黄振文讲座2011-ACS抗凝进展.ppt

ACS抗栓治疗进展,ACS,我们能做些什么?充分用好证实的有效手段,抗缺血-阻滞剂-硝酸酯类-CCB抗凝治疗UFH-LMWHs磺达肝癸钠比伐卢定抗血小板治疗阿司匹林氯吡(普拉)格雷b/a受体抑制剂再灌注策略-溶栓治疗-血运重建,ACS抗栓治疗包括:,抗凝治疗抗血小板治疗溶栓治疗,抗栓药物作用靶点及研究进展,抗凝药物抗血小板药物组织因子胶原磺达肝葵钠阿司匹林血浆凝血瀑布二磷酸腺苷血栓素A2氯吡格雷凝血酶原普拉格雷GPb/a替卡格雷受体LMWHs抗凝血酶Xa因子GPb/a凝血酶血小板聚集受体拮抗剂比伐卢定纤维蛋白原纤维蛋白血栓,抑制凝血酶是关键,一.抗凝治疗,2011年8月ESCNSTE-ACS治疗指南,新版抗凝推荐总体与2007年版一致推荐:UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定其他:阿哌沙班、利伐沙班和达比加群处于期试验,故指南未涉及,新指南抗凝推荐:,所有NSTE-ACS均应抗血小板+抗凝(I-A)抗凝药选择:磺达肝癸钠2.5mg/d,qd(I-A)推荐依诺肝素1mg/kg,q12h(I-B)没有依诺肝素和磺达肝癸钠,则给UFH(APTT5070s)或其他LWMH(I-C),特殊情况抗凝:PCI初始用磺达肝癸钠,则给UFH单次负荷量85IU/kg,根据APTT调整;或如果联用GPb/a抑制剂,给UFH60IU/kg(I-B)初始依诺肝素,最后1次在8h内,无需再给;如8h,需再给依诺肝素0.3mg/kg(I-B)紧急PCI,出血风险高,比伐卢定+GPb/a优于UFH+GPb/a(I-B),注意事项:,不推荐UFH与LMWH混用;不同LMWH交叉用(III-B)内科治疗,推荐抗凝8天或直到出院(I-A)除非有适应证,PCI后应立即或24h内停抗凝(I-C),内科治疗,用依诺肝素(I-A)或磺达肝癸钠(I-B)8天,或用UFH48h或至出院(I-A)出血高危者可用磺达肝葵钠(I-B)CABG:继续用UFH(I-B);或术前1224h停依诺肝素,术前24h停磺达肝癸钠,术前3h停比伐卢定,继续用UFH(I-B)PCI术后无并发症,不需再抗凝(I-B),JAmCollCardiol,2011,57:1920-1959,2011年5月ACCF/AHAUA/NSTEMI指南,普通肝素被废弃吗?否!,UFH能被鱼精蛋白完全中和，心肺分流术仍常用不经肾排泄，用于肾衰，优于LMWH调控接触激活途径，而LMWH此作用有限，戊糖无此作用。防止导管尖、支架、滤器的血栓形成UFH最优静注迅速起抗凝作用,充分说明:体外循环CABG,LMWH不可取心导管术磺达肝葵钠比UFH血栓风险高,XIa,IXa,VIIa-,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,接触激活途径,组织因子激活途径,PCI术中抗凝剂选择:,XIIa,XIIa仅在有异物才作用,LMWH,磺达肝葵钠,UFH,UFH,UFH,UFH,LMWH,二.抗血小板治疗,2011ACCF/AHAUA/NSTE-AMI指南ACS常规抗血小板治疗(I/A),常用药物:阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷、GPIIb/IlIa受体拮抗剂,阿司匹林:,急性心肌梗死,无禁忌,均应立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林0.3(I/B),继以0.1/d长期维持(I/A),氯吡格雷:,无论是否溶栓/PCI,均应负荷300mg(I/B);然后75mg/d(I/A)未支架,75mg/d至少1月(IIa/C)置入支架,75mg/d至少1年(I/B),普拉格雷:,根据TRITON-TIMI38普拉格雷减少事件优于氯吡格雷,FDA批准用于ACS。