起搏器程控(转).ppt

起搏器的程控与随访,内容提要,起搏方式的程控起搏频率的程控起搏间期的程控能量输出的程控感知灵敏度的程控极性的程控程控具体操作,单腔起搏方式的程控,AAI型病窦综合征房室传导功能正常者VVI型基本起搏治疗或伴有快房率、缓慢心室率患者SOO型非同步起搏方式一些特殊情况，如外科手术中，防止高频电刀的干扰抑制，临时程控为SOO，要注意起搏心律与患者自身心律的竞争现象,双腔起搏方式的程控,DDD起搏可表现为以下4种起搏方式AS/VS心房感知/心室感知AS/VP心房感知/心室起搏AP/VS心房起搏/心室感知AP/VP心房起搏/心室起搏,频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms,自身心率高于起搏器基础频率，PR间期短于AV间期，心房、心室均为感知（AS/VS），表现为OOO的工作方式,心房感知，心室感知(AS/VS),心房感知，心室感知(AS/VS),心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms,心房感知，心室起搏(AS/VP),自身心率高于起搏器低限频率，PR间期长于AV间期，自动转换为心房感知、心室起搏（AS/VP），表现为VDD的起搏方式,心房感知，心室起搏(AS/VP),频率=60ppm/1000msA-A=1000ms,心房起搏，心室感知(AP/VS),自身心率低于起搏器低限频率，PR间期短于AV间期，起搏器自动转换为心房起搏、心室感知（AP/VS），表现为AAI的起搏方式,心房起搏，心室感知(AP/VS),频率=60bpm/1000msA-A=1000ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏(AP/VP),自身心率低于起搏器低限频率，PR间期长于AV间期，心房和心室均起搏（AP/VP），表现为DDD的起搏方式,心房起搏，心室起搏(AP/VP),DDD,模拟正常心脏的工作方式，具有心房跟踪的功能，心室起搏可随自身心房率加快而加快，满足心功能的需要。最佳适应症窦房结变时功能良好的房室传导阻滞患者对于窦房结变时功能下降者，最佳选择是具有频率应答功能的DDDR起搏器。,DVI,双腔起搏、心室感知心房起搏后启动PAV缺乏心房感知功能，容易出现心房竞争，诱发房颤等心律失常。无心房跟踪功能，不能适应运动量增加的需要。目前临床上很少将DVI作为一种起搏方式进行长期治疗，单纯的DVI起搏器已不再生产，只是作为DDD起搏器的一种工作方式存在。适用于无快速性房性心律失常的病窦综合征与房室传导阻滞患者，禁忌症是慢性的房扑和房颤。,DDI/R,双腔感知、双腔起搏、感知后抑制一种非跟踪模式：在低限频率和传感器频率时提供房室顺序起搏心房起搏触发PAV，如果在PAV内无自身的心室事件被感知，起搏器将发放VP（AP引起VP）心房感知不触发SAV（对感知的反应是抑制），当感知到快速心房事件时不触发心室起搏，只是简单地等待心室事件的发生，此心房事件并不会被心室起搏跟踪，避免了快速心房跟踪。若等不到自身的心室事件，以程控的低限频率起搏。目前无单纯DDI起搏器，而是DDD起搏器的一种可选择模式，临床应用主要是DDD起搏器患者出现快速房扑、房颤时，将DDD程控为DDI很多双腔起搏器具有模式转换功能，检测到快速心房率后能自动转换成DDI方式以避免心室跟踪。,DDI/R,低限频率间期,VDD,心室起搏、双腔感知提供心房同步起搏，系统使用一根导线，临床上有单电极VDD型起搏器对心房的感知将触发SAV，对心室感知的反应是抑制无心房起搏功能(无PAV)，当心房频率低于程控的低限频率时，以VVI方式起搏心室，避免心室竞争心律窦房结功能良好时，可保持房室同步收缩，心室起搏频率随心房率变化而增减适用于窦房结功能正常合并-房室传导阻滞者必须注意的是，在VDD模式，心室起搏频率可以低于低限频率，以鼓励房室同步。因为允许心房频率低至低限频率，因此心室起搏的间期将达到低限频率间期加上SAV,VDD,高限跟踪极限,VDDLR=60ppmUTR=120ppm自发心房活动=700ms(85ppm);后面有一长间歇,低限频率间期,AS,AS,心室起搏,心室起搏,心室起搏,感知P波后触发一个SAV，由于在SAV期间没有心室感知，起搏器将起搏心室，开启一个V-A间期，接下来是另一个心房感知和心室起搏。