（优质医学）吞咽困难.ppt

吞咽障碍,1,概念,由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。,2,器质性吞咽障碍进食通道异常,分类,功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整,3,流行病学,老年人87%不同程度的进食困难68%明确的吞咽障碍46%经口摄食困难35%进食姿势不良,脑血管意外(急性期)29%64%的患者出现不同程度的吞咽障碍多伴有构音障碍、摄食困难,4,吞咽障碍并发症,吸入性肺炎窒息营养不良脱水心理障碍等,吞咽障碍,独立危险因素,早期诊断、早期评定、早期治疗,5,发病机制,脑干或双侧皮质延髓束单侧核上性,吞咽困难,损伤,6,临床诊断,正常吞咽：流畅、协调异常吞咽：食物滞留于口腔中饮水呛咳流口水或痰多咽部有异物感等吞咽时食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的发热或吸入性肺炎进食后声音嘶哑或突发呼吸困难等,7,病因分析,器质性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等,功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制（神经性疾病）肌肉、骨骼运动不协调（年老体弱,痴呆,重症肌无力）,8,摄食-吞咽过程,先行期（认知期）准备期口腔期（第1相）咽部期（第2相）食管期（第3相）,9,1、先行期（认知期）,食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑、吞咽开始困难、,10,2、准备期,指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团味觉障碍者咀嚼和食团形成障碍,11,3、口腔期,指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程咀嚼完成后舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部舌肌运动障碍者,12,4、咽部期,食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留,13,5、食管期,以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）各种原因导致的食管蠕动障碍,14,吞咽障碍的临床评估,吞咽功能筛查饮水试验（日本学者洼田氏提出）灵敏度为42%92%，特异度为9%91%。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水30ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水过程，并记录饮水所用时间。,15,（1）能一次饮完，无呛咳及停顿（2）分两次饮完，无呛咳及停顿（3）能一次饮完，但有呛咳（4）分两次饮完，但有呛咳（5）有呛咳，全部饮完有困难,16,（1）正常范围：一次饮完，在5秒内（2）可疑：一次饮完，在5秒以上；分两次饮完（3）轻度障碍：上述3项（4）中度障碍：上述4项（5）重度障碍：上述5项,17,功能性检查,食道吞钡造影检查气钡双重食道造影检查吞咽X线荧光透视检查吞咽电视内窥镜检查测压检查咽部荧光核素扫描检查超声检查表面肌电图检查脉冲血氧定量法,18,康复治疗,口面肌群训练唇运动舌运动温度刺激激发吞咽反射按摩吞咽肌群神经肌肉电刺激（NMES）,19,进食注意事项和指导,不要让认知障碍患者直接从口进食环境安静合适的食物必要时禁止喝水身体保持直立位缓慢进食少量多次口令药物的处理,20,屏气-发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。,21,舌肌训练,让舌做水平前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，可由医师用纱布轻把持舌进行上下左右运动。当患者舌有一定运动功能时，,22,面、颊、唇等肌肉的功能训练如练习吹气、吹口哨、吹口琴、缩唇、微笑等来促进唇的运动，加强唇的力量。,23,咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