失眠的临床诊断和药物治疗.ppt

失眠的临床诊断和药物治疗，广东省中医院精神睡眠专家，睡眠结构，正常睡眠周期为5阶段-非快速眼动睡眠(NREM)(或慢波睡眠)浅睡眠，半期深睡眠，3/4期睡眠-快速眼动睡眠(REM)成人典型情况下，一个周期持续80-100分钟。整个晚上通常有4或5个周期。但是到了深夜，REM睡眠的相对数量会增加，而慢波睡眠的相对数量会减少。REM睡眠大部分发生在半夜，但大部分慢睡眠发生在半夜。正常的NREM睡眠和REM睡眠交替，每晚有规律的间隔57次；睡眠前三分之一的NREM的III，IV占优势，但睡眠后三分之一的人往往完全缺乏；REM在入睡后第一次登场的时候变短，在后续周期中变得越来越长，可以在凌晨梦里更频繁地醒来。失眠在世界范围内很常见，%，all，ST net al.1996，stnandsartorius 1995，全球全科医生中睡眠障碍(DSM-III-R)的患病率睡眠困难，维持睡眠困难，睡醒困难，复面困难等。因醒酒后疲劳、日中警觉能力下降、能源、认知功能、行动情绪等功能障碍等经常出现，降低了生活质量。失眠的定义，失眠通常是指睡眠时间和/或质量不令人满意，影响白天社会功能的患者的主观经验。一般形式的失眠包括：延长睡眠潜伏期：睡眠时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间唤醒次数超过3次或凌晨早期睡眠质量下降：睡眠浅，多梦总睡眠时间缩短：一般不到6小时的残留效果(diurnalresidualeffects):下早晨头晕、精神不振、困倦、无力短期或亚急性失眠：4周以上，6月以下；长期或慢性失眠：6月以上的疾病。按严重性分类：轻微失眠：偶尔发生，对生活质量的影响微乎其微；中度失眠：每晚发生，伴随一定症状(兴奋、焦虑、疲劳等)的中度生活质量受到影响。严重失眠：每晚发生，中度或重度影响生活质量，临床症状突出(兴奋、焦虑、疲劳等)。失眠的诊断很混乱。失眠是主要疾病。只有百分之5的失眠患者在找医生谈这个问题，百分之70的人没有向医生提及这个症状。这迫切要求临床医生提高失眠的诊断和治疗。此外，失眠是次要症状，容易错过诊断结果，需要考虑仅由失眠引起的神经精神疾病。失眠的严重性标准，失眠的临床意义由其严重性、发生频率、持续时间、白天的不良后果等决定。难以入睡(开始失眠)意味着房间里的灯灭了，要过30分钟以上才能睡觉。中性或睡眠维持困难性失眠是睡觉后经常醒，30分钟以上，或者晚上睡觉时间不足6.5小时，早上早起。混合性首发性和睡眠维持障碍失眠，复合睡眠和维持困难。据调查，如果睡眠效率(实际睡眠时间除以在床上停留的时间)低于85%，则通常失眠、失眠的严重性标准、失眠是睡眠时间的不足和质量不好。例如，有些人认为晚上睡不好，半个小时保持清醒，睡眠和睡眠都没有问题，主要是睡眠浅，睡眠后不能恢复精神状态，同时妨碍进入深度睡眠状态的混乱事故。睡眠问题的发生频率和持续时间应考虑严重程度问题。一般人有时晚上会失眠，但通常不认为失眠。临床失眠目前被认为是一周3天以上的睡眠困难，临床症状严重。失眠严重程度标准，失眠也要持续一个月以上。失眠期间被认为是1-6个月的短期失眠或亚急性失眠，失眠被认为是6个月以上的慢性失眠。在诊断失眠时，睡眠障碍白天疲劳和生活的能力都受到了损伤，必须严重影响患者的社会和职业功能，诊断失眠时要考虑的两个因素中的第一个因素是，所有人白天工作的良好睡眠量不一样。很多研究表明，大约三分之二的成年人认为每晚需要7-8.5小时的睡眠时间。有些人认为每晚只睡4-5个小时自然就睡得短，不能被诊断为失眠，有些人认为每晚睡9-10个小时是天生的老年人，可能会有失眠地址。失眠不能认为睡眠减少，即总睡眠时间减少。失眠诊断需要考虑睡眠时间、睡眠中清醒的时间或次数、睡眠效率等两个因素，另一个因素是失眠是主观体验现象，经常与客观证据不符。目前临床睡眠茶道经常发现，失眠患者或睡眠不好的人过分夸大自己的睡眠时间或睡眠后醒着的次数或时间，低估自己实际的睡眠时间，睡觉的人、失眠患者或有睡眠障碍的人都有这种倾向。最近的研究表明，与睡前焦虑的程度有关。(1)一般情况咨询，1、临床症状；2、睡眠习惯(患者自己和配偶)；3、体检和实验室辅助检查。(2)特别睡眠状态咨询，1，睡眠日记，睡眠问卷，视觉类比量表(VAS)等；2、睡眠多导；3、多种睡眠潜伏试验(mslt)；4、主体运动记录器(actigraph)；5、使用催眠药；6、其他。(3)临床症状，1，临床症状包括睡眠障碍，睡眠维持障碍(或伴有睡眠困难的早期觉醒)的1 2种情况。2、临床症状在觉醒时严重影响各种功能，或引起相当大的不安。3、相关疾病(身体、心理方面)；4、药物治疗；5、吸毒(咖啡、可乐、酒精、香烟等)。