十一章,泌尿系疾病.ppt

泌尿系统疾病,Diseasesofurinarysystem,讲授韦华生,肾脏的正常功能和结构,a.皮质b.髓质c.肾乳头d.肾柱e.髓放线f.肾纤维膜g.肾小盏h.肾血管i.肾窦j.肾大盏k.肾盂l.肾窦脂肪m.肾小盏n.输尿管,肾的大体结构,皮质,髓放线,髓质,肾柱,肾乳头,肾小盏,肾的正常组织结构及功能,肾主要由肾单位（肾小球、肾小管）、集合小管和少量结缔组织构成；每侧肾有100万以上肾单位。正常时血液内的血细胞、大分子蛋白、多糖、脂类不能经肾小球毛细血管丛滤过。当滤过膜受损时可改变滤过成分，导致尿液变化。,肾小体结构模式图,致密斑（离子感受器）,球旁细胞：分泌肾素，促使血管收缩血压升高；分泌红细胞生成素，刺激红细胞生成。,血管极,尿极,肾小囊,毛细血管襻,正常肾小体结构（光镜图）,肾小球滤过膜,肾小球由毛细血管丛和肾球囊构成,入球小动脉,出球小动脉,肾小球旁器,肾小囊腔,近端肾小管,肾小球毛细血管,柱层上皮细胞,基底膜,脏层上皮细胞,内皮细胞,系膜和系膜细胞,毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞共同组成肾小球滤过膜。,内层上皮细胞（足细胞）,血管内皮细胞,肾小球滤过膜的三层结构分别对大小不同分子的滤过起限制作用,基底膜,（电镜图）,肾小球电荷屏障（电镜图）,滤过屏障的三层结构均携带负电荷，称电荷屏障。故带阳离子的物质易于通过，而带阴离子的物质（血浆蛋白）则很难通过。,肾小球系膜由系膜细胞和系膜基质构成，位于肾小球毛细血管之间。,支撑固定毛细血管,调节血流量,合成、分泌多种细胞因子,肾小球肾炎(Glomerulonephritis.GN),是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病，属非化脓性炎症。双侧肾脏病变对称。临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能损害。分为：原发性肾炎和继发性肾炎。,概念：,肾小球肾炎简称肾炎,病因,肾小球肾炎多属型变态反应引起的炎症性疾病。即抗原与相应抗体结合，形成抗原-抗体复合物（免疫复合物）沉积在肾小球，或免疫复合物在肾小球原位形成，引起炎症反应和组织损伤（免疫损伤）。,发病机制,免疫复合物主要通过以下两种方式引起肾炎：（一）循环免疫复合物沉积抗原-抗体复合物在血液循环中形成，随血液循环流经肾脏，在肾小球内沉积引起肾炎。称为循环免疫复合物性肾炎。抗原均为非肾小球性成分。外源性抗原（细菌、病毒、异种蛋白、药物等）内源性抗原（DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤抗原）,当抗原稍多于抗体或抗原与抗体等量时所形成的中等大小免疫复合物方能沉积在肾小球。,抗体明显多于抗原形成大分子复合物（巨噬细胞吞噬）,抗原明显多于抗体形成小分子复合物（从肾小球滤过）,中等大小的免疫复合物沉积在基底膜上下,（二）原位免疫复合物形成,肾小球本身的固有成分，在某些因素作用下成为抗原；或非肾小球性抗原进入肾小球形成植入性抗原（免疫球蛋白、细菌、病毒、寄生虫、药物），均可刺激机体产生相应抗体，抗原与抗体在肾小球局部结合形成的免疫复合物，称原位免疫复合物。引起原位免疫复合物性肾炎。,肾小球毛细血管和系膜,肾小球某些固有成分成为抗原,系膜细胞,上皮细胞,内皮细胞,肾小球原位免疫复合物形成机制示意图,（三）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用激活的淋巴细胞和巨噬细胞与某些肾炎的发生发展密切相关。