1,实验诊断学概论.ppt

提出实验诊断学概论、tel:81417536、66666658167maxuebin301、一、实验诊断学的基本概念、临床资料、医学知识、临床经验、分析、评价、整理资料，提出初步诊断建立和修正诊断， 收集临床资料：病历收集体格检查诊断实验室和其他检查疾病的步骤：分析资料收集(包括实验室检查)综合资料，形成印象(包括实验室检查的分析评价)验证或修正诊断(例如检查实验室诊断项目) 实验诊断学的基本概念：实验诊断(laboratorydiagnosis )主要采用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过官能、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段检测患者的血液、体液、分泌液、排泄物和组织细胞等标本，获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料。 实验诊断学与检验医学的关系，虽然实验诊断学与检验医学属于临床医学检验的范围，但两者的研究与教学目的各有不同。 临床检查：用试剂、仪器、技术等进行检查，全面质量控制检查过程，最终得到可靠的检查结果和数据。 目的研究和改进方法。 实验诊断：根据临床检查得到的结果和数据，将临床相关资料与其他辅助检查相结合，进行逻辑分析和科学思考，最后为诊断疾病、科研和人群保健提供客观依据。 以检查的临床应用为目的。 二、实验诊断学的主要内容和应用范围是实验诊断学的主要内容临床检查(LaboratoryTechnology)临床血液学检查(ClinicalHematology)临床生物化学检查(ClinicalBiochemistry)临床病原体检查(clinical microbiole ) 临床免疫学检查(clinicalimmunolo ) gy )，实验诊断学的重要性和应用范围：应用范围：临床医疗：根据疾病的诊断和鉴别诊断疗效观察和预后判断疾病预防：进行预防调查，发现传染源社会调查：集体卫生状况和健康水平的健康咨询：保证健康， 减少疾病科学研究三、实验诊断学的现状和进展：实验医学的现状：设备更新技术发展者素质的提高管理的阶段性改进(形成现代医学中的新兴独立学科)，实验诊断学的发展状况概述：现代实验室的三个目标：提供可靠的数据，提供充分的检查项目提供临床咨询， 实验诊断学的发展： (1)实验设施等的优化如全实验室自动(tla )；(2)方法和仪器的改进如床边检测(Pointofcaretesting，poct )；(3)诊断实验的改进提供更敏感、实用的实验；(4) 完善实验室管理实验室认可(Lab.Accreditation )循证医学(Evidence-BasedLab.Med.)质量管理与质量改进(TotalIQCSystem&EQASystem )，循证医学，循证医学，循证医学在指导临床医生确切取得患者临床依据的前提下，根据自己熟练的临床经验和知识技能，分析发现患者的主要临床问题(诊断、治疗、预后、恢复)。 因此，该决策以科学证据为依据，同时在患者的协助下，接受并执行该诊疗决策，取得最佳临床效果。 这种临床医疗实践被称为循证医学。四、实验诊断的临床应用和评价实验选择：选择灵敏度和特异性强的检查项目，明确选择实验目的，根据实验特性选择合适的实验，将、灵敏度、在一个实验中能检测出疾病的能力称为灵敏度，可以根据某些疾病患者的检测结果来计算：灵敏度=、患者总数、结果异常人数、等结果表明，该患者能否确认其患病时，可以认为是真的，导致分析错误的结果可以认为是假的，患者有真阳性和假阴性的结果：灵敏度=，真阳性的结果人数是假阴性的结果人数，真阳性的结果人数，特异性是某些试验能够确认非患者的正常结果的能力。 特异性=、测定的非患者总数、非患者结果的正常人数、特异性、非患者可表现为真阴性结果或假阳性结果，因此特异性=、真阴性结果、真阴性结果、诊断目的的实验选择：排除某些疾病的诊断选择灵敏度高的实验。 为了确定某种疾病的诊断而选择特异性高的实验。 监视目的的实验选择：精度和精度比实验的灵敏度、特异性和预言值更重要。 