液体疗法Microsoft PowerPoint 演示文稿.ppt

早产儿液体疗法,内容提要,新生儿水、电解质、体液分布特点新生儿水电解质生理需要量影响新生儿水电解质平衡的因素新生儿液体疗法的基本原则常见几种早产儿疾病的液体疗法,一新生儿体液的总量和分布,总体液量占体重的比例高16周胎儿占90%总体液量占体重的比例与胎儿成熟度成反比。胎龄愈小，体液总量所占体重比例愈高总体液量和细胞外液量均随胎龄增加而减少随着胎儿的逐步发育成熟，水由细胞外不断向细胞内转移。,二、新生儿水电解质平衡的调节,1，肾脏是人体调节水电解质平衡的主要途径。新生儿肾功能发育不完善。1）肾小球滤过率低，仅为成人1/4。主要原因肾血流量大占全身循环量20252）肾的稀释功能较差生后数天较明显第57天已完善1月时和成人相仿,二新生儿水电解质平衡的调节,3）肾的浓缩功能差，对水钠重吸收功能差。排泄等量溶质需水量较成人多，尿量相对较多。尿渗透压成人12001500mOsm/L足月600800mOsm/L早产360mOsm/L入水量不足或失水过多，易于超过肾脏浓缩限度，发生代谢物潴留和高渗性脱水。4）肾脏对水和电解质的调节受下丘脑-垂体后叶抗利尿激素和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的控制。,二、新生儿水电解质平衡的调节,2，下丘脑-垂体ADH促进远端肾小管对水的重吸收。3，肾上腺醛固酮促进远端肾小管对钠的重吸收。4，甲状旁腺素（PTH）和降钙素主要调节钙、磷、镁的平衡。5，心钠素（ANF）出生后增加，4872小时达高峰，然后逐渐降至正常。主要是减少肾小管对水钠的重吸收。,三、新生儿生理需水量,所需热卡和水量按单位体重计算高于儿童及成人。健康新生儿日耗水量约为体重10%15%，成人为2%4%。胎龄、出生体重和日龄愈小，出入水量相对愈多。（出生后头数日除外）体内外的水交换明显高于儿童及成人，对缺水的耐受力差，充分保证生理需水量的供应至关重要。,三、新生儿生理需水量,生理需水量不显性失水量+尿、粪失水量+生长需水量内生水量,（一）不显性失水（IWL）,定义-经呼吸和皮肤蒸发而丢失的水份。（不包括出汗）新生儿代谢旺盛，所需热量较多，体表面积与体重之比，IWL相对较多。一般室温、湿度和基础代谢下IWL4248ml/100kcal蒸发水量肺1/3，皮肤2/3不同胎龄、不同体重新生儿之间差异很大。按单位体重计算，所需热量不同按单位体重计算约为成人的2倍。,新陈代谢与液体维持之间的关系,影响IWL的因素(一),1）新生儿成熟度最重要的影响因素胎龄越小，出生体重越低，不显性失水量越大足月儿约为0.71.6ml/kg.h1738ml/kg.d早产儿约为22.5ml/kg.h4860ml/kg.d,不同出生体重儿的IWL,影响IWL的因素(二),2）呼吸频率增快时经肺IWL20%30%3）体温每升高1，IWL10%12%，(0.5ml/kg.h)4）环境温度高于中性温度时，IWL35,增加34倍5）光疗IWL10%50%。6）红外线辐射台保温IWL50%100%。7）啼哭或活动IWL可增加30%左右。暖箱中不同体重早产儿每日不显性失水量,暖箱中早产儿IWL(ml/kg.d),日龄出生体重（kg）（d）0.751.01.251.51.752.007100655540201514806050403020,影响IWL的因素(三),7）环境湿度或吸入空气湿度,IWL减少，反之则。8）呼吸机肺IWL零,（二）尿量,1，新生儿尿量变化很大足月儿：50100ml/d2.54ml/kg.h60ml/100kcal早产儿：3d13ml/kg.h4d45ml/kg.h,（二）尿量,2，尿量取决于肾脏溶质负荷和最大稀释浓缩能力3，不同喂哺方式肾溶质负荷不同母乳：10mmol/L牛乳：30mmol/L静滴葡萄糖低电解质液：20mmol/L禁食：30mmol/L,（二）尿量,根据喂养方式、肾脏溶质负荷和肾脏稀释浓缩能力可估算出排尿所需水量即尿量。肾脏溶质负荷为10、20、30mmol/L时，排尿所需水量（尿量）分别为33、66或100ml/100kcal，尿渗透浓度可维持适宜水平。尿量通常按6090ml/100kcal或中间值80ml/100kcal计算。