,（四）肾小球肾炎发生中的炎症介质肾小球内免疫复合物形成或沉积仅仅是肾炎的致炎因子，炎症形成尚需炎症介质参与：1、补体的激活抗原抗体复合物激活补体系统是III型变态反应引起炎症反应和组织损伤的最主要原因。2、炎细胞及其产物3、肾小球固有细胞及其产物,基底膜抗原及与基底膜交叉反应性抗原,植入性非肾性抗原,血循环内的非肾性抗原,抗基底膜抗体,抗体,抗体,原位免疫复合物,循环免疫复合物,肾小球,肾小球肾炎,IIgG,IgA,IgM,肾小球肾炎的病理学研究方法,材料来源,肾穿刺活检、动物实验,特殊染色显示GBM和免疫复合物,光学显微镜,免疫病理学,应用免疫荧光和免疫组化染色法，显示免疫复合物沉积的部位和分布情况。,电子显微镜,观察病变部位的超微结构变化：免疫复合物（电子致密物）。,循环免疫复合物沉积性肾炎（免疫荧光）,在肾小球毛细血管表面免疫复合物呈颗粒状荧光,免疫荧光染色：免疫复合物沿肾小球基底膜沉积，呈连续线形荧光,原位免疫复合物性肾炎（抗肾小球基底膜肾炎）,上皮细胞下,基膜内,内皮细胞下,系膜区,电镜下免疫复合物沉积情况（示意图）,电镜显示免疫复合物沉积,（一）尿液变化1、少尿或无尿：24小时尿量少于400ml称少尿，少于100ml称无尿。2、多尿、夜尿和等比重尿：24小时尿量超2500ml。3、血尿4、蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg。5、管型尿：管型由尿液中的蛋白质、红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成。例如：蛋白管型（透明管型）、红细胞管型、颗粒管型等。,临床表现,肾小管蛋白管型,（二）系统性改变（全身性改变）1、肾性水肿血浆渗透压下降和水钠潴留引起。2、肾性高血压肾小球缺血，肾素分泌增多和水钠潴留导致有效循环血量增多所致。3、血肌酐值大于2.5mg/dl提示肾功能不全。4、肾性贫血和肾性骨病肾小球破坏促红细胞生成素减少；钙磷代谢失调，骨质疏松。,（三）肾小球肾炎的临床综合征,急性肾炎综合征,起病急，表现为血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压。主要见于毛细血管内增生性肾小球肾炎。,快速进行性肾炎综合征,起病急或缓，出现血尿、蛋白尿、贫血，快速进入肾功能衰竭，出现尿毒症。见于新月体性肾小球肾炎。,慢性肾炎综合征（chronicnephritissyndrome）,伴有蛋白尿、血尿、水肿、高血压病程半年以上，缓慢发展为慢性肾功能不全。,隐匿性肾炎综合征,患者无症状，仅有镜下蛋白尿或血尿，主要见于系膜增生性肾小球肾炎。,肾病综合征(renalsyndrome):,大量蛋白尿(大于3.5g/24h)、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症。,因肾功能严重衰竭,代谢废物潴留体内,导致的自身中毒状态，表现为氮质血症、尿素氮和肌酐显著增高，伴全身多系统实质脏器炎症反应及代谢紊乱。例：尿毒性胃肠炎，纤维素性肺和心包炎，贫血、出血，脑水肿，皮肤尿素霜、代谢紊乱等。,尿毒症(uremia),肾功能衰竭,氮质血症、血肌酐和尿素氮升高。是各种类型肾炎的终末期改变。,肾小球肾炎的基本病变变质：肾小球固有细胞变性，纤维素样坏死。因免疫复合物沉积，激活补体等炎症介质所致。渗出：以中性白细胞、单核细胞为主，尚有红细胞及各种蛋白。可形成蛋白尿、血尿、管型尿。因滤过膜受损，通透性增高所致。增生：多数肾炎以增生为主，具有特征性。表现为肾小球固有细胞增生。例：毛细血管内增生性GN，以系膜细胞和血管内皮细胞增生为主；新月体性GN，以壁层上皮细胞增生为主。