但出血风险增加FDA建议:TIA、卒中或活动性出血、75岁不用。而且除高危者(糖尿病或OMI),是否获益还不确定不推荐急诊PCI前,常规用普拉格雷,替卡格雷:,PLATO研究:和氯比格雷比较,可减少死亡和MI事件,但增加非程序性出血。FDA并不推荐替卡格雷。指南没明确哪种格雷更好外科术前:氯比格雷/替卡格雷停5天,普拉格雷停7天,GPIIb/IlIa停24h,格雷类使用剂量,氯吡格雷:服后2h起作用,37d达稳态75mg/d4d以上,术前不需顿服负荷300mg,6h达最强作用负荷600mg,2h达最强作用普拉格雷:负荷180mg,90mgbid1年替卡格雷:负荷60mg,10mg/d1年,GPIIb/IlIa受体拮抗剂:,不常规推荐,用于血栓负荷重或氯吡格雷未给适当负荷量者,可能会获益AMI急诊PCI:冠脉内给药优于静脉,双抗血小板:出血问题,消化道占50%高危人+PPI:西咪替丁影响CYP2C19,不宜用;ESC意见:尽量不用奥美拉唑建议:泮托拉唑、埃索拉唑、雷贝拉唑,三.溶栓治疗,STEMI溶栓指征:发病3h内溶栓,疗效与直接PCI相当发病312h,疗效不如PCI,但仍获益发病1224h,有持续/间断缺血症状和持续ST抬高,溶栓仍有效(IIa/B),其他相关问题:UA/NSTEMI:溶栓无效而有害STEMI溶栓/未溶栓:何时PCI?发病12h/无症状/无缺血,择期PCI(4周)持续反复缺血/不稳定,可1224h内PCIUA/NSTEMI:何时PCI?2010ACC会议急诊/择期PCI结果相同,非特异性纤溶酶原激活剂:,链激酶:150万U溶于100mI生理盐水,60min内静滴尿激酶150万U溶于100mI生理盐水,30min内静滴溶栓结束后12h,皮下注射低分子肝素,共35d,特异性纤溶酶原激活剂:,人重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA):首先静注15mg随后0.75mg/kg在30min静滴(最大不超50mg)继之0.50mg/kg于60min静滴(最大不超35mg)溶栓前静注UFH60U/kg(最大4000U)继12U/kg/h(最大1000U/h)静滴,至少48h,尿激酶/链激酶为非选择性溶栓剂:对全身凝血系统影响大,溶栓期间不需充分抗凝溶栓后12h开始肝素治疗;或溶栓6h测定aPTT,待其恢复到正常给肝素r-tPA选择性溶栓剂:须同时肝素抗凝,严重多支冠脉病变的治疗策略,郑州大学第一附属医院心内科黄振文,女,70岁,稳定劳力性心绞痛。冠造:LAD全程弥漫病变,中段最重狭窄80,TIMI2级;LCX起始处狭窄85%,远端次全闭塞(下箭头);RCA弥漫病变,最严重处狭窄90(箭头),可见侧枝循环形成。既往:糖尿病13年。心内科初步建议:CABG;心外科建议:药物治疗。此病人不适合PCI,也不适于CABG,如何治疗?,关键一:是治疗动脉粥样斑块软斑块硬斑块纤维化钙化,WithpermissionfromDavies.In:ColourAtlasofCardiovascularPathology.1986;86.,WithpermissionfromKogaandIwata.Atherosclerosis1991;90:9.,(一)对动脉粥样硬化的新认识,1.LDL-C是动脉粥样硬化最重要病因2.AMI通常发生在不严重的狭窄3.IVUS:“严重”狭窄不一定是“活动”病变4.ACS患者常有多个“不稳定斑块”5.稳定型心绞痛:也常有“不稳定斑块”局部PCI,CABG缓解心绞痛,但仅解决单一重度狭窄,还可能有其他“不稳定斑块”,(二)如何强化降脂逆转斑块,“强化治疗”:目标?“强化治疗”:时间?,1.