道梗阻等）大面积烧伤；败血症；急性肾衰；腹膜炎；放、化疗引起的胃肠道反应,2.感官输入性刺激治疗,1.视觉刺激2.听觉刺激3.味觉刺激4.嗅觉刺激5.浅、深感觉刺激,2.感官输入性刺激治疗,优势1：各种感官输入性刺激治疗可以同时进行。早期介入，可操作性强，且费用低廉。,2.感官输入性刺激治疗,优势2：多种感觉刺激有利于调节中枢神经系统的紧张度，降低患者醒觉阈值，从而提高大脑皮质网状系统不正常的抑制状态，改善意识障碍，保护正常脑细胞和脑干功能。,2.感官输入性刺激治疗,优势3：使VS/PVS患者经常暴露于各种不同类型的感觉刺激中，改善患者因长期卧床造成的感觉剥夺，有利于损伤大脑的树突生长和增加突触的连通，增加觉醒程度，促使意识恢复。,3.高压氧治疗,高压氧治疗是目前较为广泛应用的植物状态促醒的方法之一，在高于一个大气压的环境下吸纯氧治疗疾病的方法。,3.高压氧的机理,1提高血氧张力，增加血氧含量；2提高组织的氧储量；3提高血氧分压，增加血氧弥散率及组织内氧有效弥散距离；,3.高压氧的机理,4对抗自由基导致的脑损伤；5降低脑血管阻力，改善血流速度；6降低血黏度、改善微循环，提高血脑屏障的完整性，激活上行性网状激活系统等功效。,高压氧治疗不同的声音,认为高压氧在植物状态促醒治疗中，过度治疗不仅不能促进患者苏醒，反而对病人有害。高压氧的过度治疗造成脑白质广泛脱鞘，损伤，脑室扩大和全脑萎缩现象，导致病变是不可逆，给患者和家属带来更大的伤害。,4.什么是亚低温治疗？,亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠，是利用对中枢神经系统的抑制作用的镇静药物，是患者进入休眠状态，再配合物理降温，使体温处于可控性的低温状态。,4.亚低温治疗,使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理刺激的反应减弱，对机体具有保护作用；降低机体的新陈代谢及组织器官的耗氧量；改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；减少氧自由基，对抗凋亡，保护脑细胞。,5.常用药物治疗,1.催醒剂：胞二磷胆碱、氯酯醒、醒脑静、纳洛酮等。2.改善认知功能：脑复康、石杉碱甲、奥拉西坦、安理申、美金刚。,5.常用药物治疗,3.增加脑血流量的药物：马来酸桂哌齐特（克林澳）、尼莫地平、银杏叶提取物、复方丹参、川芎嗪、葛根素等。4.神经营养药：神经节苷脂、神经生长因子（苏肽生、恩经复等）。,6.物理治疗(physicaltherapy，PT),进入植物状态后要积极进行早期功能训练，预防并发症和继发性损害。一般每小于2小时更换一次体位，以预防压疮、肺部感染发生及病理模式的形成。,6.物理治疗(physicaltherapy，PT),床上良姿位摆放（参照脑卒中）软瘫期的被动活动站立训练,床上良姿位摆放,被动活动,翻身；被动活动诱发主动运动；被动运动结合感官输入性刺激。,站立训练,负重防止肌肉萎缩，挛缩；防止骨质疏松。直立改善消化功能，膀胱功能，并能预防并发症的发生。,7.中医对植物状态的治疗,1中医对植物状态的认识2病因病机3中医中药治疗4针灸促醒治疗5肢体按摩,7.1中医对植物状态的认识,中医学中没有植物状态这一名词，也没有具体的描述，相关论述散见在中医文献神昏、昏愦、昏厥、昏迷、昏蒙、不省人事及外感热病、中风、痰证、呆病、脱证等论述中，将其归属于神昏范畴，是一种特殊的神昏。,7.1中医对植物状态的认识,植物状态的基本证候主要表现为：睁眼若视，貌似清醒，静卧不动，不识人事，七窍失司，肢体失用，便溺不知，若给饮食，暂不毙命。,7.1鉴别诊断,神昏：闭目嗜睡，呼之则应，或呼之不应，刺则痛苦，肢窍失用，或肢窍能用，不省人事，不治则毙命。