,肾小球肾炎分类,原发性肾小球肾炎,继发性肾小球肾炎,如狼疮性、紫癜性GN、,（一）微小病变性肾小球肾炎（二）局灶性节段性肾小球肾炎（三）膜性肾小球肾炎（四）系膜增生性肾小球肾炎（五）毛细血管内增生性肾小球肾炎（六）膜增生性肾小球肾炎（七）新月体性肾小球肾炎（八）硬化性肾小球肾炎,（一）微小病变性肾小球肾炎（又称脂性肾病或足突病）病变特点：电镜下肾小球上皮细胞足突融合。光镜下无明显变化。临床特点：表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症），少儿多见。皮质激素治疗效果较好。本型肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因。,（二）局灶性节段性肾小球病变指部分肾小球有病变，病变仅累及肾小球内的一部分。1、局灶性肾小球肾炎病变特点：系膜增生、纤维素样坏死或硬化，系膜区有IgG和C3沉积。临床特点：隐匿性肾炎综合征（无症状）2、局灶性节段性肾小球硬化病变特点：肾小球节段性玻璃样变，伴IgM、C3和免疫复合物沉积。临床特点：肾病综合征，易发展为肾衰。,（三）膜性肾小球肾炎(membranousGN),又称膜性肾病。病变特点：肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，上皮下免疫复合物沉积，基底膜样物质形成钉状突起。临床特点：大量非选择性蛋白尿（基底膜严重损伤，通透性明显增高），引起肾病综合征。中老年人多见。是引起成年人肾病综合征的主要原因之一。,肾小球基底膜弥漫性增厚（Masson染色）,膜性肾炎,肾小球基底膜弥漫性增厚（PAS染色）,膜性肾小球肾炎,基底膜增厚，有钉状突起（镀银染色）,膜性肾病,基底膜显著增厚，外侧形成钉状突起插入小丘状沉积物间。（银染色）,（四）系膜增生性肾小球肾炎病变特点：弥漫性肾小球系膜细胞及系膜基质增生使系膜区增宽。IgG、IgM、C3在系膜区沉积。临床特点：主要表现为隐匿性肾炎综合征。,中度系膜增生性肾小球肾炎,重度系膜增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎，电子致密物(D)沉积。,正常,电子致密物(D)沉积于系膜区。,系膜增生性肾小球肾炎,（五）毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性肾炎）(endocapillaryproliferativeGN),与A组乙型溶血性链球菌感染有关,又称为链球菌感染后性肾炎。多发生于儿童,预后较好,是临床最常见、最重要的类型，主要表现为急性肾炎综合征。由循环免疫复合物沉积引起。,病理变化,特点病变：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀。属急性增生性炎。电镜：基底膜外侧（上皮下）有驼峰状免疫复合物沉积。免疫荧光：IgG和补体C3呈颗粒状荧光光镜：肾小球体积增大，细胞数目增多，毛细血管受压狭窄。肉眼：双肾呈“大红肾”（蚤咬肾）,电镜：基底膜外侧（上皮细胞下）驼峰状电子致密物(D)沉积。,基底膜,电子致密物,在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积,沉积物主要是I和3。,正常,内皮细胞增生,系膜细胞增生,上皮下驼峰状电子致密物沉积,正常,毛细血管内增生性肾小球肾炎,病变示意,毛细血管内增生性肾小球肾炎,肾小球肿大，细胞数目增多，呈缺血状态（光镜）,大体:两肾轻度弥漫性肿大、充血,称“大红肾”,表面及切面有散在出血点,称“蚤咬肾”,临床病理联系临床表现为急性肾炎综合征：,1、少尿或无尿2、蛋白尿、血尿、管型尿3、水肿4、高血压,如何根据病变特点解释？,蛋白尿、血尿、管型尿:免疫复合物沉积使肾小球毛细血管壁受损，通透性增高。