泌尿系统疾病05670.ppt

第十一章泌尿系统疾病,基本功能单位,肾单位,肾小球,肾小管,尿液形成、排出代谢产物及毒物,维持体内的内环境稳定,肾小球组织结构示意图,肾小球毛细血管球示意图,第一节肾小球疾病,glomerulardisease,以肾小球损伤和改变为主的一组疾病,肾炎,原发性,继发性,原发于肾脏、仅累及肾小球,继发于其他疾病,肾炎病因多数未明。经动物模型、组织免疫学和电镜等检查，现证明肾小球肾炎多数是由体液免疫中抗原-抗体复合物所引起的一种损伤。,病因与发病机理,一、致肾炎抗原（一）内源性抗原1.肾小球本身成分肾小球基底膜成分、足突抗原、内皮细胞膜抗原、系膜细胞膜抗原2.非肾小球抗原核抗原、DNA、免疫球蛋白、免疫复合物、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白等,（二）外源性抗原1.感染产物细菌（链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等），病毒（HBV、EB病毒等）、寄生虫（血吸虫、丝虫等），真菌（白色念珠菌等)，立克次体，梅毒螺旋体等2.药物金霉胺，金、汞制剂等3.异种血清类毒素等,二、发病机理上述不同抗原成分均可激发机体免疫系统形成抗体，抗原-抗体结合，引发肾小球变态反应性病变。免疫复合物形成引起肾小球肾炎，基本形式有两种方式血循环中的可溶性抗原-抗体复合物沉积于肾小球抗原、抗体在肾小球原位形成复合物。,（一）循环免疫复合物沉积非肾小球性抗原可为内源性抗原，外源性抗原免疫复合物在肾小球内的沉积和沉积的部位与复合物的大小及电荷有关。,中等分子量者易沉积，大者被吞噬，小者滤入原尿阳离子易沉积（因基底膜为负电荷）,免疫荧光：肾小球内颗粒状荧光,（二）原位免疫复合物形成1.肾小球基底膜抗原,基底膜本身为抗原或其他共同抗原（交叉反应）免疫荧光连续线形荧光,2.Heyman肾炎以近曲小管刷状缘成分为抗原免疫大鼠，使得大鼠产生抗体，并引起与人膜性肾小球肾炎相似的病变。,抗原+抗体,CIC沉积,抗体,抗基膜抗原抗植入抗原,非肾抗原植入,肾小球,激活补体、激肽、凝血、炎症介质等,肾小球肾炎（P239）,二基本病理变化,1细胞增多2基膜增厚3炎性生出和坏死4玻璃样变和硬化5肾小管和间质的改变,三临床表现,急性肾炎综合症血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压快速进行性肾炎综合症急性肾炎综合症、快速进展为肾功能衰竭肾病综合症大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症慢性肾炎综合症高血压、慢性肾功能不全、氮质血症、尿毒症,（一）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎Diffuseendocapillaryprolifrativeglomerulonephritis同义名急性弥漫增生性肾小球肾炎急性感染后肾小球肾炎急性肾炎,四肾小球肾炎的病理类型,病理特点,电镜基底膜外侧上皮下有“驼峰”样粗大电子致密物荧光颗粒状荧光,光镜系膜细胞和内皮细胞增生,大体两侧对称大红肾蚤咬肾,临床病理联系1.儿童多见，感染史（发病前13周）2.急性肾炎综合症3.