心力衰竭药物治疗进展及优化策略.ppt

心力衰竭药物治疗进展及优化策略、大纲、一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素、当前心力衰竭药物治疗优化策略、心力衰竭药物治疗的未来与展望、一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素、心力衰竭的定义、2007年中国心力衰竭指南是什么原因的早期心肌损伤(心肌梗塞、心肌病) 主要表现为呼吸困难、乏力、体液潴留。 心力衰竭是一种进展性病变，一旦开始，即使没有新的心肌障碍，临床也处于稳定的阶段，自身发展。 心力衰竭定义2012年escharehertfirecurreanebdesababnormantityfchardariacturreforfincedofthehehertodeleveroxygenaratecomnsu thes abolizingissues， despitinternormalfillingresses (oronlyatthexpenseofincreasesdfillingresses.)，1、心肌初期损伤因素：心肌初期损伤结果1、 严重者直接引起急性心力衰竭2 .轻者可以在心脏器官水平的代价下暂时维持心室泵的血液和充盈功能，此时不能激活神经内分泌3 .在心脏器官水平的代价下不能满足生物代谢需要的情况下，激活体神经内分泌，调动生物整体水平的代偿机制，使心脏泵的血液和(或)充盈心肌早期损伤因素是引起心脏损伤的直接病因。 1 )心肌缺血：急性、慢性缺血可引起心肌细胞坏死(心肌梗塞)、心肌损伤、晕厥、抑制吨位、冬眠、凋亡，缺血区心肌细胞丧失、功能丧失，缺血区心肌细胞不过度负荷2 )血流动力学负荷过重：前负荷过重，如心脏瓣膜闭合不全等，主要为离心肥厚的后负荷3 )心肌疾病：引起各种心肌病、心肌炎症等心肌细胞的丧失和功能丧失。 上述各种原因的早期心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血充盈功能下降。 2、继发心肌损伤因素：由于神经内分泌、心脏器官水平失代偿，需要激活全身补偿因素完成心脏代偿过程，如1)RASS系统2 )交感神经儿茶酚胺系统3 )多种细胞因子4 )其他器官系统，如肾脏等全身补偿因素暂时具有心脏泵血和充盈功能伯森名言：“促进生长的因素也是促进老化的因素”目前治疗慢性心力衰竭的四大基础之一，是继发心肌损伤的因素，与RASS系、交感神经儿茶酚胺系、利尿剂相抗衡。 3、心力衰竭的诱发因素：增加心脏负担，抑制或充盈心泵血功能的因素成为心力衰竭的诱发因素，它们常常是心力衰竭发展过程中可以增加和消除的因素。 1 )缺乏药物治疗依从性2 )容量超负荷3 )感染，特别是肺炎和败血症4 )重症脑损伤5 )大手术后6 )肾功能减退7 )哮喘8 )吸毒10 )嗜铬细胞瘤11 )高功率综合征，例如甲状腺功能亢进症、贫血、分流综合征等12 )急性心律失常(心律失常、心室速度、心室颤动、心房颤动或心房颤动或心室上性心动过速) 1316 )老年心脏急性扩张功能减退，4、不同早期损伤因素(病因)心力衰竭表型特征、收缩性心力衰竭、扩张性心力衰竭，5、HFrEF和HFpEF病理生理学特征、向心性肥厚基质增殖、离心性肥厚细胞丧失，可能向末期EFrHF发展吗？ 自然发展？ 要添加合作伙伴吗？ 伴发因素、伴发因素、6、心力衰竭发病机制两学说，一、神经内分泌学说：神经内分泌和细胞因子过度活化是引起心力衰竭的因素。 治疗原则是拮抗过度活跃的神经内分泌和细胞因子。 RASS类、交感神经儿茶酚胺类、利尿剂等成功。 新增加的是盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs )，布洛芬(minraloconticoiddresceptorantagonists )研究的是r-BNP，负荷心肌病学说：心力衰竭的核心是心脏和心肌细胞负荷过大，心肌病变化治疗原则上，改善能量代谢的药物很多，但缺乏循证医学证据。escguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteandcrosonicheartfailure 2012，2、目前心力衰竭药物治疗、1、现代心力衰竭药物治疗四大基础，1 )、拮抗RAS系统药物： ACEI、ACEI a类证据。 2 )、-受体阻滞剂：是目前心力衰竭治疗的I类推荐药物，可使nyha级HF患者的死亡率降低34%35%。 a类证据。 3 )、洋地黄类强心剂不降低nyha级HF患者的死亡率，也不提高死亡率。 b类证据。 4 )、利尿剂，thecardiacinsufficiencybioprollolstuyii (cibis-ii ) : arandomisedtrial.lancet.1999； 35:913.the merit-hfinvestiors.lancet 353.2001-2007.1999 .2 .药物治疗新进展，一、利尿剂：常用外加盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs )布洛芬(minralocortics ) 。 