高血压五项指标ppt课件

高血压五项指标的生理功能、分泌调节及临床意义，陈进，张家港市中医院，1，(1):下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴：当机体受到应激时，CRH通过HPA轴释放，使垂体释放ACTH，ACTH作用于肾上腺皮质释放糖皮质激素。糖皮质激素反过来抑制下丘脑和垂体释放肽激素，以实现自我稳定。HPA轴的紊乱可导致肾上腺疾病，如皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生等。导致继发性高血压。因此，检测HPA轴对继发性高血压的诊断具有重要意义。2，下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴，3，1:促肾上腺皮质激素：促肾上腺皮质激素是脊椎动物垂体分泌的一种多肽激素，能促进肾上腺皮质的组织增殖和皮质激素的产生和分泌。促肾上腺皮质激素的产生和分泌受下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子的直接控制。皮质激素分泌过多会反过来影响垂体和下丘脑，削弱它们的活动。4，1:促肾上腺皮质激素：促肾上腺皮质激素分泌呈昼夜节律波动。促肾上腺皮质激素分泌在入睡后逐渐减少，在午夜达到最低水平，然后逐渐增加，在醒来前达到分泌高峰，在白天保持较低水平，在入睡时再次减少。由于促肾上腺皮质激素分泌的每日节律波动，糖皮质激素的分泌也相应波动。促肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律波动是由下丘脑中CRH的节律性释放决定的。5，1: ACTH:ACTH升高可见于原发性肾上腺皮质功能减退、异位ACTH综合征、库欣病、纳尔逊综合征、先天性肾上腺增生、遗传性肾上腺皮质反应迟钝综合征、周期性ACTH、ADH分泌过多综合征及其他(如手术、创伤、休克、低血容量等。可以增加促肾上腺皮质激素的分泌)。促肾上腺皮质激素减少见于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质腺瘤或癌、单纯促肾上腺皮质激素缺乏综合征、医源性促肾上腺皮质激素减少等。6，1:促肾上腺皮质激素：促肾上腺皮质激素检测对区分高皮质醇和判断下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能状态的临床意义肾上腺皮质肿瘤患者皮质醇升高，而血中促肾上腺皮质激素水平极低；垂体依赖型皮质醇增多症伴促肾上腺皮质激素通常轻度升高；异位促肾上腺皮质激素综合征：促肾上腺皮质激素含量明显增加，见于恶性肿瘤。也可作为异位促肾上腺皮质激素瘤手术、放疗和药物治疗的疗效观察、疾病预后和复发的指标。肾上腺皮质功能不全的鉴别诊断原发性肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生伴促肾上腺皮质激素含量增加；下丘脑或腺垂体功能减退引起继发性肾上腺功能不全时，促肾上腺皮质激素含量降低。皮质醇，皮质醇，也称为氢化可的松，是肾上腺对压力的反应而产生的糖皮质激素。它的生理功能包括调节碳水化合物代谢以及电解质和水的分布。同时，皮质醇还具有免疫抑制和抗炎作用。正常人的皮质醇分泌最终由中枢神经系统控制。压力(如受伤、禁食、手术、检查等。)导致下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)。CRH与垂体前叶的受体结合，刺激促肾上腺皮质激素(ACTH)的释放，促肾上腺皮质激素作用于肾上腺皮质，增加皮质醇的合成和分泌。皮质醇可通过血流作用于下丘脑和垂体，对CRH和促肾上腺皮质激素的分泌起负反馈调节作用，对靶组织也起生理作用。整个调节系统是一个闭环。8，2:皮质醇，血液中的皮质醇水平日夜变化，最高水平出现在早晨，最低水平出现在午夜或入睡后3-5小时。昼夜更替的信息从视网膜传递到下丘脑视交叉上核。然而，新生儿没有这种日变化，这种日变化开始于出生后2周至9个月。皮质醇和血清皮质醇水平的变化通常与异常的促肾上腺皮质激素水平、抑郁和心理压力有关，还包括一些压力因素，如低血糖、疾病、发热、创伤、手术、疼痛、剧烈的体力活动和极端温度。怀孕和雌激素治疗可以显著增加皮质醇水平，而其他刺激，如严重的压力也可以增加皮质醇分泌。