,7.2病因病机,本病的形成大多由于先天不足，颅脑损伤，邪热犯脑，毒邪入中，窒息缺氧，情志失调，髓海空虚等，造成脏腑失调，气而逆乱，痰浊上犯，痹阻脑窍，神明受蒙，神机失灵，致使长期昏愦，不识人事。,7.2病因病机,病位在脑，涉及肾、脾、心、肝诸脏。病性乃本虚标实，虚实夹杂。实为痰瘀阻窍，或挟火挟风；虚为气血不足，脾肾亏虚。,7.3中药治疗,治疗总纲：以辩清虚实为要务，总以补虚泻实为法。若三分实七分虚，则三分泻七分补；若三分虚七分实，则三分补七分泻。,7.3中药治疗,分期治疗：早期以瘀血内阻、痰浊蒙窍为主，亦可挟热、挟风；中期以气血不足、痰瘀阻闭为主；后期以精气亏虚、痰瘀阻闭为主。病理关键是虚、瘀、痰三端。,7.3中药治疗,早期患者常常伴有高热，大便不通，中医辩证为上焦热盛，腑气不通，可给予大承气汤加减，意在通腑泻热，急下存阴。注意中病即止，切勿伤正。中后期大便不通，多见于湿热内蕴或津亏肠燥，则可清利湿热或润肠通便。,7.3中药治疗,1)虚者，补肾益气，肾主骨生髓，气主动，气行则血行，方用左归丸加参芪2)瘀者，益气活血化瘀，气行则血行，方用补阳还五汤加蜈蚣、土鳖虫等。3)痰者，化痰开窍，方用温胆汤加远志、菖蒲等。4)阴阳具虚，滋肾阴，补肾阳，开窍化痰，方用地黄饮子加减。,7.4针灸促醒治疗,醒脑开窍针法与扶正补虚针刺法相结合。醒脑开窍针法选取百会、四神聪、人中、印堂、攒竹、内关、合谷、涌泉；扶正补虚针刺法选中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交等穴。,7.4针灸促醒治疗,将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接G-6805电针仪，频率8-13Hz，疏密波，调整刺激强度，由小变大，瞬间到达最大，然后停顿13s，然后将强度变小，重复510次后，将刺激强度调整为“以局部可见肌肉随脉冲频率抽动”为度，每日针刺1次，10d为1个疗程，休息35d后再进行下一疗程。,7.4针灸促醒机制探讨,人中为督脉和手足阳明经的交会穴，百会是督脉与足太阳、手足少阳、足厥阴经会穴。二穴是临床常用急救穴，补之，醒脑开窍、振奋阳气，泻之，可通阳泄热，醒脑开窍。,7.4针灸促醒机制探讨,内关是手厥阴心包经“络”穴，有养心安神、疏通气血之效，现代研究证实针刺内关可及时保护心脏功能，使心肌供氧增加，耗氧降低，泵血能力加强，增加脑灌注量，改善脑循环。,7.4针灸促醒机制探讨,涌泉穴为足少阴肾经，有调阴潜阳，除烦开窍之效；合谷、足三里均为阳经穴，经气旺盛，调节气血作用强。诸穴合用可醒脑开窍、调和阴阳气血、通经络、扶正祛邪，改善元神之府大脑的功能。,7.4针灸促醒机制探讨,使病人解除大脑皮层的抑制状态，通过针刺对这些穴位的强刺激，可激活脑干网觉醒系统的功能，促进脑外伤后持续性植物状态患者的意识恢复，达到促醒作用。,7.5肢体按摩,(1)疏通经络，调和气血；(2)放松肌肉，防止肌肉挛缩；(3)提高机体适应环境的能力。,中西医促醒的机制探讨,1神经细胞修复和再生学说；2脑循环血流增加及再分配学说；3机体免疫及递质和受体学说；4上行网状激活学说；5神经旁路学说。,并发症的防治,1、肺部感染2、泌尿系感染3、恢复电解质及酸碱平衡4、积极防止褥疮5、深静脉血栓症及肺栓塞,第四章典型病例分析,例1：王XX，男，24岁，“四肢活动不利，意识不清3月”。例2：杜XX，男，55岁，“四肢活动不利，意识不清10月”。,病例1,病例摘要：王XX，男，24岁，四肢活动不利，意识不清3月。3月前被人用钝器击伤头部，头CT示：左额颞颅板下梭形高密度影，在当地医院急诊行“左额颞入路血肿清除术并去骨板减压术”，生命征平稳后转至北京积水潭医院治疗，并行左额颞颅骨修补术。