再下来的V-A间期里没有心房感知，于是在V-A(低限频率间期)末期发放一个心室起搏脉冲。,起搏频率的程控,VVI低限频率(LowerRate)/基础频率(BaseRate)静息频率(RestRate)/睡眠频率(SleepRate)滞后频率(HysteresisRate)DDD上限/最大跟踪频率(UpperTrackingRate/MaxTrackRate)VVIR/DDDR上限/最大感知频率(Upper/MaxSensorRate),St.JudeVerity5256,MDTKDR401,MDTKSR901,低限频率,VVI/60,起搏器起搏的最低频率一次起搏或非不应期感知事件将启动一个新的时间间期,DDD60/120,上限感知频率间期,低限频率间期,VVIR/60/120,单腔起搏系统，只有在频率应答模式中存在起搏器按传感器命令起搏的最高频率限制,空白期不应期,上限感知频率间期,双腔起搏器上限频率的控制,最大跟踪频率(MaximumTrackingRate,MTR)指起搏器的心房线路感知P波后触发心室起搏的最高频率在此频率以下，能保持11的房室同步起搏当心房频率超过上限频率时，起搏器通过固定型阻滞、文氏阻滞、频率平滑、频率回退及模式转换等方式对上限频率进行限制DDDR起搏器除MTR外，另设计有最大感知器频率(MaximumSensorRate,MSR),指感知器所驱使的最大心室或房室频率。,上限频率限制的目的防止快速房性心律失常、室房逆传的P波被感知产生的PMT引起过快的心室跟踪起搏，避免过快心室起搏产生不良血流动力学作用。,DDDR60/100（上限跟踪频率）窦房结频率：100bpm,低限频率间期,上限跟踪频率极限,上限跟踪频率,SAV,SAV,VA,VA,自身心房事件被感知后开启SAV间期，SAV结束后的心室起搏称为“跟踪”心房率很快时应该限制心室起搏频率心室跟踪心房事件起搏的最快频率,DDDR60/120A-A=500ms,上限感知频率极限,低限频率极限,V-A,PAV,V-A,PAV,上限感知频率,频率适应性模式，上限感知频率提供对传感器指定起搏的极限,提高低限频率可用于在一定范围内，提高心排出量，改善心功能，但是对于冠心病病人要注意到同时增加心肌氧耗量减少、消除异位心律慢频率依赖的长QT综合征，用较快的频率起搏，可缩短QT间期，减小心室复极离散度，同时减少异位搏动，防止恶性室性心律失常儿童的生理性心率高于成人，起搏频率较成人要快。,调低低限频率可用于在保证机体需要的同时，适当减慢起搏频率可减少耗电量，延长起搏器寿命充分发挥自身心律的作用，让患者尽量保持自身心律及室内传导顺序，得到较好的血流动力学效果。心绞痛患者减慢起搏频率，能降低心肌耗氧量，减轻或防止心绞痛发作。VVI起搏方式伴室房逆传时，心室起搏可能伴有不适感，减慢起搏频率，也就减少不适感发生测定感知灵敏度,滞后频率,在无自身心律时，相邻两个起搏信号之间距为起搏间期；起搏器感知到的自身心律到下一个起搏信号之间期称逸搏间期。当起搏器感知自身心律后，改变下一次起搏脉冲发放时间间隔，即重整自身心搏后的逸搏间期，以滞后频率工作。目的：鼓励自身心律出现,滞后频率,使用滞后功能时应注意对于因逸搏间期延长而产生异位搏动者，不宜使用滞后功能使用滞后功能有可能使心动周期不等，阅读心电图时误认为起搏器故障。,房室间期(A-V间期)的程控,AV间期使心室有充分的充盈时间，模仿正常的心脏激动顺序分类感知A-V间期起搏A-V间期动态A-V间期A-V间期滞后搜索功能非生理性A-V间期,SAV与PAV,感知房室间期(SAV)由不应期外感知的心房事件启动只有当P波达到一定高度或顶峰时，起搏器才能感知P波，而不是在P波开始处起搏房室间期(PAV)由起搏的心房事件启动起搏器发放心房脉冲到心房开始激动需要数毫秒时间SAVPAV,SAV与PAV,AV间期的程控,MDT,St.Jude,动态A-V间期,动态A-V间期频率适应性房室间期(Rate-AdaptiveAV，RAAV)RAAV间期指自身平均心房率变化时，SAV将随平均心房率的变化缩短或延长。