筛查目的实验选择：以发现某些疾病病例为目的灵敏度较高的实验以不产生假阳性结果为目的特异性较高的实验筛查实验能够遵循不变的原则，重要的是你的患者能否从早期诊断中获益。 实验评价与分析： (1)诊断性实验常用评价指标诊断灵敏度诊断特异性诊断精度的预表值临床应用性能分析评价(ROC曲线)，预表值：诊断性试验测定的全阳性病例数中“疾病”患者所占比例为阳性预表值(positivepredictivevalue )。 在诊断性试验中检测出的全阴性病例中，“无病”患者所占的比例为阴性的预表值(negativepredictivevalue )。 阳性结果的评价预测值，特异度和灵敏度是在已知疾病和非患者的检查中得到的。 通常，医生选择检查项目是因为不知道患者是否患有这种病。 在这种情况下，结果的理解优先于诊断。 一有结果，医生就要知道结果显示患者可能生病。 常用的回答这个问题的统计学工具是阳性预测值。 阳性预测=，阳性结果(TP FP )，真阳性结果(TP )，阳性结果评价预测值，总阳性结果取决于检查两个特征(灵敏度和特异性)和相关发病率(患病率)。 整体真阳性数等于灵敏度患病率，假阳性数为(1-特异性) (1-患病率)，这样的公式将阳性预测值=、灵敏度患病率(1-特异性) (1-患病率)、灵敏度患病率、相关运算特征曲线、预测值简单地区分为正常和异常。 相关运算特征曲线(ROC曲线)绘制特征曲线，通过不同截止值区分健康人和患者，可以选择最大灵敏度、最大奇异度、最高诊断正确率。 ROC曲线也可用于比较两个或更多诊断试验。、a、b、特异度、灵敏度、c、100%、0%、100%、0%、相关运算特性(ROC )曲线、特异度高、阳性的预示值高的试验，得到阳性的试验结果可以肯定疾病，但阴性的结果不能排除疾病的可能性。 灵敏度高、阴性预表值高的试验，即使得到阳性的试验结果也不能确定疾病的诊断，但阴性的结果可以排除疾病的诊断。 (2)参考值的确定：参考组的确定参考值的范围和基准的确定，健康人，患者，假阳性，假阴性，参考值和参考范围的确定，参考值和参考范围是应用统计学方法产生的，参考值是对样品个体进行某种测定的值，所有样品组测定的平均值及其标准偏差是参考范围。 在某项检查时，由于各医疗机构使用方法和仪器不同，有不一致的参考值，各实验室对某项检查项目应确立自己的参考范围，供临床参考。 结果说明，大多数检测项目高于或低于参考值具有临床意义，但高于或低于参考值具有意义。临床上有时将检查结果略高于或低于标准值称为临界值，在说明检查结果时，应结合其他临床资料进行全面考虑。 为了能够在早期或潜伏期发现患者，根据需要进行动态观察，有助于做出比较准确的判断。 在实验选择和结果分析中需要考虑的问题： (1)检查的目的是什么？ 最合适的项目是什么？ (2)实验的特性(敏感性、特异性、准确性等)和参考范围是？ (3)各种疾病的实验结果频率分布(4)阳性结果确诊和阴性结果排除诊断的概率是多少？(5)检查对患者的利害和安全性如何？(6)成本效果分析？ 质量保证体系：分析前质量控制分析后质量控制实验结果：影响因素：误差原因：试验数据的变异和允许误差：5，对真空采血体系满足1，卫生要求。 2 .采血量准确。 3、血液和抗凝剂易混合，抗凝完整。 4、血液成分稳定，血清中的水分难以蒸发。 5、各种采血管色标清晰，不易弄错。 6 .有利于标本的贮藏和运输。 7、减少有形成分的破坏，不易溶血。、黄色(含分离凝胶)生化学、免疫指标红色(含凝集促进剂)生化学、免疫指标蓝色(含柠檬酸钠)凝血图像绿色(含肝素)生化学、血流黑色(含柠檬酸钠)血液沉淀紫色(含EDTA )全血球计数灰色(含氟化钠)血糖测定、 抗凝剂对常规试验的影响、取样后的变化、取样后各种细胞在数小时内生存并持续代谢过程。 这会降低血液中葡萄糖和氧气的浓度，增加酸性生成物和二氧化碳。 葡萄糖被消耗后，由于细胞不能产生能量，其内容物为钾离子、镁离子、磷酸盐等，最终细胞开始破裂，血红蛋白、酶、铁等多种物质被释放出来。 为了阻止取样后的变化，取样后立即送入实验室，这些取样分离为液体(血浆或血清)，与细胞分离后血清和血浆相当稳定。 代谢异常结果的主要原因是推迟标本到达实验室。 血气和葡萄糖的检测值得特别关注。 血气分析显示，虽然稍晚一点也会引起明显的变化，但葡萄糖在室温下每小时降低3%。 