,尿量计算举例,3kg，母乳喂养，奶量500ml/日，其合适尿量与最小尿量是多少？,尿量计算举例,总热卡：500ml66kcal/100ml330kcal合适尿量80ml/100kcal尿量330kcal80ml/100kcal264ml3.66ml/kg.h,尿量计算举例,最少尿量33ml/100kcal尿量330kcal33ml/100kcal109ml1.5ml/kg.h若为牛乳喂养，最少尿量是多少？,（三）大便排水量,大便排水量510ml/kg.d（510ml/100kcal）腹泻2040ml/kg.d禁食排便量很少，为低值。,（四）生长储水量,生成1g新组织需水约0.85ml。体重增加量足月儿10g/kg.d，早产儿15g/kg.d根据每日实测体重计算。在疾病或液体治疗过程中，体重变化不明显，故短期液体疗法可不必考虑此项。对健康新生儿或疾病缓解、生长恢复时，应当补给。,（五）内生水量,机体氧化代谢的内生水量约为12ml/100kcal（范围为1015ml/100kcal）。,不同体重新生儿基础代谢时的需水量ml/(kg.d),途径2500gIWL255015352030大便05510510尿4080501002560合计601407515050120,不同体重和不同日龄新生儿的生理需水量ml/(kg.d),日龄2500g第1天701007010060806080第2天60100801208011080110第37天80120100120100120100120第24周100150120150110150110120,小结,新生儿生理需水量通常只计算不显性失水量、尿量及粪便排水量。新生儿生理需水量约100130ml/100kcal。按热量消耗或体重计算的结果相似，前者较精确，后者较方便。不同日龄新生儿按每公斤体重的热量需要差异很大，因此，每公斤体重的需水量不同，必须使用不同的数据计算。,四、电解质需要量,电解质代谢特点：电解质主要通过肾脏排出。生后第1天尿量少，排出电解质不多，补液时可以不给。不显性失水中电解质含量极低，可忽略。由于红细胞的破坏，生后12天血钾常偏高。早产儿肾脏保钠功能较差，钠常为负平衡。,电解质补充量,钠足月儿24mmol/kg.d。2500g35天，34mmol/kg.d1500g第23天开始，23mmol/kg.d钾3天，尿量45ml/kg.h或血钾25ml/kg.d，生后第4日起达到80ml/kg.d尿比重1.0081.012，尿渗透压150400mOsm/L。4）生理性体重下降期过后，在营养供给充足的情况下，体重增长1020g/kg.d,六早产儿常见疾病的液体治疗,该疾病导致患儿体液代谢发生了何种变化？我们的医疗导致患儿体液代谢发生了何种变化？如何应对或调整输液方案？,（一）缺钠性低钠血症,目的：补充钠盐使血清钠及体液渗透压恢复正常轻症血钠120130mmol/L缓慢纠正需4872H2/3张含钠液或NS1/3量8H，1/3量16H，1/3量第2个24H,（一）缺钠性低钠血症,重症血钠120mmol/L或有明显神经症状紧急处理血清钠125mmol/L4H3%NaClivdrip血清钠135mmol/L2448H2/3张含钠液或NS慢性低钠血症应缓慢纠正需4872H,需钠量的计算,需钠量（mmol）=（血钠期望值-血钠实测值）mmol/L0.6体重（kg）3%NaCl（ml）=（125-血钠实测值）mmol/L0.6体重（kg）2按12ml/kg提高血钠10mmol/L计算。,（二）低钾血症,血清钾3.5mmol/L称为低钾血症。病因摄入不足丢失过多：消化道、肾脏、烧伤、透析细胞内外分布异常：碱中毒、胰岛素、细胞生长过速、儿茶酚胺类药物,临床表现神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡、反应低下，重者嗜睡或昏迷。躯干和四肢肌肉无力，肌张力，腱反射减弱呼吸肌受累呼吸浅表、呼吸困难、呼吸肌麻痹、呼衰。平滑肌受累腹胀、便秘、肠鸣音减弱、肠麻痹心肌兴奋性增强，心律失常、心动过缓和房室传导阻滞、心力衰竭和低血压。ECG:T波增宽、低平或倒置，U波，同一导联中U波T波，两波可融合成一个宽大的假性T波；Q-T延长，S-T段下降；后期P波可增高。,低钾血症的治疗,1治疗原发病，尽量去除病因，尽早哺乳。