优点提供更佳的血流动力学效应自主心率加快时保证心室1:1跟随频率,非生理性A-V间期(心室安全起搏,VSP),在一个心房起搏事件后，开启一个110ms的VSP窗口，窗口的前28ms是空白期，空白期后至110ms为交叉感知窗口(crosstalkwindow)。,非生理性A-V间期(心室安全起搏,VSP),在交叉感知窗内，心室线路检测到电磁信号、肌电信号、心房脉冲交叉感知信号、自身QRS波等，起搏器均认为是交叉感知，不抑制而是触发心室脉冲发放，但发放提前，在心房脉冲发放110ms后发放一个心室起搏脉冲。理论依据：在心房起搏后110ms内感知到的心室事件不可能是心房起搏下传的(生理上不可能)，它很可能是交叉感知或噪音。与其抑制心室起搏而冒无心室搏动的风险，起搏器宁愿发放一次起搏脉冲。目的：保证患者安全如感知的是心外干扰信号，可避免心室电路受抑制而不发放心室脉冲的危险如确为自身QRS波，则VSP发放的心室脉冲落在QRS波引起的心室不应期，为无效脉冲，不会引起心室激动,PVARP,VSP,AV,PVARP,PVARP,AV,110ms,心室感知心室起搏,心室起搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,起搏房室间期PAV缩短为110ms,VSP发生的两种情况,DDD，低限频率60，高限频率120，PAV150ms，SAV150ms，VSPON，由于有一个室性早搏落入交叉感知期，发生了VSP,在心房起搏后110ms内,一个PVC发生并被心室电路感知，心室起搏脉冲发放,VSP发生的两种情况,女，病窦综合征，植入MedtronicSD303,St.Jude5376,心房感知不良，在自身心房兴奋后接着的心房起搏触发一个110ms,这时自身下传的心室除极被感知引起VSP发放,不应期(RefractoryPeriod),起搏器可以“看见”，但对看见的事件没有反应由感知的或起搏的心室事件启动心室不应期(VRP)心室后心房不应期(PVARP)由感知的或起搏的心房事件启动心房不应期(ARP)心房后心室不应期,不应期,心室不应期(VRP),不应期,心室不应期防止感知T波或室早重新触发VA间期、引起自抑制发生于心室不应期中噪音采样期的心室事件能被起搏器看见(在标记通道上标记为VR)，但不会重启VA间期心室后心房不应期(PVARP)在心室起搏或感知后心房通道处于不应期的时期防止感知逆传的P波、远场R波或房早后，触发AV间期，导致快速起搏心室在此期内空白期以外的时期能看见心房事件(在标记通道上标记为AR)，但不会触发AV间期在DDIR/DDI模式下可防止逆传P波引起的心房起搏抑制,空白期(BlankingPeriod),不应期的最开始部分不能感知,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期(PVAB)220ms,心房后心室空白期28ms,心室空白期(不可程控)50-100ms,心房空白期(不可程控)50-100ms,空白期,心室后心房空白期(PVAB)避免心房电极感知远场心室起搏脉冲或R波通常设置为220毫秒心房起搏后心室空白期避免感知远场心房刺激(交叉感知)通常设置为28毫秒，可以程控这个空白期相对较短，避免错过感知发生于AV早期的心室事件(如室性早搏)心房感知事件不会触发心室空白期，因为自身的P波相对较小不会被心室电极远场感知程控心房起搏后心室空白期要小心。如果此期程控得过长，下传的心室事件将不被感知从而导致AV结束后心室起搏。此起搏可能落在心室易损期，导致室性心律失常(RonT现象),MDTKDR401,Verity5256,不应期的程控,起搏器不应期的程控起搏器不应期是指脉冲发生器发放脉冲后或感知自身心律后的一段时间内感知放大器关闭，对输入信号不感知，也不发放脉冲的时间间隔目的：避免误感自身或其他电信号，防止不必要的脉冲发放抑制。,不应期的程控,延长不应期T波误感知，当降低感知灵敏度仍不能避免T波感知时，可程控延长不应期避免感知起搏脉冲后电位心房起搏时防止远场感知QRS波心房起搏时防止感知逆传P波，双腔起搏时可避免发生起搏器介导的心动过速。