酶的影响，血浆和血清中含有多种分解蛋白质蛋白酶，包括肽激素和各种酶。 许多激素的测定标本应收集到紫色的上部管。 许多蛋白水解酶要求与EDTA结合的离子作用。 酶和激素的检测标本应冻结以防止其浓度变化。 如果不根据需要进行操作，则可能会因结果不正确而发生诊断错误。 血液病的影响是，正常血液中大部分的代谢活动都是由红细胞进行的，红细胞与白细胞相比，活动简单，代谢活动性低。 白细胞数上升的患者，特别是白血病，代谢率显着增大，而且上面论述的代谢率不是数小时而是数分钟。 血小板参与凝集反应时，向血液释放钾。 因此血清钾常高于血浆钾水平，当然这也没有问题，因此两者的差异平均仅为0.2-0.3mmol/L。 血液病的影响是血小板上升的患者，血小板数每增加100000/mm3血钾差异就增加0.1-0.2mmol/L。 白细胞数上升明显的患者在检查血清标本时，有可能表现为高钾血症。 血小板和白细胞数明显异常的患者，其标本应收集于绿塞试管。 该试管产肝素化血浆而不是血清，标本应立即送入检查室迅速分离血浆。临床医师与实验室联系：临床医师：了解实验检查方法，接受有助于结果评价提高的实验室咨询的实验人员：选择临床实验目的的最佳检查方法和检查项目提供实验室咨询，6，学习实验诊断学要求：把握：检查项目的选择， 常用检查的临床意义学会：熟悉临床思维实验的评价和结果分析：了解标本的采集、处理和实验的影响因素：检查项目的方法、原理注意：全面分析、动态观察、学习方法和要求(1)，实验室检查结果与临床不符的，应结合病历和体格检查系统进行全面分析。 如有必要，进行动态检测实验具有重要地位，但由于标本采集、保存、运输问题、试剂和仪器稳定性问题、技术人员操作水平问题、机体个体差异等问题，检测结果往往存在差异。 学习方法和要求(2)，了解检测方法的原理，掌握各检测项目的适应证，重点掌握其正常参考值和临床意义，并结合临床资料对这些检测结果进行分析和诊断。 七、标本采集和处理血标本：采血部位和采血时间标本采后处理，血标本采前患者准备，大部分试验要求采血前禁食饮食后避免吸收的营养物质对检测结果的影响。 但是，禁食时间太长，在饥饿状态下采血的话测定值的一部分会下降。 测定血肌酐，特别是测定内生肌酐清除率前必须禁止肉食，咖啡、茶等患者应保持安静采血，避免剧烈运动、过度劳累、兴奋等，采血时间可减少采血时间引起的检查结果变动， 每次采血同时固定血液内多种成分在1天内周期性变化，皮质醇早晨高，晚上低，生长激素睡后高，血浆蛋白晚上低，白细胞上午低于下午。 血钙白天最低。 雌激素与月经的关系。 采血体位从卧位到直立位，采集的血液标本的测定值有上升的倾向(红血球、白血球、血红蛋白、总蛋白、白蛋白、免疫球蛋白、胆固醇、甘油三酯、脂蛋白、甲状腺激素、醛固酮、肾上腺素、肾素、总钙、碱性磷酸酶、 天冬氨酸氨基转移酶等)直立位静脉渗透压增加，部分水分向间质转移，血浆总量比卧位少12%左右，浓缩血液。 采血部位，常用采血部位用前臂肘窝头静脉、正中静脉穿刺方便，疼痛少。 进行静脉输液的患者必须用另一只胳膊采血。 双臂输液后，静脉输液装置的近端不能采血，测定结果容易受输液成分的影响。 止血带的使用、采血时尽量缩短止血带压迫上臂静脉的时间的止血带3分钟后，白蛋白、钙、碱性磷酸酶、天冬氨酸氨基转移酶(AST )、胆固醇、血钾、铁等浓度上升5%-10%，AST最为明显常用抗凝剂肝素采用血气分析和部分生化项目测定的1g/L肝素溶液0.5ml，5ml血液不凝固。 抗凝剂的正确使用，Na2或EDTAK2用于血细胞分析和血细胞比容测定，阻止1ml凝血，抗凝剂的正确使用，草酸钾氟化钠主要用于血糖测定，氟化钠抑制红细胞的缺氧酶解， 血样中葡萄糖水平在23天内不变，正确使用抗凝剂，柠檬酸钠柠檬酸钠溶液与凝血因子(PT，APTT )检测常用抗凝剂血比1:9。 红细胞压积正常脱落后，需要重新定位抗凝剂。用于血沉试验的柠檬酸钠溶液0.4ml中加入血液1.6ml，血液标本的保存和运输、血液标本采集后尽快送至实验室，立即分离血清或血浆进行测定，延迟时间越少，检查结果确实因血清中k、cl含量的放置时间越长而提高，但酶活性相反。 如果条件限制不能立即测定，请注意标本的运输和保存、血液标本的保存和运输。 防止蒸发和飞散，血样应保存在密闭的试管中避免