预后良好,（二）快速进行性肾小球肾炎Crescenticglomerulonephritis同义名新月体性肾小球肾炎毛细血管外增生性肾小球肾炎,病理特点大体大白肾,光镜新月体-壁层上皮细胞增生环状体,电镜基底膜厚薄不均，裂孔或缺损，有或无电子致密物荧光线型或颗粒状或无荧光反应,临床病理联系1.成人多见：链球菌感染肾炎恶化进展继发于全身性如系统性红斑狼疮等原因不明（占50%）2.快速进行性肾炎综合症3.预后差常数周或数月内肾衰,膜性肾小球肾炎MembranousglomerulonephritisMGN同义名膜性肾病,病理特点,光镜肾小球毛细血管壁均匀一致性增厚PASM基底膜外侧梳齿状突起,大体早期大白肾晚期颗粒肾,期基底膜外侧上皮下电子致密物期基底膜钉状突起插在电子致密物之间期钉突融合包饶电子致密物期基底膜链状增厚虫蚀状区域（镂空现象）荧光颗粒状荧光,电镜基底膜增厚和上皮下电子致密物沉积,临床病理联系1.成人多见（青壮年）占成人肾病综合症1/32.肾病综合症非选择性蛋白尿3.预后较差起病隐匿，病程迁延，易反复发作慢性化，70%90%发展为慢性肾炎,膜性增生性肾小球肾炎MebranoproliferativeglomerulonephritisMPGN同义名系膜毛细血管性肾小球肾炎分叶状肾小球肾炎低补体血症性肾炎,病理特点大体早期无明显改变晚期颗粒肾,光镜肾小球毛细血管壁不规则增厚，系膜增宽，（细胞和基质均增生）致毛细血管丛呈分叶状PASM毛细血管壁分层呈双轨状（doublecontour）,电镜型电子致密物主要沉积于内皮下,系膜插入或系膜间位型电子致密物主要沉积于基底膜内致密物沉积病（DensedepositdiseaseDDD）,荧光颗粒状荧光MPGN型C3在系膜呈环形荧光系膜环,临床病理联系1.中青年多见2.肾病综合症反复血尿少数快速进行性肾炎综合症3.预后不良病程长，变化多,Haveabreak,轻微病变性肾小球肾炎MiminalchangeglomerulonephritisMCGN同义名脂性肾病Lipoidnephrosis足突病Footprocessdisease病理特点大体大白肾切面黄色条纹,光镜肾小球结构变化不明显,肾小管上皮细胞脂质空泡和玻璃样小滴,电镜脏层上皮细胞（足细胞）足突肿胀、融合、消失荧光阴性,2.肾病综合症高度选择性蛋白尿（低分子量）3.预后良好对激素治疗敏感（90%）,临床病理联系,1.儿童多见（26岁），占小儿肾病综合症60%以上,其他类型肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化Focalsegmentalglomerulosclerosis,病理特点局灶节段性肾小球硬化和玻璃样变（基质增多）无细胞反应，一个独立的肾小球疾病。儿童多见，肾病综合症，激素治疗不敏感，预后差,系膜增生性肾小球肾炎Mesangalproliferativeglomerulonephritis,病理特点血管系膜细胞和系膜基质弥漫增生，系膜增宽，毛细血管壁无明显改变，电镜下见系膜区电子致密物，荧光见系膜颗粒性荧光。青少年多见，临床表现为血尿或无症状性蛋白尿，少数肾病综合症预后较好,局灶性节段性肾小球肾炎Focalsegmentalglomerulonephritis病理特点病变仅限于部分肾小球，肾小球内的病变节段性分布，毛细血管丛节段性增生或节段性坏死，多为继发性肾小球肾炎的一种病理形态，原发者少见。临床表现为复发性血尿、蛋白尿，预后较好,IgA肾病IgAnephrophthy1969年Berger首先报道，又称Berger病病理特点血管系膜增生、基质增多，系膜区IgA沉积。