慢性肺源性心脏病患者的护理.ppt

第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,【案例】患者，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。检查：T36，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶状胸，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查:11.0109L。X线:双肺透亮度增加,肺动脉扩张。初步诊断为:慢性肺心病。请思考：1.该患者目前存在的护理问题有哪些？2.如何对患者进行护理和健康指导？,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,一、概述慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，致肺血管阻力增加、肺动脉高压、使右心室扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。急性呼吸道感染是肺心病急性发作的主要诱因，常导致肺、心功能衰竭。重症肺心病的病死率较高。慢性肺心病以慢支并发阻塞性肺气肿引起者为多见（约占8090），其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化等；胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病引起者少见。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,一、概述引起右心室肥大的因素很多，但先决条件是肺的结构和功能的不可逆性改变。气道的反复感染、低氧血症和（或）高碳酸血症，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加、肺动脉血管的重构，产生肺动脉高压。肺循环阻力增加时，右心室为克服肺动脉高压而发生右心室肥大。肺动脉高压的早期，右心室尚能代偿；随着病情的进展，肺动脉压持续升高，超过右心室的负荷，右心渐失代偿，出现右心室功能衰竭。总之，肺心病发病的关键环节是肺动脉高压的形成。治疗原则为急性加重期积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善肺、心功能；缓解期应防治原发病，增强体质，促进肺、心功能恢复，防止反复急性发作，从而延缓病情发展。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（一）健康史本病患者多有漫长病史，且多由慢性支气管及肺疾病发展而来，故应询问有无慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等病史。慢性肺心病急性发作以冬、春季多见，常因急性呼吸道感染、吸烟、寒冷季节而加重，尤其是反复发生的急性呼吸道感染，应注意诱发病情加重的因素及季节变化对其影响。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（二）身体状况1肺、心功能代偿期（包括缓解期）此期主要是原发病和慢性阻塞性肺气肿的表现。患者有慢性咳嗽、咳痰、气急或伴喘息，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。体检可有明显肺气肿体征，听诊多有呼吸音减弱，感染时肺部可闻及干、湿性啰音；肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压；三尖瓣区出现收缩期杂音，或剑突下可见心脏搏动，多提示右心室肥厚、扩大；部分患者因肺气肿使胸膜腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可见颈静脉充盈；因膈肌下降，使肝上界及下缘明显下移。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（二）身体状况2肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）呼吸衰竭的表现非常突出，有或无心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病则以心力衰竭为主，呼吸衰竭较轻。（1）呼吸衰竭常因急性呼吸道感染而诱发，患者呼吸困难严重、发绀明显，甚至出现烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性脑病的表现。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（二）身体状况2肺、心功能失代偿期（2）心力衰竭以右心衰竭为主，表现为明显倦怠、乏力、尿少，下肢乃至全身水肿。体检可有颈静脉怒张；剑突下心脏搏动明显，心界向左扩大（仅少数患者可叩出），三尖瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，可有奔马律；肝大、肝颈静脉回流征阳性；下肢及腰骶部可呈凹陷性水肿，严重右心衰者腹水征阳性。3并发症肺心病患者出现低氧血症和高碳酸血症后，可出现多种严重的并发症，如水、电解质平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（三）心理状况患者常因疾病迁延不愈，临床疗效不显著，逐渐丧失生活和工作能力，必将出现心情沉重、情绪低落，对治疗缺乏信心，如遇家属由于长年照顾产生疲惫、不耐烦心态和冷漠，患者将更易产生绝望厌世心理。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（四）辅助检查1胸部X线检查除肺、胸原发疾患的X线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象，如右下肺动脉干扩张，横径15mm；肺动脉段突出或其高度3mm；右心室肥大征等皆为诊断肺心病的主要依据。2心电图检查主要为右心室肥大的改变，如Rv1+Sv51.05mV及肺型P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,二、护理评估（四）辅助检查2心电图检查主要为右心室肥大的改变，如Rv1+Sv51.05mV及肺型P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。3血气分析呼吸衰竭时出现PaO260mmHg，PaCO250mmHg。pH值可正常或降低。4血液检查红细胞和血红蛋白可升高，血粘度增加，并发感染时白细胞总数增加或有核左移。部分患者血清学检查可有肾功能、肝功能的异常及电解质紊乱。