少尿、无尿:内皮细胞和系膜细胞增生挤压毛细血管，肾小球缺血,滤过率降低,而肾小管重吸收功能正常。水肿:常为全身性,先出现于眼睑。由于少尿，水钠潴留;变态反应毛细血管壁通透性增高。高血压:水钠潴留血容量增加。结局:绝大多数痊愈,少数发展为慢性肾炎,极少数转化为新月体性肾小球肾炎。,（六）膜增生性肾小球肾炎病变特点基底膜增厚及系膜增生。弥漫性系膜细胞和系膜基质重度增生，沿基底膜与内皮细胞之间插入，使基底膜增厚，呈双层或多层。临床特点好发于青少年，表现为肾病综合征或慢性肾炎综合征。患者常伴有血清补体降低又称低补体性肾小球肾炎。,（七）新月体性肾小球肾炎(crescenticGN)（毛细血管外增生性肾小球肾炎）,主要症状：血尿、蛋白尿、贫血、迅速发展至肾衰，尿毒症。,起病急,进展快,病情重,预后差，易死于肾衰。大多数原因不甚明确，可由抗肾小球基底膜抗体引起，或由免疫复合物沉积引起，亦可免疫反应不明显。,病变特点,双肾大多数肾小球囊腔内出现新月体或环状体，导致肾小球囊腔闭塞。新月体由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成。由细胞性新月体演变为纤维性新月体最终导致肾小球纤维化。新月体形成的数量越多，预后越差。,纤维素沉积于肾小球囊,纤维素渗出是刺激新月体形成的要素,新月体由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成,上皮细胞增生,渗出的单核细胞,细胞性新月体位于毛细血管丛外,新月体性肾炎又称为毛细血管外增生性肾炎,新月体性肾炎又称毛细血管外增生性肾炎,细胞性新月体,毛细血管丛,肾小球囊腔环状体形成,球囊腔闭塞,纤维性新月体肾小球纤维化玻璃样变,新月体纤维化,新月体纤维化球囊粘连闭塞，肾小球功能破坏滤过功能丧失。,思考：临床病理联系,病人可能出现的临床表现？,快速进行性肾炎综合征,新月体性肾炎,病变示意,肺出血肾炎综合征(Goodpasture综合征)由自身抗体引起的以肺出血和新月体性肾小球肾炎为特征的疾病。患者血内有抗肾小球基底膜抗体，引起抗肾小球基底膜性肾炎，该抗体与肺毛细血管基底膜有交叉反应，引起肺毛细血管基底膜受损。临床特点：反复咯血，伴严重肾炎症状，可死于肺大出血或肾衰。,（八）硬化性肾小球肾炎（慢性肾炎）(sclerosingGN),硬化性肾小球肾炎不是独立的疾病，是各种类型肾小球肾炎的终末阶段。病变特点：大部分(50%以上）肾小球硬化（萎缩、纤维化、玻璃样变），相应肾小管亦萎缩、纤维化；残存的肾小球、肾小管代偿性肥大、扩张。临床特点：慢性肾功能衰竭、尿毒症。,大体病理变化：两肾萎缩，形成颗粒状固缩肾：体积缩小，表面细颗粒状、皮质变薄，皮髓质分界不清。,硬化性肾小球肾炎（颗粒性固缩肾）,大量肾小球纤维化,玻璃样变,相应的肾小管萎缩,纤维化,消失。残存的肾小球,肾小管代偿性肥大扩张。,硬化性肾炎（镜下）,硬化性肾小球肾炎（镜下）,萎缩肾小球,肥大肾小球,扩张肾小管,间质纤维化,肾小球玻璃样变,小动脉硬化,肾小管萎缩,硬化性肾小球肾炎（镜下）,临床病理联系1）蛋白尿、血尿残留的肾单位相对正常，尿改变常不明显。2）多尿、夜尿、尿比重低通过残存肾单位的血流加快滤过速度加快，尿液通过肾小管的速度也加快，而肾小管重吸收功能有限，造成肾浓缩功能降低。常固定在1.010左右。3）贫血肾单位破坏，促红细胞生成素减少；体内大量代谢产物积堆聚，抑制骨髓造血功能。4）高血压肾组织严重缺血，肾素分泌增加致使。5）氮质血症和尿毒症肾单位大量破坏，代谢废物潴留体内。,预后硬化性肾小球肾炎预后极差，有效的治疗方法是长期的透析疗法或进行肾移植。