目标:NCEP报告的思考,高危/极高危LDL-C目标值为:50%,NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39,强化降脂=80mg阿托伐他汀强化策略达标策略,2011NCEP更新即将出台,Forrester教授在一篇社论指出:只要病人能耐受,应将LDL-C降至0.911.82mmol/L(3070mg/dl)2010AHA/ASA脑卒中指南(12月):缺血性卒中二级预防应将LDL-C至少降低50%;50%,目标值-新的支持,2.强化时间:至少5年?,58项他汀临床试验(治疗组76359;安慰剂71962)显示:LDL-C降低幅度越大,时间越长,心脏事件越少,LawMR.BMJ,2003;326:1423,3.强化降脂其他证据:人类对低水平LDL-C耐受良好在0.65-1.60mmol/L,足可满足生理需要新生儿0.8mmol/L,如此低,是安全的家族性低-脂蛋白血症:LDL-C非常低却长寿动物2.1mmol/L一般不发生动脉粥样硬化,英国牛津大学RichardPeto教授:中国农村脂肪摄入CHO水平1983年14.6%3.3mmol/L1989年18.3%3.8mmol/L英国40.0%5.5mmol/L美国5.0-8.0mmol/L上海3.8-5.0mmol/L,4.目前,强化降脂能否做到?能:有优秀的他汀,安全有效阿托伐他汀(立普妥):3040mg/d瑞舒伐他汀(可定):1520mg/d,关键二:促进冠脉侧枝循环,适量运动+硝酸甘油舌下含化适量运动+低分子量肝素皮下注射药物搭桥:麝香保心丸长期口服,1.适量运动+硝酸甘油舌下含化,稳定性冠心病人适量运动后硝酸甘油舌下含化有症状时-硝酸甘油舌下含化不建议长期口服长效硝酸盐类,2.适量运动+小剂量低分子肝素,肝素增强内皮细胞生长因子与内皮受体结合；肝素能阻止成纤维细胞生长因子的灭活。实验证明：肝素有加快侧枝形成的作用。反复运动刺激合并肝素治疗，可见闭塞动脉灌注区的侧枝循环明显增加，提示肝素能增加由运动引起心肌缺血所致的侧枝形成。低分子量肝素5000U，皮下注射，每日1次，并适量运动锻炼。,3.药物搭桥:促侧枝循环形成,麝香保心丸既往研究结果扩张冠状动脉,改善心肌缺血保护血管内皮,抑制内膜增生减少心梗面积,预防心室重构长期治疗,促进血管新生(侧枝循环),治疗性血管新生基础研究,麝香保心丸促进鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)血管生成,A:加有生理盐水的CAM,B:加有麝香保心丸的CAM,麝香保心丸促进牛肾上腺微血管内皮管腔结构形成,A:生理盐水对照组细胞,B:麝香保心丸组细胞,治疗性血管新生基础研究,C1bFGF染色(生理盐水组)C2bFGF染色(麝香保心丸组),麝香保心丸对心梗大鼠心肌VIII因子、VEGF和bFGF含量的影响(免疫组化染色),治疗性血管新生基础研究,运动平板试验麝香保心丸治疗6个月,金椿等上海医药1995年第11期,（秒）,总运动时间,运动至心绞痛发作时间,运动至ST段压低1mm时间,运动终点至ST段回复时间,P0.01,P0.05,P0.05,P0.05,治疗性血管新生改善心肌血供,上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果,10例(CAG或OMI),麝香保心丸治疗6个月心肌灌注/代谢改善,治疗性血管新生改善心肌血供,服药前PET心肌扫描6月时PET心肌扫描,上海华山医院用麝香保心丸对心绞痛患者研究结果,治疗性血管新生减少心血管事件,中西医结合心脑血管病杂志2003年第4期,治疗组n=77对照组n=76在常规治疗基础上，ACS患者口服麝香保心丸2粒tid，观察1年,麝香保心丸长