缩短不应期避免室性早搏或快速房颤时R波的漏感知，以防发生竞争心律而出现危险或不适感起搏频率加快时，不应期应相应缩短。,起搏器能量输出的程控,输出能量电压电流脉宽,起搏器输出的能量等于电压、电流和脉宽的乘积。通常输出电压和脉宽是可以程控改变的。临床上以电压程控改变为主，脉宽程控为辅，能量输出的程控主要用于节约能源、延长起搏器寿命和消除患者某些症状。,输出幅度(Amplitude),脉冲的电压或电流强度，大多数起搏器采用恒压输出方式，输出幅度以伏（V）计，可程控范围0.25-8.0V，出厂值为3.5-5.0V。输出幅度的程控基础是起搏阈值，起搏阈值在不同时期不同，由于心肌局部的水肿炎症反应，起搏器电极植入后的7-20天通常是起搏阈值的高峰期，可达植入时的4-5倍，激素电极导管的使用可明显减少起搏阈值的升高，3周以后再逐渐下降至某一较平稳的阈值水平。起搏器植入后3-6个月内不宜为节能而调低起搏阈值，待起搏阈值平稳后，如果没有心室自动夺获的安全起搏保护，可将输出幅度程控为测定的起搏阈值的至少2.5-3倍以上才是安全的。,调高输出幅度,主要是提高能量，有效地夺获心肌，保证安全起搏。电极植入急性期高阈值状态导致的起搏传出阻滞。心肌梗死或心肌局部纤维化等心肌病变，是慢性期起搏传出阻滞的常见原因。电复律或导管消融导致高起搏阈值状态。抗心律失常药物的影响，特别是类抗心律失常药物。电解质紊乱。电极微脱位。心房、心外膜电极，或利用体内旧电极导管时，起搏阈值常偏高。,调低输出幅度,减少耗电，延长起搏器的使用年限减轻较高输出幅度起搏刺激引起的不适感解除起搏引起的膈肌或胸大肌激惹收缩起搏器发生感知不良或导线断裂等故障时，临时降低输出可减少因竞争心律诱发的恶性心律失常或导线残端对周围神经肌肉的刺激随访时测定心肌起搏阈值,有些起搏器具有心室自动夺获(Autocapture)或阈值管理(Thresholdmanagement)功能，能定时自动测定起搏阈值，并在测定的起搏阈值基础上加上一定数值(如0.25V)作为起搏输出幅度。当心室肌由于种种原因起搏阈值发生变化导致起搏不良时，起搏器能及时发放安全起搏脉冲以避免发生停搏。这样可以在保证充分安全可靠的前提下，达到节省能源，延长脉冲发生器寿命的目的。,起搏输出幅度阈值的测定,半自动阈值测量将起搏器程控在阈值测量的工作方式上，持续按下相应指令键，同时密切观察监护心电图或心内电图，起搏器以设定的快起搏频率发放定数递减脉冲，起搏频率以能完全超过自身心律为宜，通常为每3个脉冲递减0.25V，当心（内）电图显示起搏脉冲无法激动心肌时，程控仪会自动将上一组脉冲输出幅度计为起搏输出幅度阈值。全自动阈值测定手工程控逐渐减低起搏输出幅度,脉冲宽度(PulseWidth),输出能量的组成因素之一，起搏技术中把脉冲宽度作为能量的辅助因素。可程控范围为0.052ms，出厂时的脉冲宽度一般为0.40.5ms。,调宽脉冲宽度,当心肌起搏阈值升高时，如果调高输出幅度仍不能有效起搏时，辅之以调宽脉冲宽度，可能达到起搏目的。起搏器能源消耗到一定程度，输出幅度降低而濒于起搏失效时，可调整脉冲宽度，补充输出能量，保证起搏。患者不适应输出幅度高的脉冲刺激时，例如对起搏有不适感、膈肌或胸大肌激惹收缩，可调低输出幅度而调宽脉冲宽度，同样能起搏，但能解除上述症状。,调窄脉冲宽度,在起搏器能源充沛时，把脉冲宽度调窄，可节省电能，延长起搏器使用年限。固定脉冲输出幅度，调窄脉冲宽度，也可作为测量心肌起搏阈值的方法之一。,感知灵敏度的程控,感知功能指按需起搏器能感知一定幅度的R波或P波的功能。感知灵敏度(sensitivity)是指起搏器感知到最低幅度的R波或P波后抑制自身脉冲发放的能力，通常以毫伏(mV)计。脉冲发生器内设有滤波装置，只允许一定频率的信号通过，过滤低频信号(如T波)和高频信号(如肌电信号)被清除，以保证可靠地感知R波和P波。单腔起搏器感知R波或P波，由电极位置决定。R波(或P波)的幅度，是在植入电极时测量的，要求R波的幅度大于5mV，P波的幅度大于2.5mV。,感知灵敏度的程控,SSI起搏器感知灵敏度可程控范围为心房电极0.1-2.0mV，心室电极1.0-10mV感知灵敏度设置数值越大，感知灵敏度越低,灵敏度过低可能对心电信号不能感知，出现竞争心律，引起不适甚至危险，导致感知不足；感知灵敏度设置数值越小，感知灵敏度越高，灵敏度过高时起搏器易受心电以外信号的干扰，出现不应有的抑制，出现感知过度。