5其他检查急性加重期作痰细菌学检查可指导选用抗生素。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,三、护理问题1气体交换受损与肺泡及毛细血管丧失，弥散面积减少，导致通气与血流比例失调有关。2清理呼吸道无效与痰多粘稠、无力咳嗽或无效咳嗽等有关。3体液过多与右心功能不全使静脉回流障碍、静脉压升高有关。4活动无耐力与肺部原发病及肺、心功能下降引起慢性缺氧有关。5潜在并发症：酸碱平衡失调、上消化道出血,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（一）一般护理1休息和体位协助患者取半坐卧位休息，减少机体耗氧量和增加肺通气量，减少回心血量，减慢心率和减轻呼吸困难，有利于肺、心功能的改善。必要时给予双足下垂位，也可减少回心血量而减轻肺瘀血，有利于呼吸。2合理饮食给予低盐、低热量、清淡、易消化和富含纤维的饮食。对单用排钾利尿剂的患者应注意钾的摄入，可鼓励患者多吃含钾高的食物和水果如香蕉、枣子等。限制钠盐摄入，每日进水量限制在11.5L。根据病情限制输液量、控制输液速度。输液量每天不超过1L，速度不超过30滴分钟。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（二）病情观察观察患者的生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度；观察呼吸的频率、节律、深度及其变化特点，如由深而慢的呼吸变为浅快呼吸，且出现点头、提肩呼吸、节律不规则等提示有呼吸衰竭的可能。观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现；定时监测血气分析，注意观察PaO2、PaCO2等的变化。观察患者有无头痛、意识障碍等肺性脑病表现，如有则应及时通知医生并协助处理。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（三）治疗配合1合理氧疗根据缺氧和二氧化碳潴留程度，对于型呼衰的患者，一般给予持续低流量（12L分钟）、低浓度（2529）吸氧，不可高流量吸氧以免抑制呼吸，加重二氧化碳的潴留。而气急发绀者，应给予氧气吸入，46L分钟，以提高血氧饱和度，纠正组织缺氧，改善呼吸困难。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（四）治疗配合2.促进排痰、改善通气功能（1）对长期卧床患者可定期协助其翻身、拍背以帮助排痰。（2）指导患者进行有效咳嗽、咳痰。（3）对痰液粘稠的患者进行雾化吸入、适量饮水，降低痰液粘稠度以易于咳出。（4）对大量脓痰者，可做体位引流，并遵医嘱给予祛痰药等治疗。（5）对严重、顽固的痰液阻塞者必要时可协助医生通过纤支镜、气管插管甚至气管切开等来解除，以保持呼吸道通畅和挽救生命。（6）对年老、体弱或神志不清患者给予负压吸痰。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（四）治疗配合3药物护理肺心病多因呼吸道感染而加重心力衰竭，因此，只要有效地控制呼吸道感染，改善缺氧和高碳酸血症，配合应用利尿剂，多可控制心衰，不需使用强心剂。但对以右心衰为主的患者，或呼吸道感染已控制、利尿剂不能取得良好的疗效时，即应考虑应用强心剂。（1）对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症患者慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，以免诱发或加重肺性脑病，进一步加重呼吸衰竭，如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情况出现。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（四）治疗配合（2）利尿剂使用利尿剂应以缓慢、小量和间歇用药为原则，利尿过猛易导致：血容量不足使痰液粘稠不易咳出，加重呼吸衰竭；低钾、低氯性碱中毒，抑制呼吸中枢，使通气量降低，耗氧量增加，加重神经精神症状；血液浓缩可增加循环阻力，且易发生弥散性血管内凝血。利尿剂应尽可能在白天给药，以免因频繁排尿而影响患者夜间睡眠。用药后应观察精神症状、痰液粘稠度，有无腹胀、四肢无力等，准确记录给药时间和24小时尿量，如出现尿量过多、脉搏细快、血压下降、全身乏力、口渴等血容量不足现象，应立即报告医生,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（四）治疗配合（3）使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，同时注意观察药物毒性反应。由于肺心病患者长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物耐受性很低，故疗效差、易出现中毒反应，故用药前应注意纠正缺氧，选用速效、排泄快的制剂，剂量宜小。（4）应用血管扩张剂时，注意观察患者心率及血压情况。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，可造成体循环血压下降，反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（四）治疗配合（5）使用抗生素时，应注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。（6）对呼吸过于缓慢者可在保持呼吸道通畅的基础上适量选用呼吸兴奋剂，同时配合氧疗，并在用药过程中注意可能出现的药物副作用。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（五）心理护理了解患者患病后的心理反应和情绪变化。情绪波动、焦虑、紧张等不良的心理反应可导致交感神经兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，心率加快，心肌耗氧量增加，加重呼吸困难和心力衰竭。因此，对心情紧张，甚至出现焦虑与恐惧的呼吸困难患者，应做好患者心理疏导，给予精神上的安慰，帮助其树立战胜疾病的信心。,第八节慢性肺源性心脏病患者的护理,四、护理措施（六）健康指导1向患者宣传控制呼吸道感染、增强体质、改善心肺功能、防止肺心病进一步发展的重要性。2教会患者呼吸功能训练方法，并嘱家属督促其长期坚持进行。3积极防治呼吸道慢性疾患，避免各种诱发因素。4告知患者注意合理饮食和增加营养，保证足够的热量和蛋白质的供应。5告知患者应定期门诊随访。如呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰、尿量减少、水肿明显或家属发现患者神志淡漠、嗜睡或兴奋躁动、口唇发绀提示病情加重，应及时就医诊治。,单选题1