2009年9月11日为求促醒治疗收入我科。,临床症见,意识不清，有睡眠-觉醒周期，四肢活动不利；经口进食，量少；大小便失禁，小便黄，大便3-5日1次；舌红，苔黄腻，脉弦滑。,既往体健，否认食物及药物过敏史,体格检查：,T:36P:65次/分R:18次/分BP:140/100mmHg意识不清，面色萎黄，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，全腹偏硬，未见腹壁静脉曲张，左下腹可触及条索状硬结，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。,专科查体:,患者意识不清，但可自动睁眼，眼球可以无目的转动，对声光无明显追视；存在睡眠-觉醒周期；肢体偶有无意识的随意运动，但不能执行任何指令。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶反射(+)，四肢肌肉萎缩，呈消耗状态。四肢肌张力级（改良Ashworth分级）双侧巴氏征（+）。,辅助检查,血常规：Hb：120g/L；尿常规：隐血（3+）；血生化：铁：5.31mmol/L泌尿系B超：左肾盂分离半输尿管扩张，左肾强回声，膀胱结石。,头颅CT:脑外伤，左侧颅骨减压，颅骨修补术后改变；左额颞局部组织内软化灶，额叶明显；幕上脑室扩大，左侧额角明显。,患者临床特点,1)患者有无意识的眼球转动，但不能执行命令；2)能自动睁眼，压眶反射（+）；3）有睡眠-醒觉周期；4）不能理解和表达语言；5）保持自主呼吸和血压；6）对光反射存在，可经口进食。,诊断,结合病史，诊断为植物状态。,治疗,针对病因治疗：患者因头部外伤致病，已经在外院行颅内血肿清除，并行颅骨修补术，外伤所致病因已经去除。,治疗,1.营养支持2.感官输入性刺激治疗3.常用药物治疗,4.物理治疗5.中医对植物状态的治疗6.常见并发症的治疗,并发症的治疗,急则治其标：大便3-5日1次，左下腹可触及条索状硬结，舌红，苔黄腻，脉弦滑。考虑中医辩证为上焦热盛，腑气不通，可给予大承气汤加减，意在通腑泻热，急下存阴。1剂后大便得通，中病即止，切勿伤正。尿隐血(3+)；B超：肾结石，膀胱结石，输尿管扩张，给予抗炎止血等对症处理，并口服排石颗粒。,缓则治其本：Hb：120g/L，HCT:37%；血清铁：5.31mmol/L尿隐血(3+)；B超：肾结石，考虑1.患者摄入不足，造成缺铁性贫血；2.泌尿系结石导致出血所致失血性贫血。治疗：加强营养，口服补铁。,营养支持,患者体重50kg，成年人休息状态所需热量105-125.5kJ（25-30kcal）/kg.d每天需要：50X30kcal=1500kcal给予肠内营养混悬液(TPF)1000ml相当于1000kcal热量，适当加入碳水化合物（米粥），蛋白质（奶、豆类），粗纤维（蔬菜），总量在500kcal左右。,感官输入性刺激治疗,1.视觉刺激2.听觉刺激3.味觉刺激4.嗅觉刺激5.浅、深感觉刺激,药物治疗,口服：甲钴胺片0.5mgTid奥拉西坦0.8gTid盐酸多奈哌齐5mgQd,药物治疗,静滴：醒脑静20mlivgttQd；马来酸桂哌齐特320mgivgttQd；神经节苷脂100mgivgttQd,物理治疗,床上良姿位摆放肢体被动活动站立训练,中医治疗,中药治疗：以辩清虚实为要务，总以补虚泻实为法。本患者实多虚少，治宜：清热，活血便秘：竣下热结；纳差：健脾化湿和胃；发热：清热化痰。,中医治疗,针灸治疗：将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接G-6805电针仪，频率8-13Hz，疏密波，调整刺激强度，由小变大，瞬间到达最大，然后停顿13s，然后将强度变小，重复510次后，将刺激强度调整为“以局部可见肌肉随脉冲频率抽动”为度，每日针刺1次，10d为1个疗程，休息35d后再进行下一疗程。