临床表现复发性血尿、轻度蛋白尿，少数肾病综合症。儿童、青少年多见，慢性经过，预后较差。,慢性硬化性肾小球肾炎ChronicsclerosingglomerulonephritisCSGN同义名慢性肾炎终末肾Endstagekidney,可由各型肾小球肾炎发展而来。大约半数起病隐匿，无肾病史病理特点大体颗粒性固缩肾双肾弥漫颗粒缩小变硬,光镜1.肾小球纤维化大量肾小球纤维化、玻璃样变，相应肾小管萎缩、消失，与少量残存肾单位代偿性肥大，交错并存2.间质纤维化间质纤维组织增生，炎细胞浸润3.小动脉硬化小动脉内膜纤维性增厚管腔狭窄，细动脉玻璃样变本病已达终末期，电镜及免疫荧光检查已无诊断意义,临床病理联系1.成人多见2.慢性肾炎综合症多尿、夜尿、低比重尿（1.010）；贫血；高血压；氮质血症（尿素氮，肌苷升高）；尿毒症（氮质血症，代酸，全身多脏器病变）,3.预后极差常反复恶化尿毒症（肾衰）、持续性高血压（心衰、脑出血）、感染,第二节肾盂肾炎Pyelonephritis由细菌感染引起的以肾盂和肾间质病变为主的化脓性炎，女性多见。孕妇、小儿、老年人发病率高。,一、急性肾盂肾炎（一）病因及感染途径多由单一细菌感染引起，大肠杆菌最多见（85%）途径：上行性感染最常见，大肠杆菌为主下行性感染（血源性）败血症、脓毒血症金黄色葡萄球菌多见,（二）发病机理1.尿路阻塞内堵、外压（结石、炎症、疤痕、前列腺肥大、妊娠子宫、肿瘤）上行性尿路阻塞尿潴留细菌繁殖-侵入肾脏血源性细菌感染败血症、脓毒血症-尿路阻塞2.粘膜损伤导尿、手术和机械损伤3.膀胱、输尿管返流4.机体抵抗力降低全身性疾病、营养不良（如糖尿病、长期使用激素等）,肾盂肾炎,（三）病理变化,以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症大体表面：数目不一，大小不等，分布不均，黄白色小化脓灶，脓肿周围充血出血带，大彩肾切面：肾盂、肾盏粘膜化脓黄色脓性条纹沿管道放射分布,光镜肾间质化脓性炎肾盂粘膜急性化脓性炎（充血、水肿、中性白细胞）肾小管内外大量中性白细胞浸润小脓肿形成细菌菌落,（四）临床病理联系1.女性多见急性感染的全身表现和局部症状（起病急，高热、白细胞增多、腰痛、肾区扣击痛、膀胱刺激症）2.尿异常脓尿、菌尿或伴血尿、蛋白尿3.及时恰当治疗痊愈治疗不彻底，反复发作慢性,二、慢性肾盂肾炎ChronicPyelonephritis（一）病因与发病机理1.急性肾盂肾炎慢性化（多因尿道阻塞或膀胱输尿管返流反复感染和纤维化）2.免疫反应或交叉免疫（病灶内细菌抗原的存在或细菌抗原与变性坏死的肾组织成分形成的自身抗原引起交叉免疫）3.细菌的“L”型（原生质体protoplasts感染）（一类缺乏细菌胞壁，呈多生态性的细菌的变种，适于在高渗环境中生存）4.特发性肾盂肾炎（原因不清）,（二）病理变化系肾间质炎症持续进行，反复发作，使肾组织破坏，瘢痕形成，最终肾脏萎缩、变形、失去功能,大体瘢痕性固缩肾两侧肾脏不对称性固缩；瘢痕粗大、不规则，呈凹陷性、马鞍状、U字形和条索状瘢痕；肾盂肾盏收缩、变形,光镜肾间质慢性炎症伴纤维化肾间质大量淋巴、单核、浆细胞浸润，肾小管内可见中性白细胞肾小管萎缩、坏死、纤维化，残存肾小管扩张，蛋白管型潴留，形似甲状腺滤泡肾小球囊壁纤维化（球外纤维化）,（三）临床联系1.病程迁延，反复发作，肾小管功能障碍（多尿、夜尿）2.慢性肾盂肾炎急性发作3.