（优质医学）狂犬病防治.ppt

2014年9月28日世界狂犬病日宣传活动,2014年9月28日是第8个世界狂犬病日，本次狂犬病日主题是“共同努力，使狂犬病成为历史”。,1,犬伤概况,狂犬病是迄今人类病死率最高的人畜共患急性传染病，一旦发病，病死率高达100%。全球有87个国家和地区有狂犬病发生，其中98%在亚洲，而我国发病人数仅次于印度，居世界第二位。,2,犬伤概况,狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生动物的一种急性中枢神经系统疾病。狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床以恐水为特征性表现，故又称恐水症。病死率几乎为100。,3,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,4,在我国，狂犬病主要传染源是病犬，占90%以上,其次为猫,此外，狼、猫鼬、狐狸、蝙蝠、牲畜也是不可忽视的传染源,狗、猫是狂犬病的主要传染源,5,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,6,临床表现,潜伏期前驱期临床症状(急性期)昏迷和死亡,7,潜伏期,从暴露后数天到数年，差别非常大，一般2060天主要的影响因素：,感染的病毒数量病毒毒力强弱暴露的严重程度暴露的部位,8,案例分析,案例1：患者董，男，64岁，于2007年12月31日捕杀家中疯狗时，不慎被此狗咬伤左手，考虑到伤口较深，当天8时许只接种了狂犬免疫球蛋白，未接种狂犬病疫苗。于2008年5月6日发病，出现怕风、烦燥、恐惧感等症状，5月10日死亡。案例2：患者嵇，女，59岁，于2009年6月初曾被一金毛宠物犬咬伤左手，未对伤口作任何处理，也未接种疫苗，至2009年7月24日咬伤处出现发麻酸痛症状，7月26日上午患者感发热，体温达39.1，7月26日23时左右，患者感恶心、有呕吐，伴胸闷气急，体温达39左右，左前臂发麻酸痛且有怕风怕水等症状，7月28日死亡。两案例中患者在狂犬病暴露后均未进行规范处置,9,前驱症状,持续数天非特异症状不适乏力头痛发热警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感,10,急性发作期,情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作(恐水恐光恐风)自主功能障碍(瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪,脑炎型(狂躁型)狂犬病,约80%,麻痹型(哑型)狂犬病,约20%,持续数天两种类型,11,昏迷和死亡,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡在发病后数天时开始昏迷由于呼吸循环衰竭而死亡,12,狂犬病暴露预防处置规范,暴露前免疫暴露后处置再次暴露后处置,13,什么叫暴露前免疫？,暴露前免疫是指没有被动物致伤或未接触狂犬病病毒前进行狂犬病疫苗的预防性接种。,1.持续暴露风险的对象必须接种，如狂犬病诊断、研究和生产者，以及实验室工作人员；2.频繁暴露风险的对象应当接种，如护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者；3.有机会接触动物的儿童。,14,暴露前基础免疫程序,按照世界卫生组织的推荐：,D0,D7,D21（或28）*,成人于上臂三角肌肌内注射幼儿应于大腿前外侧肌或三角肌肌内处注射,*第28天的注射也可以在第21天注射,15,暴露前免疫接种的加强,持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。,16,狂犬病暴露定义,是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病毒的动物唾液或者组织。,17,暴露后预防处置-规定的伤口分类及处理方法,18,暴露后处置流程,*疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行,19,暴露后处置流程,规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗,20,一、咬伤后的第一要点：立即冲洗伤口,一旦被可疑动物咬伤、抓伤，要在咬伤后的第一时间内进行伤口处理。可在咬伤现场或就地找水源冲洗挤压伤口。,21,三、到医院后就诊，伤口进一步冲洗！,22,二、用碱性肥皂清洗伤口,到院就诊时用20%肥皂水和大量流动的清水交替冲洗伤口至少20分钟，直至伤口不再渗血为止。较深伤口冲洗时，可用灭菌生理盐水接输液延长管伸入伤口深部进行灌注冲洗。,23,四、用碘酊、酒精反复消毒,伤口冲洗好后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。伤口处皮肤用2-3%碘酒或碘伏、75%酒精消毒。,24,五、原则上伤口不能包扎,25,特殊部位的伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。最好请眼科医生一起做眼部冲洗。口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专科医师协助下完成，冲洗时注意保持低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。头部伤口要剃去伤口周围头发。注意伤口深部的大血管、神经。在应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里。处理伤口时不能误伤神经。,26,27,暴露后第0天分别在左右上臂三角肌各注射一剂疫苗，此后于第7天和第21天，分别再注射一剂。,“2-1-1”,“5针法”,“2-1-1”暴露后简便程序,“2-1-1”和5针法均是WHO推荐的经典暴露后免疫程序,28,“2-1-1”全球范围使用,在全球20个国家广泛应用，大部分为欧洲发达国家。已使用20多年，无免疫失败的病例。,29,接种周期从28天缩短至21天，仅3次就诊，可提高依从性20%左右，减少因未完全接种而导致发病的人数。,王传林，张晓威，俞永新.狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析J，中国疫苗和免疫,2010,16(3),254-257.,“2-1-1”优势依从性更高,30,“2-1-1”优势免疫保护更早,对于短潜伏期的病例更加有效,“2-1-1”早期产生抗体的速度快，水平高。首针接种后第7天抗体阳转达69%，第14天抗体阳转达100%。对于部分短潜伏期的暴露人群保护效果更好如：,头面部咬伤者；（以儿童居多）各种原因未注射被动免疫制剂者;暴露后就诊较迟者；免疫反应产生较慢的患者。,31,HumanVaccine,2011,7(2),1-5.,阳转率,GMT(IU/ml),“2-1-1”抗体产生早,47%,69%,100%,100%,32,“2-1-1”与5针法同样安全,四针法与5针法不良反应率无显著差异，未出现异常反应和中重度副反应。,HumanVaccine,2011,7(2),1-5.,33,暴露后免疫接种问题,一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成接种，不需要加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫接种；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；全程免疫后在13年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。,34,被动免疫制剂适用人群,1.级暴露者。免疫功能低下者的级暴露者。伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者。,35,为何使用被动免疫制剂？,更加合理的理由是:通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，降低发病率延长潜伏期,36,被动免疫制剂的剂量,人源免疫球蛋白20IU/kg。每瓶装200IU.动物源性抗血清40IU/kg。每瓶装400IU.每十公斤一支,37,免疫水平低下的病人一般是指A.自身免疫水平低下的；B.正在使用免疫抑制剂的病人；C.年老体弱者；D.婴幼儿；E.自诉体弱多病者；,38,39,40,41,被动免疫制剂的注射方法和要求,三条原则：尽量将被动免