透析疗法（腹膜透析和血液透析）可代替肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能,血液透析机,血液透析病房,肾小管和肾间质性疾病多数肾小管疾病同时累及肾间质,一、急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis),病因：1）急性肾缺血（各种休克）2）毒性损伤（中毒）,病变：肾小管上皮细胞坏死、崩解，可形成细胞或颗粒管型临床特点：少尿或无尿，肾功能衰竭，尿毒症。,急性肾小管坏死,急性肾小管坏死,急性肾小管坏死（后期）,肾小管上皮再生,二、肾盂肾炎(pyelonephritis),概念,由细菌直接感染引起的，主要累及肾盂和肾间质的化脓性炎症。,多见于女性。临床表现为发热、腰部酸痛、血尿和脓尿、菌尿等症状。根据发病情况和病变可分为急性和慢性肾盂肾炎两种。,病因,感染途径,由细菌感染直接引起,多为大肠杆菌,下行性感染（血源性感染）,上行性感染,较少见，以葡萄球菌为主,累及两侧肾脏,多见，以大肠杆菌为主,累及一侧或两侧肾脏（两肾不对称）。,1.尿路不通畅（尿结石）2.导尿,膀胱镜检查及其他尿道手术,器械操作等。3.其他：膀胱输尿管返流；抵抗力下降等。,诱因,急性肾盂肾炎,化脓菌感染引起的，累及肾盂、肾间质的急性化脓性炎症。,病变特点：肾盂、肾间质化脓性炎伴多发性脓肿形成。镜下大量中性白细胞浸润。,肾肿大，充血，表面散在大小不等脓肿,病理变化（肉眼）:,脓肿,病理变化:,病理变化:,髓质内黄色条纹向皮质伸展,病理变化:,病理变化:,病理变化:,临床病理联系:,1、炎症全身症状：发热、寒战、白细胞增多,2、腰痛、肾区扣击痛,3、膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）,4、尿的变化（脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿、管型尿）,合并症,1、坏死性乳头炎,2、肾盂积脓,3、肾周脓肿,结局,痊愈；迁延不愈，转为慢性。,正常对照,急性肾盂肾炎合并症,坏死性乳头炎,慢性肾盂肾炎,病因1、尿路阻塞因素未除（炎症反复发作）；2、先天性膀胱输尿管返流,病变特点：病变累及一侧或双侧肾，不规则纤维瘢痕形成，肾盂、肾盏纤维化及变形。肾盂、肾间质纤维化及慢性炎细胞浸润，病变区肾小管萎缩、肾小球球囊及球囊周围纤维化。部分肾单位代偿性肥大。,慢性肾盂肾炎（肉眼观）,表面,切面,慢性肾盂肾炎两肾病变常不对称,慢性肾盂肾炎（表面）,肾萎缩，表面有不规则凹陷性瘢痕,皮质变薄，皮髓质分界模糊,肾盂肾盏变形，肾盂粘膜增厚、粗糙.,慢性肾盂肾炎（肾切面）,尿结石合并慢性肾盂肾炎压迫性肾萎缩肾积水,肾盏结石,肾盂粘膜增厚慢性炎细胞浸润,慢性肾盂肾炎,纤维化肾小球,蛋白管型,肾小球囊壁纤维化,慢性肾盂肾炎（镜下）,球囊纤维化,肾小管萎缩,临床病理联系,早期1.多尿、夜尿（肾小管遭破坏，功能障碍,浓缩功能差）2、蛋白尿、管型尿晚期,3、肾性高血压(肾小球缺血、肾素增多)4、慢性肾衰.尿毒症(大量肾小球遭破坏),肾小球肾炎,肾盂肾炎,炎症性质,病因,发病机制,病变特点,结局,临床表现,变态反应性炎,化脓性炎,多种抗原,细菌直接感染,循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成,下行性感染上行性感染为主,弥漫性肾小球损伤双肾同时受累,肾盂间质化脓双肾病变不对称,急、慢性肾炎综合征，肾病综合征,高烧、寒战、腰疼菌.脓尿、蛋白.血尿,治愈或转为慢性肾功能不全,治愈或转为慢性.肾功能不全,三.过敏性间质性肾炎(allergicinterstitialnephritis),概念：由于变态反应引起的肾间质非化脓性炎症.病因：主要是药物过敏病变特点:肾间质出现较多嗜酸性白细胞临床特点:有用药史.皮疹.发热.嗜酸性白细胞增高,蛋白尿.血尿.肾衰.