起搏器植入以后，电极和心内膜交界面之间发生一些组织学上的改变，记录的心内电位幅度可下降20-50，这就要求设置感知灵敏度的数值有一个安全界限。感知安全界限=实测R波（或P波）值感知灵敏度设置值，实际工作中要求感知安全界限2.0。,感知不足,心内电位幅度不够高电极头周围纤维化使心电信号减弱电极微脱位起搏器能源耗竭处理：降低感知值,LMSt.JudeAddVentVDDR2060,I导联,过度感知,感知过于灵敏而导致起搏器非正常地被抑制，如感知T波、自身肌电干扰等处理：提高感知值,感知灵敏度阈值的测定,自动测定P/R波:MDT公司9790型程控仪测定感知灵敏度时降低起搏频率，充分显示自身P/R波，能自动测定P/R波的幅度，以此作为感知阈值以所测定的感知阈值的一半或以上作为具体设定的心房/心室感知灵敏度设置值。,调高感知灵敏度用于感知不足,安置电极时测得心内P波/R波幅度较小，虽然不满意，但是又找不到更好的导管植入位置。电极植入局部心肌纤维化使心内电信号减弱或斜率降低，感知到的心内R波或P波幅度不够高。急性心肌梗死或慢性心肌病变可能降低心内电图的幅度，影响感知。心内激动顺序改变例如室性早搏、室内差异性传导等，可能使电信号斜率或振幅降低，影响感知。电极发生微脱位时，传输到起搏器的P/R波幅度可以降低，影响感知。药物或电解质紊乱可能对心肌产生不良影响，降低心内电位幅度。SSI型起搏器用于心房起搏时，因心房电位偏低，往往安置后通过程控提高灵敏度。,调低感知灵敏度用于感知过度,感知高大的T波。感知起搏脉冲的后电位。感知肌电位。外界电磁场的干扰波。完全房室传导阻滞患者心室电极导管感知心房信号，导致心室漏搏。感知过度的调节常需结合感知极性的改变。,极性的程控,包括起搏极性（pacingpolarity）和感知极性（sensepolarity），可程控参数为单极（unipolar）和双极（bipolar），因此一共有单极起搏单极感知、单极起搏双极感知、双极起搏单极感知、双极起搏双极感知四种方式。具体方式的可选择性取决于起搏器的极性程控功能设计和电极导管，如果是单极电极导管，只能程控为单极方式，如果是双极电极导管，才能程控为单极或双极方式。,极性的程控,单极起搏体表信号明显，体表心电图易于判别，但是对附近组织刺激较明显，少数患者膈肌或胸肌激惹明显。双极起搏对邻近组织刺激小，但体表信号不明显，同时耗电较多。单极感知回路较大，易受外来电信号干扰，而双极起搏感知回路小，可避免心腔外电信号的干扰，但是有可能感知不足，尤其是心房。临床可根据需要选择具体的起搏和感知极性方式。,MDTKDR401,起搏器的程控步骤,定义定期在单位时间内，通过外部程控仪对病人体内起搏器系统工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能对每个病人不同情况作出参数调整。,程控仪,主机程控探头打印机,起搏器程控三步,评价起搏器电池状态用起搏器模拟分析仪测试三个重要数据+运动测试(若需要)利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有价值的诊断数据及图表,评价起搏器电池状态,心电图与磁频心电图Medtronic电池状态良好：程控频率+DOO85bpm电池状态ERI：VVI65bpm+DOO65bpmSt.Jude98.6PPM/2.8Volts=BOL86.3PPM/2.5Volts=ERI65.7PPM/2.16Volts=EOL询问起搏器，直接观察程控仪显示的电池电压状态,R&H,76,100min-1,100min-1,100min-1,85min-1,85min-1,TMT,放置磁铁,100ms,100ms,100ms,脉宽下降25%,100ms,磁频ECG(双腔模式),Verity5256,ELABrioD220ZZX,13MAY200625AUG2006,用起搏器模拟分析仪测试三个重要数据,起搏阈值感知阈值起搏环路阻抗运动测试(若需要),起搏阈值(Vms),降低电压直到失去夺获，再增加电压直至达到