肺性脑病护理查房ppt课件

护理检查室-肺性脑病、十二病区呼吸科、病史报告，基本资料，姓名：佚少堂男82岁入院编号： ZY1272497入院时间： 2015年03月21日现病史：患者近十年来反复咳嗽、咳痰、哮喘、冬季感冒后发作，药物治疗后好转，近年发作频繁，症状恶化，平时活动后伴哮喘， 治疗不规则，1周前感冒后咳嗽、咳白色黏液、哮喘加重，拟“AECOPD”收入我院。 病程中无头痛、头晕、神志不清、寒战无发热、心悸、腹部不适，无咯血、腹痛、腹泻、恶心、血尿。 住院来，精神差，烦躁，食欲差，睡眠差。 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病，呼吸衰竭，心房急速颤动史：慢性支、肺心病，无药物过敏，无手术外伤史。 入院检查： T:37.0P:150次/分，R:22次/分，BP:103/84mmHg器械检查：心电图检查：心房颤动胸部CT检查：双肺轻度炎症，双肺部分不张，双侧胸腔积液，病情动态：3.2209:47次，咳喘反复10次入科时意识模糊，口唇不发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和少量哮喘音，痰培养显示多药耐药菌感染伴真菌感染，病情严重，可能反复加重。 入科后按医嘱进行消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，保护肝脏，保留输尿管，吸氧(1-2L/min )，心电监护等对症处理，卧床不起，诉下一水平危重，记录24尿量。 再次通知患者家属有焦躁和猝死的可能性，预后差。 仔细观察病情变化，患者烦躁、咳嗽、吐痰。 意识模糊，晚上烦躁时拔尿管至尿道口出血，考虑尿道损伤行止血治疗。 出现血尿，排尿困难，咨询泌尿科后，继续保留导尿24周，行膀胱冲洗，止血抗感染治疗，可能再次拔尿管，观察到较多。 3.2111:19，病情动态：3.2410:59，3.2211336015，患者还很烦躁，咨询神经内科进行血气分析，发现PCO2:48.3mmHg，PO264.0mmHg，PH7.565，CO2总量45.0 mmhg 注意患者的意识状态。 患者烦躁症状改善，仍模糊，复查血气分析： PCO2:49.9mmHg，PO287.0mmHg，PH7.554，CO2总量46.0mmol/L，细胞外碱馀量22.0mmol/L，提示碱中毒，代谢性碱中毒为主、3.2310:00，患者体温上升(38.2-38.7度)，血液检查结果：血小板100(*109/L )，中性粒细胞：0.955，WBC12.5(*109/L )，表现感染重，予赖氨酸0.9g静脉注射等退热治疗，升级抗生素自阿培南、护理诊断、护理诊断、1 .换气障碍呼吸道障碍、通气不足分泌物过多与肺泡呼吸面积减少有关2 .呼吸道清扫无效与呼吸道湿度下降、分泌物增加、痰液黏稠咳嗽难以出现有关3 .坠落危险：患者焦躁与镇静剂使用有关4 .活动无耐力咳嗽、咳痰、 心肺功能减退相关5 .焦虑呼吸困难、呼吸困难、病程延迟6 .体温过高：重度感染7 .营养不良：食欲减退、食欲减退、身体消费增加8 .知识不足：无疾病诱因、发展、治疗等知识9 .有窒息危险：痰多粘滞10 .皮肤完整性受损11 .感染危险：与留置尿管相关的12 .血尿：与尿道损伤相关的13 .潜在并发症：肺性脑病、肺栓塞、休克等14 .睡眠形态的变化：与肺性脑病相关的15 .自身缺陷咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难相关的16 .水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾饮食减少、 利尿药使用相关的17 .有下肢静脉血栓形成的危险长期卧床相关的CompanyLogo、护理措施、P1换气障碍与呼吸道障碍、通气不足、分泌物过多有关，I1:提供安静舒适清洁的病房环境。 I2:观察患者咳嗽、咳痰、哮喘、体征、唇绀变化的I3:给予半卧位休息，保持呼吸道畅通。 I4:按医嘱应用痉挛、平喘药物和激素，观察药物的疗效和不良反应。 I5:吸氧(1-2L/min )，P2.清理呼吸道无效，与分泌物增多、痰液粘稠、咳嗽困难有关，I1:指导患者立即清除呼吸道分泌物。 鼓励深呼吸和有效咳嗽，润湿痰液，促进有效排痰。 I2:帮助翻身拍背。 