晚期高血压、氮质血症、尿毒症,第三节泌尿系统常见恶性肿瘤一、肾细胞癌Renalcellcarcinoma又称肾腺癌adenocarcinomaofthekiney病理特点好发部位单侧肾上极组织起源肾小管上皮细胞,大体圆形、界清、质实多彩肿块，出血、坏死、囊性变，周围卫星结节,镜下多种多样，实性肿块，条索、腺管、乳头,1.两种细胞形态透明细胞多见，颗粒细胞2.间质少，血管多，血管内常见癌栓,转移途径常侵犯肾静脉经血道转移,临床病理联系血尿、腰痛、肿块血尿癌组织侵犯血管或肾盂肾盏腰痛血凝块通过输尿管肿瘤增大，肾包膜被牵拉肿瘤侵犯肾周围神经肿块瘤体增大，继发肾盂积水，肿瘤出血、囊性变引起肿块增大产生激素：红细胞生成素红细胞增多症甲状旁腺样激素高血钙肾素高血压促性腺激素女性化或男性化糖皮质激素Cushingssyndrome预后无转移，彻底切除预后较好；侵犯肾静脉或周围组织预后差,二、膀胱癌bladdercarcinoma病理特点好发部位膀胱粘膜三角区，靠近输尿管开口处组织起源膀胱粘膜移行上皮,大体乳头状肿块,镜下1.移行细胞癌最多见级乳头状结构，乳头较粗，细胞层次增多5-7层，细胞核大深染，极性紊乱级不规则乳头结构，可有实性癌巢，细胞层次10层，核分裂象多见，可达肌层级不规则癌巢或弥漫，无明显乳头，高度异型，达深肌层甚至周围组织0级细乳头，层次5-7层，分化好，极性存在，异型小，无核分裂象，易复发，癌变建议膀胱乳头状瘤称0级乳头状癌,移行细胞乳头状瘤,移行细胞乳头状癌,2.鳞癌、腺癌、混合型癌转移淋巴道转移临床病理联系,无痛性血尿0-1级切除5年生存率90%可复发-级深部浸润，5年生存率10%-30%,病例讨论病例摘要男，12岁，全身浮肿。试验室检查：蛋白尿伴明显血尿，24小时全尿蛋白为311克（正常值为25mg70mg/24小时），BUN58mg%（正常值20mg%)，抗“0”增高，C3下降。临床印象膜性增生性肾小球肾炎,LMHE,PASM染色,EM,IF,讨论LM：肾小球体积增大，球囊壁局部纤维性增厚，球囊腔狭小。球内细胞增生，致毛细血管球呈分叶状。毛细血管腔狭小甚至闭塞。PASM示毛细血管壁增厚，可见“双轨”状。EM：示内皮下电子致密物，上皮细胞足突融合，GBM内见系膜插入（细胞器）并混杂有沉积物，内皮下有新GSM形成趋势。另外视野见系膜细胞增生。IF：示（IgG)C3强阳性病理诊断膜性增生性肾小球肾炎,下次再见！,二、继发性肾小球肾炎,继发于其他疾病如：,自身免疫性疾病狼疮性肾炎等血管性疾病紫癜性肾炎高血压病等代谢性疾病糖尿病遗传性疾病,就整个肾脏弥漫性局灶性就肾小球节段性全球性（全部或大部CP）1992年WHO（一）、原发性肾小球肾炎（二）、继发性肾小球肾炎,分类,一、原发性肾小球肾炎,1.轻微病变性肾小球肾炎（轻微病变病）MinimalChangeDisseaseMCD2.局灶节段性肾小球硬化FocalSegmentalGlomerulosclerosisFSGS3.局灶节段性肾小球肾炎FocalSegmentalGlomerulonephritisFSGN4.弥漫性肾小球肾炎DiffuseGlomerulonephritisDGN,4.弥漫性肾小球肾炎DiffuseGlomerulonephritisDGN(1)膜性肾小球肾炎（膜性肾病）MembranousGlomerulonephritisMGN(2)系膜增生性肾小球肾炎MesomgalProliferativeGlome