EMPHASIS-HF试验子组分析结果：主要复合终点事件的发生率明显降低。 受试者年龄75岁，2型糖尿病，左室出血点数(LVEF)30%，估计肾小球滤过率(eGFR)60ml/(min1.73m2)和收缩压123mmHg。 二、窦房结抑制剂(sinusnodeinhibitor ):wivabradine shift心脏重组随访8个月结果分析：窦心率70/min，功能-级，左室收缩末端容量指数(LVESVI )平均减少13ml，心血管死亡和再住院率为三、弥补神经内分泌因子的不足？ r-BNP，急性血流动力学紊乱四，中医药：优化芪强心胶囊等escguidelinesforthediagnosisandtreatmentofacutesandchronicartfailure 2012，三，优化心力衰竭的治疗策略，一， 急性血流动力学恶化阶段(急性心力衰竭)，NYHAIV级不能平卧，下肢浮肿，心力衰竭c期，d期1 )治疗目标：稳定血流动力学2 )药物治疗措施：强心：毛地黄，钙离子敏化剂左西孟旦，cAMP药物利尿增加：利尿剂，rBNP扩张血管： NO提供剂，a受体拮抗剂3 ) cpap (连续nuouspositivirwaypressure ) :减少22 %气管插管13%死亡风险4)IABP5)超滤、2、血流动力学相对稳定阶段(慢性阶段)、1 )方案1:nyha-级、心力衰竭c期、可平卧、下肢水肿-受体阻滞剂acee 2 )方案2:nyha-级，心力衰竭c期，可平卧，下肢水肿-受体阻滞剂ACEIARB毛地黄利尿剂醛固酮拮抗剂(布洛酮)可长期持续或缓释的NO提供剂(H-ISDN )。注意事项：1)血压： SBP在90以上，或脉压在30以上2 )心率：大于55次/分3受体阻断剂的增加量和停药问题4 )受体阻断剂、ACEI、ARB的目标量问题5 )毛地黄、利尿剂用药物时间问题6)NO提供剂的应用问题7 )中药的应用问题、3、d期心力衰竭(终末期)、NYHAIV 无法卧床、下肢浮肿、胸、腹腔积液、心包积液、上述急性期治疗措施效果差，本期应与c期难治性心力衰竭区别开来。 疗效好的话，就不能诊断d期。 除急性血流动力学紊乱阶段的治疗措施外，目前有效治疗：1)心脏移植2)LVAD (左室辅助装置)3)增加cAMP药物，4 )优化ESC指南治疗工艺2012， 1，1，利尿剂ACEI (或ARB) beta-blocker，心脏功能仍为II-IV级脯氨酸(minralocorticoidresceptorantagonists )，心脏功能仍为II-IV级，LVEF 35%,窦性心律 70/分，威布拉明LVEF 35%,QRS 120ms、是的，CRT-P/CRT-D，不是CRT-P/CRT-D，心脏功能仍为II-IV级、地高辛H-ISDN，最终阶段： LVAD，心脏移植，治疗不变，没有特殊，没有4，心力衰竭治疗的未来和展望，(2011年心力衰竭药物治疗的新EMPHASIS-HF试验子组分析结果：主要复合终点事件的发生率明显降低。 受试者年龄75岁，2型糖尿病，左室出血点数(LVEF)30%，估计肾小球滤过率(eGFR)60ml/(min1.73m2)和收缩压123mmHg。 2 )伊娃定的长期应用反转了心力衰竭患者的心脏重建，提高了生活质量。 SHIFT心脏重组随访8个月结果：窦性心率”70/分，功能-级，左室收缩末期容量指数(LVESVI )平均减少13ml，心血管死亡和再住院率显着降低。 3 )奈达隆不能用于心力衰竭患者。 决奈达隆可明显提高伴中重度心力衰竭和心房颤动(心房颤动)的患者病死率，血肌酐水平也可明显提高。 (二) 2012ESC急慢性心力衰竭治疗指南的6个进展，(I )盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs )丙酮： anpxannsionoftheincitionformineralocorticoid (aldo sterone ) receptor antagonic 窦房结抑制剂(sinusnodeinhibitor ) ivabradine anewindicationforthesinusnodeinhibitorivabradine； (iii)CRT新适应证：后见anexpandedindicationforcardiacresynchronizationtherapy (CRT ) (iv )心力衰竭的血液循环重建： newinforsitionntheroleocoloreornaryrana (v )心室辅助装置： recogingofthegroninguseofventricularassistdevices； (vi )通过导管瓣的紧急介入治疗： theemengeneeoftranscatetervalveinterventions .(iii)CRT新适应症： inpatientswhoareexpectedtosurviveithgoodfunctionalstatusfor 1年： iaccks