I3:按医嘱接受抗炎、平喘、祛痰等对症治疗的I 43360，仔细观察咳嗽、咳痰的情况，注意痰液的颜色、性状，取痰标本立即送检，P3有离床危险性：关于患者焦躁和镇静剂的使用，I 13360加床栏，床边巡I 220 I3:加强患者尤其是家庭关系的安全宣传，必要时使用束缚带，将标志放在床头，I4:及时更新离床风险评分，P4活动无耐力与呼吸困难、呼吸困难、病程拖延有关，I1:加强床边巡视，随时解决患者日常生活需求I2:遵医嘱利尿，改善循环对症疗法。 I3:持续吸入2L/min氧气。 I4 :我说要卧床休息，让心情安定下来。 I5:加强床栏，加强安全巡视I6:鼓励和配合患者的床活动，P5不安呼吸困难，与病情严重有关，I1:积极接近患者，比患者沟通多，耐心倾听患者的心理思想，建立战胜疾病的自信I 23360是患者目前的病情帮助了解程度和疾病相关知识，缓解焦虑情绪I3:通知患者家属床边护理P6体温过高：与重度感染有关，I1:仔细观察体温变化，及时记录，必要时在Q6h按I2:医师指示进行抗生素、激素治疗，观察用药效果I3:注意保温，出汗后立即补充水分，换湿衣服和被子。 I4:物理降温如冰袋，降温，相关发热指导I5:寒战，高热采血培养检查，定期进行血液检查，了解炎症控制情况，P7:营养不良：低于身体需要量与食欲下降、食欲不振、身体消耗增加有关，I1:鼓励少量饮食，多准备患者喜爱的食物促进食欲I2:饮食应选择高蛋白、高维生素、低糖食物，避免产气剂食品。 I3:请说要卧床不起，减少能源消耗。 I4:按医生指示进行营养支持治疗。 P8.知识不足对疾病诱因、发展、治疗等知识不足，I1:应避免感冒、冷空气等诱因，为避免呼吸道感染I2:告知疾病的发展和转归，I :应在住院期间积极配合治疗，给药指导I 43360长期低流量氧疗(1-2L/) min)I5:出院后，在条件允许的情况下，建议坚持家庭氧疗，P9:有窒息危险与痰多粘有关，I1:按医嘱给予痰化、抗感染I2:卧床不起，助咳，劝患者适量饮水，稀释液I3:巡视，患者意识状态，拜I4:帮助患者半卧位，确保呼吸道畅通。 P10 :皮肤完整性受损与长期卧床、身体消耗、营养不良有关。I1:保持床单位清洁、干燥、平整。 I2 :选择宽松舒适的棉质衣服，频繁更换。 I3 :翻身，必要时改变体位，利用翻身垫。 I4:建议患者进行高营养、低糖、高蛋白饮食。I5:应用气垫床，避免局部皮肤长期压迫I6:做皮肤护理，避免分泌物，排泄物刺激I7:骶尾部观察皮肤情况，进行每日压疮风险评估，立即报告，交替I8:按医师指示应用抗生素，预防感染， p1 :感染危险：与留置尿管有关，I1 :向患者和家属说明留置导尿管的目的、重要性和护理方法，积极配合护理，预防泌尿系感染。 I2 :适当放置保持引流通畅的引流管，避免因压迫、扭曲、堵塞等引起的引流不良。 (1)保持尿道口清洁：用生理盐水擦拭外阴及尿道口，每日12次。 (2)每天定时更换尿袋，立即排出，记录尿量。 (3)翻身时，应妥善安装引流管和尿袋，防止扭伤，高于耻骨联合，防止尿液倒流。 (4)如病情允许，应多劝患者饮用水，频繁改变卧位，增加尿量，达到自然清洗尿道的目的。 I3 :防止逆行感染。 I4:训练膀胱功能常采用间歇夹层方式阻断引流，充实膀胱时机，排气促进膀胱功能恢复。 一般每3-4小时开放一次。 P12血尿：与尿道损伤有关，I1:按医嘱并用止血药膀胱冲洗，观察尿量和尿色的变化。 I2:患者病情允许时查泌尿彩超、尿常规和PSA。 I3 :正确固定输尿管，指导患者家属正确配合更换患者体委，防止牵引造成尿道口再损伤。 I4:根据需要使用约束带约束四肢活动，防止患者焦躁意识模糊时再次拔尿管，做好说明工作，缓解时机，观察四肢外周血运动情况，保留功能并记录。 P13 :潜在并发症：肺性脑病、肺栓塞等，I1:指示患者采取舒适的卧位，卧床休息。 I2 :仔细观察病情变化，出现头痛、烦躁、表情淡漠等变化时，及时告知医生，协助处理。 I3 :动态监测动脉血气分析。 I4:定期检测凝血功能，d二聚体。 P14 :睡眠形态变化：与肺性脑病有关，I1:指示患者半卧位休息，确保呼吸道继续低流量吸氧。 I2:白天适时醒来。 I3 :动态监测动脉血气分析。 I4:按医嘱合理使用镇静剂，P15 :与自我管理缺陷咳嗽、咳痰、呼吸困难有关，I1:观察患者哮喘程度，评价患者自我管理能力I2:按医嘱持续吸入2L/min氧气，改善利尿、循环对症疗法。 I3:加强床边巡视，随时为解决患者日常生活而卧床不起，注意情绪稳定。 P16 :水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与减少饮食、利尿药的使用有关，I1:定时监测血液电解质，观察患者心电图变化和活动能力的I2:按医师指示补充电解质，维持酸和碱的平衡。 