,中医治疗,促进血液循环，防治肌肉萎缩，预防并发症，提高机体适应环境的能力。,1月后,查体：患者意识不清，但可自动睁眼，眼球偶有目的转动，对声光有一定追视；存在睡眠-觉醒周期；肢体偶有无意识的随意运动，但不能执行任何指令。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶反射(+)，四肢肌肉瘦削。四肢肌张力级（改良Ashworth分级）双侧巴氏征（+）。,2个月后,开始站立训练,3个月后,查体：患者有一定意识内容，能执行简单指令，可自动睁眼，眼球可有目的转动，对声光可追视；存在睡眠-觉醒周期；肢体可执行一定范围内的随意运动。双瞳孔等大等圆，对光反射存在，压眶反射(+)，四肢肌容有一定恢复。左上肢肌力4级，右上肢3级，左下肢肌力5级，右下肢4级四肢肌张力级（改良Ashworth分级）双侧巴氏征（+）。进入最低意识状态，脱离植物状态！,目前,患者可在扶助下行走，可100完成一步指令，能部分完成二步指令，可完成简单计算，四肢肌力、肌张力基本正常。存在的问题：失语，认知障碍，平衡及协调性差,病例2：,病例摘要：杜XX，男，55岁，四肢活动不利，意识不清10月。10月前骑车前往单位不慎摔伤，头CT示：左额颞顶枕硬膜下血肿，在当地医院急诊行“左额颞顶枕部硬膜外/下血肿清除术”；,次日头颅CT示：左侧颞顶叶脑挫裂伤灶，伴颅内血肿形成。再次行“左侧颞顶部颅内血肿清除术并去骨瓣减压术”；术后16日，患者意识状态恶化，复查头颅CT：右侧额颞顶部出现外伤性硬膜下积液，行“钻孔冲洗置引流管术”；术后两天，再次出现外伤性硬膜下积液，再次行“钻孔冲洗置引流管术”,6个月后，行“颅骨修补术”修补术后病情再度恶化，患者呈昏迷状态，行“右侧脑室-腹腔分流术”，术后症状未见明显好转，再次行“左侧脑室-腹腔分流术”，术后患者意识未见明显好转，于2008年11月5日为求促醒治疗收入我科。,临床症见：,意识不清，有睡眠-觉醒周期，四肢活动不利；鼻饲饮食；大小便失禁，小便黄，大便借助开塞露，3日1次；舌淡，苔薄黄腻，脉弱。,既往体健，否认食物及药物过敏史,体格检查,T:36.2P:70次/分R:18次/分BP:120/80mmHg意识不清，面色萎黄，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹软，未见腹壁静脉曲张，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。,专科查体:,患者意识不清，呼之不应，但可自动睁眼，对声光无明显追视；存在睡眠-觉醒周期；肢体偶有无意识的随意运动，但不能执行任何指令。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，压眶反射()，双上肢屈曲，肌张力级（改良Ashworth分级），双下肢肌肉挛缩，双足下垂，双侧巴氏征（+），Hoffmann（），踝阵挛（）。,辅助检查,血常规：大致正常；尿常规：正常；血生化：钠：131mmol/L，磷：1.6mmol/L胸部正位片：双侧肺纹理增强，右侧中肺野外带小结节灶。,头颅CT:脑外伤，左额颞、右额叶可见大片低密度灶，幕上脑室扩大，以左侧为著，双侧脑室可见引流管。,患者临床特点,1)意识不清，呼之不应，对声光无明显追视2)可自动睁眼，压眶反射（）；3）有睡眠-醒觉周期；4）不能理解和表达语言；5）不能执行命令；6）保持自主呼吸和血压；,诊断与鉴别诊断,诊断：植物状态鉴别诊断：持续植物状态昏迷最低意识状态,病因：头部外伤/多次颅脑手术,1“左