(4)睡眠习惯，l睡眠参数(睡眠潜伏期，觉醒次数，早期觉醒，睡眠质量等)；2、失眠的频率和持续时间；3、推进因素；4、残留效应；5、睡眠卫生(午餐时间，睡眠形式和习惯，工作和休息日的就寝时间和起床时间等)；6、过去的疗效。(5)睡眠多器官(PSG)，l与睡眠相关的呼吸系统疾病；2、神经肌肉疾病；3、淬火；4、睡眠错误；5、睡眠相关发作；6、考虑焦虑/宁腿综合征(restlesslegsyndrome)或其他疾病引起的周期性四肢运动；7、通过PSG诊断的其他疾病。，失眠的鉴别诊断-I，step 1病史和体检提示身体疾病？Yes -发现身体疾病的原因Step2有明显的焦虑、恐慌发作、抑郁症或其他精神症状吗？Yes -评价患有精神和相关障碍的失眠阶段3患者是否经常或过度使用镇静剂、催眠、酒精或药物滥用？Yes -药物相关失眠，失眠鉴别诊断-II，Step4睡眠正常，但发生在错误的时间吗？Yes -昼夜生物节律障碍阶段5患者是否评价睡眠中踢腿症状或腿不舒服？Yes -周期性四肢运动或坐立不安综合征Step6患者发现睡眠中打鼾或呼吸不规则吗？Yes -对与睡眠呼吸暂停症相关的残疾失眠、失眠的鉴别诊断-II，Step7患者对心理生理失眠的治疗反应如何？Yes -如果考虑心理生理失眠阶段8原性失眠？例-访问失眠专门诊所，1 .失眠：适应睡眠障碍(急性失眠)心理生理性失眠睡眠阶段错觉(睡眠状态认识不良)特发性失眠精神障碍导致的失眠睡眠卫生不良青少年行为失眠与睡眠相关的障碍强制睡眠障碍混合型睡眠障碍、混合型睡眠障碍、内科学疾病导致的失眠药物或物质滥用导致的失眠非物质滥用或失眠(非有机性失眠)生理性失眠、子类型、生理性失眠原因治疗：各病因有相应的治疗方法，综合治疗先确定原因再诊断。教育和心理干预：养成良好的睡眠卫生习惯，减少睡前刺激的技术，放松技术，睡眠限制和认知治疗；药物治疗：催眠药和/或其他非催眠药(如抗抑郁药、抗精神病药等)。失眠的治疗，原因治疗是最重要的，导致失眠的身体和心理社会因素，不能忽视睡眠健康教育，有时不痛的钱治疗失眠的生物学方法，行为和认知治疗，失眠的治疗，生物方法1，放松技术：主动缓解治疗，手动缓解治疗，生物自我控制治疗，气功，太极拳等中国民间健康治疗，等等。2、睡眠限制疗法：使患者在床上睡觉的时间更有效。也就是说，患者的实际睡眠时间与患者在床上睡觉的时间的比例至少相当于85%。失眠治疗，3，睡眠刺激调节疗法：如果不能躺在床上睡觉，必须立即起床去别的房间。4、时间生物学治疗及照明治疗：为治疗失眠，调整褪黑素分泌的照明。5、心理学方法主要是认知和行为疗法6，为了药物治疗，每天按时起床(包括公休日)，睡觉的时间不能超过。刺激中枢神经的食物或药物(如咖啡、浓茶、酒、等)白天不睡午觉，起床运动，睡觉前不看刺激性的书和报纸杂志。睡觉前用温水洗澡，晚上充分入睡前休息。按摩、按摩、冥想、气功等卧室环境，避免眩光、噪音、适宜温度(摄氏18-24度)，注意睡眠卫生是非常重要的治疗方法，常用的镇静剂催眠剂3种，苯二氮唑类药物，苯二氮唑，苯二氮唑环吡啶其主要特征包括对GABA复合受体的非选择性拮抗作用、镇静作用、肌肉松弛、抗癫痫药等。改变睡眠结构，延长整体睡眠时间，减少睡眠潜伏期的副作用和并发症。日间嗜睡、认知及精神运动损伤、失眠反弹、戒断综合征；长期大量使用会产生耐受性和依赖性。，苯二氮卓药物，苯二氮卓的戒断反应，长期应用会产生药物依赖性，突然的停药会导致戒断症状引起的失眠，剧变，抑郁症原症状反向跳跃导致过敏颤抖，肌肉痉挛(罕见，致死原因)，一般使用苯二氮卓药物，传统BZDs过度镇静的危险短期或亚急性失眠：早期药物治疗复合认知行为治疗。长期或慢性失眠：需要咨询相关专家。如果药物治疗以迅速缓解症状为目的，可以暂时或间歇性地服药。认知-行为治疗是日常的，是其他治疗的基础。有共识，在服药8周内要及时重新评估患者的状态。理想的催眠药，保持睡眠快速，没有正常的睡眠结构残留效果，不会影响记忆功能，没有呼吸抑制效果，不会与酒精或其他药物相互作用，没有依赖现象(抗跳，戒断综合征)，使用失眠安眠药苯二氮类药物，药物之间的药动力学明显不同的吸收率反作用时间对睡眠结构有不利影响，停药后半跳失眠巡航遗忘和认知损害老年人长期使用记忆依赖性，记忆依赖性。RakelRE . JFamPract.199336:11-558 . 2 . drgfactsandcomparisons 2002 . ST . Louis，mo : facsandcomparisons2002.3。海龙jt，et al . clinpharmacolther . 1998；64:3684-692。失眠的药物治疗，1 .grenblatt DJ，et al . clinicalshamacolther . 1998；64:53-561.2。ambientpre