I3 :建议病人进食，建议少量进食。 P17 :存在下肢静脉血栓形成的危险性-与长期卧床有关，I1:是患者下肢肿胀程度和皮肤温度I2:按照医师指示监测血液黏度I3:指导家属协助患者被动活动肢体的相关知识介绍，概况，肺性脑病缺氧和CO2潴留引起的神经精神障碍综合征，CO2 是以中枢神经系统功能障碍为主要症状的综合征，是肺心病的严重并发症。 是肺心病患者的主要死亡原因。 血气分析排除了肺功能衰竭和高碳酸血症表现的其他原因引起的神经精神障碍。 二、病因和发病机制、低氧血症、CO2积存和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。 有临床表现、CompanyLogo、肺性脑病早期、失眠、兴奋、烦躁等症状。 临床表现为头晕、头痛、白天困倦、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆力衰退等，严重者出现意识模糊、谵妄、昏迷、痉挛。 有些患者无意识地出现四肢颤抖、焦躁、昏迷等症状，这是病情的严重信号。除上述神经精神症状外，患者还可表现为木僵硬、视力障碍、球结膜浮肿、紫绀等。 观察要点，CompanyLogo，一，初期症状性格的变化：易怒、易怒、焦躁的情绪异常：表情淡漠、语言少、不想回答问题、兴奋和抑郁交替出现：床大小变化后，不知道自己的床，裤子不整齐，抓人唾液、痰吐在床上睡眠节奏紊乱：白天睡觉，晚上兴奋，方向不好，走错病房，语言不清楚，用胡说八道，CompanyLogo，二，生命体征观察体温：体温变化对患者肺部感染程度呼吸反应：呼吸频率，节奏和宽度严重缺氧、二氧化碳储存时，呼吸减弱，处于困倦状态。 呼吸音大、困倦为代谢性酸中毒、呼吸浅兴奋的谵妄肌颤等为代谢性碱中毒、呼吸幅度变浅、频率变慢、节律紊乱、呼吸短时应立即采取救治措施抑制呼吸中枢：缺氧早期脉博加快、 显示血压上升中度缺氧血压下降，脉博减慢脉博短，心律失常，血压下降，严重缺氧和感染加重，休克可及时处理，观察要点，CompanyLogo，三，皮肤黏膜观察(1)患者皮肤颜色，完整性， 观察水肿情况的紫绀是缺氧的典型表现，患者的嘴唇、指甲等末梢部位有紫绀加重的颜色苍白，汗水多，四肢痉挛发冷时必须警惕休克的发生，皮肤黏膜有出血点和淤血斑，提示有DIC的可能性(2)观察眼结膜的变化。 球结膜充血、眼头部结膜水肿是肺性脑病的早期表现，观察点，CompanyLogo，4，排泄物肺性脑病患者病情严重，多种激素控制病情，易并发应激性溃疡和出血。 主要是黑便。 另外，严格观察尿量，掌握肾功能状态，实验室检查，CompanyLogo，1 .血气分析，PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸氢盐和残留碱含量增加，血pH降低。 2 .脑脊液压力上升，红细胞增加等。 3 .脑电图在一定程度上呈弥漫性慢性波性异常，且有发作性变化。 六、治疗要点，(一)应对各种慢性呼吸道疾病进行治疗。 (二)保持呼吸道畅通(三)氧疗、增加通气量、改善CO2积存(四)对神经精神障碍进行对症疗法。 (5)抗感染，合理应用抗生素(6)纠正酸碱平衡失调，分级COPD严重程度？ 镇静剂、镇痛剂的观察与护理、概况、对重症患者给予镇静剂和镇痛剂的治疗，已成为重症医学的一般治疗手段。 在镇静镇痛过程中，监护护士应了解镇静、镇痛药的药理作用、不良反应，评价用药效果，加强体征、呼吸道、皮肤等临床监护治疗和心理护理。 目的： (1)降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤。 (2)减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适和安全性(3)保证实施治疗措施，减少并发症和意外发生。 常用镇静、镇痛药物选择，(1)咪唑安定：强水溶性苯二氮类药物。 效果快，维持时间短，觉醒较快，具有明显镇静、肌松、抗痉挛、抗焦虑作用。 适宜治疗急性焦躁和短期镇静的患者。 (2)异丙酚：新型静脉麻醉药。 临床应用剂型为水溶性乳剂。 中心静脉单独给药，效果快，时效短，觉醒快，无积累，给药时要注意呼吸抑制的有无。(3)盐酸吗啡：效果快，效果好，控制性强。 容易引起低血压。 大量使用吗啡会引起组织胺的释放，以下情况下请不要使用：支气管哮喘； 上呼吸道阻塞颅内高压和颅内占位性病变严重肝功能障碍产妇1岁以内的幼儿。 (4)哌替啶：镇静催眠和平滑肌痉挛解除作用。 (5)柠檬酸芬太尼：人工合成的强力麻