皮质醇和皮质醇的增加可见于：妊娠、口服雌激素或避孕药时皮质醇的增加是由于皮质类固醇结合球蛋白结合力的增加。功能性肾上腺疾病和库欣综合征患者的血皮质醇显著升高，昼夜节律消失，下午和晚上无明显下降。认为当促肾上腺皮质激素瘤患者出现垂体前叶功能亢进时，血皮质醇增加。各种应激状态，如创伤、手术、寒冷、心肌梗死等，可能会暂时加重。皮质醇的减少见于：原发性或继发性肾上腺皮质功能减退，如爱迪生氏病、肾上腺结核和肾上腺切除术。垂体前叶功能减退等。检测皮质醇可以直接检测肾上腺的功能状态，间接观察垂体的功能状态。11，3:促肾上腺皮质激素、皮质醇节律变化，促肾上腺皮质激素和皮质醇分泌呈昼夜节律波动，促肾上腺皮质激素和皮质醇分泌在入睡后逐渐减少，午夜最低，然后逐渐增加，在醒来前进入分泌高峰，白天维持在较低水平，入睡后再次减少。促肾上腺皮质激素和皮质醇节律异常表明肾上腺或垂体的病理变化。库欣病：垂体促肾上腺皮质激素分泌过多伴肾上腺皮质增生。(2)异位促肾上腺皮质激素综合征：垂体外肿瘤分泌大量促肾上腺皮质激素，伴有肾上腺皮质增生；(3)异位CRH分泌综合征；(4)促肾上腺皮质激素非依赖性库欣综合征，如：肾上腺皮脂腺肿瘤、肾上腺皮质癌、原发性色素性结节性肾上腺疾病、大结节性巨大肾上腺疾病；(5)假性囊肿综合征、外源性皮质醇增多症等。综上所述，利用促肾上腺皮质激素和皮质醇的节律测定和联合检测来评价下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能是否正常，根据相应的激素水平和节律判断疾病类型，指导临床医生治疗疾病。下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的异常表明疾病，以及(2)肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统：肾素、血管紧张素和醛固酮是一个相互联系的作用系统，称为肾素-血管紧张素-醛固酮系统，它通过控制血容量和外周阻力来调节人体血压、水和电解质的平衡，以维持恒定的内环境。当血压降低时，肾脏开始分泌肾素，肾素可将血管紧张素原转化为血管紧张素，并在血管紧张素转化酶的作用下产生血管紧张素。血管紧张素收缩血管，导致血压升高。同时，它也可以作为效应分子来刺激醛固酮的释放。醛固酮具有保存钠和排出钾的功能，可导致血压升高并导致高血压。肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统，15，1:肾素，肾素是一种蛋白水解酶，由肾小球旁肾小球器和副肾小球细胞释放。肾素释放受许多因素调节。当动脉血压降低且循环血量减少时，传入小动脉的血压和血流量降低，传入小动脉的拉伸刺激降低，管壁的拉伸受体被激活，并且促进了肾素从副杆细胞的释放。同时，肾小球滤过率随着肾血流量的减少而降低，流经致密斑块的钠离子浓度降低，致密斑块被激活，这反过来又促进了球周细胞释放肾素。副神经节细胞受交感神经支配，交感神经兴奋交感神经并增加肾素释放。16，1:肾素和肾素通过肾静脉进入血液，可催化血浆中血管紧张素原(2球蛋白)转化为血管紧张素(10肽)，血液和肺组织中的转化酶将血管紧张素降解为血管紧张素(8肽)，血管紧张素(8肽)可被氨肽酶水解为血管紧张素(7肽)。这三种血管紧张素具有生物活性，其中血管紧张素和血管紧张素具有生物活性血管紧张素原和转化酶通常存在于血浆中，肾素释放是决定血浆中血管紧张素浓度的关键条件。17，1:肾素，筛选原发性醛固酮增多症(PHA)最常用的方法是计算血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性的比值，即PAC/PRA。因为PRA检测需要特殊的样品预处理过程，检测时间非常长。同时，由于大量纯手工操作的存在，不同实验室和不同产品之间结果的重复性和一致性相对较差。不同PRA测试的下限有很大不同，因此不同测试的截止值也有很大不同。PRA测试的价值和实用性受到了挑战。然而，用于检测血浆中肾素浓度(PRC)的系统可以克服这些缺陷。文献研究表明，当用于筛查原发性醛固酮增多症时，与传统的醛固酮(pmol/L)/PRA(ng/mL/h)大于750相比，当患者的醛固酮(pmol/L)/PRC(microIU/mL)大于35，即醛固酮(pg/ml)/PRC(pg/ml)大于67，且醛固酮浓度大于110mg/mL时，可达到100%的灵敏度和93%的特异性。