2纠正碱中毒3补充钾盐34mmol/kg.d，持续46天。10%KCl23ml/kg.d稀释0.3%10%KCl0.75ml/kg可提高血钾1mmol/L24小时内缓慢补钾，0.20.5mmol/kg.h,补钾注意事项,治疗期间需监测血钾及心电图。q46h直到完全纠正一旦血钾达正常高限，应减少给钾。严重脱水时，必须先扩容，有尿后再给钾。细胞内钾恢复慢，细胞内外钾平衡需15小时以上，补钾量不宜过大过快。慢，一日总量滴入时间通常68H。静脉补钾耐受限度:250mmol/m2.d，或8mmol/m2.h极限滴速：1mmol/kg.h，即0.3氯化钾25ml/kg.h除Ringer液外，含钾液不可IV，否则心肌受抑制。肠外营养应每天给生理需要量。应将氯化钾+盐水或5%GS滴注。10%GS刺激胰岛素分泌低钾血症时常伴有低镁血症，应同时补充镁。,（三）NRDS液体治疗,疾病对水盐代谢的影响：1，疾病早期体内常有液体潴留1）疾病严重阶段肺清除液体能力降低；2）低氧血症/混合性酸中毒心排血量和肾灌注尿量3）低氧、应激、心功能不全、机械通气ADH，水潴留及稀释性低钠血症。,（三）NRDS液体治疗,2，疾病第24天可出现自发性利尿、肺功能改善、肺血管阻力下降，产生症状性动脉导管开放3，早产儿低蛋白血症及低氧性酸中毒导致毛细血管通透性增加，使组织间液增加，有效循环血量减少。4，疾病后期可并发BPD。5，输液不当可加重上述异常状态心功能不全、NEC、ICH,NRDS液体治疗方案保守,目标生后57天体重下降达10%15%总体重第1天5%10%GS6080ml/kgWT1000g7090ml/kg第2天每天增加1020ml/kg，至100120ml/kg.d,评估,液量过多：每天下降速度2%总体重；出生3天内总体重下降7%；体重无下降甚至增加。液量不足：每天下降速度5%，出生3天内总体重下降15%；利尿期后，排除肾病等因素，任何8H内尿量0.5ml/kg.h,NRDS特殊情况,重度NRDS呼吸快，损失体液较多，补液量可增加；吸入气体湿度高，补液量可减少。合并PDA1）限制液体入量100ml/kg.d，短期负平衡2）速尿3）及时加用消炎痛,（四）窒息缺氧缺血性脑损伤颅内出血,疾病的影响：1，严重缺氧影响全身各脏器功能。2，缺氧早期各脏器血管收缩。肾血管收缩可使肾小管坏死和肾功能衰竭；缺氧持续则血管扩张，渗透性增加，而发生充血、水肿和出血。,（四）窒息缺氧缺血性脑损伤颅内出血,对策：1严格控制输液量正常生理需要量的低值。生后第1日5060ml/kg第3日80100ml/kg2维持正常血压及末梢灌注，避免血压波动。改善心功能增加肾血流多巴胺520g/kg.min3保证血气正常及时纠正酸中毒,防止PaCO2过低4合并低钙惊厥用一般量纠正。5监测血糖维持在3.335.0mmol/L（6090mg/dl）,五ADH异常分泌综合征,尿量，血容量，血钠怎么办？补钠？,ADH异常分泌综合征,限制液量摄入！,（六）早产儿寒冷损伤综合征,疾病对液体代谢的影响：1）摄入量减少；2）液体进入组织间隙；3）有效循环血量不足；4）血液粘稠度增高；5）酸碱平衡失调；6）复温时大量组织间液回流入血管，尤其在体温接近正常时（如35），血浆容量增加显著，此时心血管系统不稳定。,（六）早产儿寒冷损伤综合征,对策：1）避免扩容及过多地输入液体2）注意肺出血3）严格控制输入液量体温正常前，有尿时，常规输液量70%无尿时，不显性失水尿量体温正常后、尿量，逐渐恢复至正常补液量,（六）早产儿寒冷损伤综合征,4）必须静脉输液过早喂养常致呕吐、NEC5）匀速输液3ml/kg.h6）及时纠正酸碱失衡，使体温校正后血pH值7.4，以保证低温时脏器功能达最佳状态。7）必要时应用呋塞米，每次1mg/kg。8）小剂量多巴胺，可增加肠系膜及肾血流。,（七）急性肾功能衰竭,特点：1）无特殊临床表现；2）少尿症状易被忽视。3）高危儿需密切监测血压、电解质、BUN、出入量、CVP。对策：,肾前性肾功能不全少尿期,低血容量5%GNS，0.9%NaCl20ml/kg，5%白蛋白10ml/kg，2hivdrip肾衰早期（无尿前期）多巴胺210g/kg.min，速尿23mg/kgiv,肾性肾功能不全少尿期,1）严格限制液体入量，体重每日能降低0.5%1%入液量=不显性失