肾素和肾素测定的共同临床意义如下：用于诊断高血压或肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压。大约10%的成年人有高血压症状。肾动脉狭窄是一些患者高血压的主要原因。:帮助临床医生决定是否进行肾血管的影像学研究。:对原发性醛固酮增多症的诊断有重要意义。:可为原发性高血压患者心血管并发症的发生提供有效信息。对于一些用类固醇激素替代疗法治疗的肾上腺功能不全患者，当治疗效果充分时，肾素水平正常，而当治疗效果不足时，肾素水平过高。19，2:血管紧张素，血管紧张素是一种能收缩血管和升高高血压的多肽。它是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一部分。血管紧张素也能刺激肾上腺皮质的醛固酮分泌。醛固酮促进远端肾单位的钠潴留，也能升高高血压。血管紧张素来源于其前体分子血管紧张素原，由肝脏产生。血管紧张素在C端的两个氨基酸残基被血管紧张素转换酶(ACE)去除后转化为血管紧张素，ACE主要存在于肺的毛细血管中。血管紧张素能发挥内分泌、旁分泌和细胞分泌功能。血管紧张素可以通过血管紧张素酶转化为血管紧张素。20，2:血管紧张素，血管紧张素是肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节血压的直接物质。同时，A也可以作为生长促进因子直接促进血管内皮细胞的增殖。最近的研究发现，血管内皮细胞增殖、血管狭窄和动脉血管阻力增加与A直接相关。因此，对高血压的诊断和疗效的检测越来越受到重视。21，2:血管紧张素和血管紧张素的检测是一个非常有用的工具，可以监测药物的疗效和作用，评价疗效。同时，对充血性心力衰竭的治疗能起到很好的评价和指导作用。a具有增强血管收缩和血压的功能，是肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的重要物质，在调节机体血压、水和电解质平衡中起重要作用。血浆中A含量的测定可为各种高血压和肾脏疾病的分型和诊断提供依据。对肺水肿的病理分析和临床分期也有重要意义。血浆甲水平升高常见于原发性醛固酮增多症、血容量减少(如出血、肾上腺功能不全、利尿剂治疗)、单侧肾动脉狭窄、原发性高血压、充血性心力衰竭等。血浆A水平的降低在低肾素型高血压、血容量增加(高盐饮食、类固醇治疗等)中常见。)、原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能减退、17-羟化酶缺乏、糖尿病等。，22，3:醛固酮，醛固酮是由肾上腺皮质小带细胞合成和分泌的盐皮质激素。主要作用于肾远曲小管和肾皮质集合管，增加钠离子的重吸收，促进钾离子的排泄。它还作用于骨髓收集管，促进氢离子的排泄和酸化尿液。醛固酮由肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌。当细胞外液的体积减少时，它刺激肾小球旁的细胞分泌肾素，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，并增加醛固酮分泌，从而增加肾对钠的重吸收，从而导致水重吸收增加和细胞外液体积增加。相反，当细胞外液体积增加时，醛固酮分泌减少，肾对钠水的再吸收减少，细胞外液体积通过上述相反的机制减少。血钠减少和血钾增加也会刺激肾上腺皮质，增加醛固酮分泌。23，3:醛固酮增多，临床上醛固酮增多常见于以下情况：醛固酮增多的生理条件：低盐饮食、大量钠离子流失和过量钾摄入可引起醛固酮分泌增多；在女性月经的黄体期，醛固酮在妊娠晚期增加。当体位改变时，它在直立位上升，在卧位下降，因此在测量醛固酮时，采血方法应该是固定的。:原发性醛固酮增多症：如肾上腺醛固酮瘤、双侧肾上腺皮质增生、分泌醛固酮的异位肿瘤等。随着醛固酮分泌增加，水和钠潴留和血容量增加，临床表现为高血压和低钾血症综合征。:继发性醛固酮增多症：见于充血性心力衰竭、肾病综合征、腹水性肝硬化、巴特综合征、肾血管性高血压、肾素肿瘤、利尿剂使用等。其特征是血浆肾素活性增加，血管紧张素和醛固酮分泌增加，临床表现包括水肿、高血压和低钾血症。:长期口服避孕药和雌激素类药物可促进醛固酮分泌。24，3:醛固酮和醛固酮的临床减少常见于以下情况：肾上腺皮质功能减退，如爱迪生氏病。:醛固酮分泌可被某些药物抑制，如普萘洛尔、甲基多巴、利血平、可乐明、甘草、肝素等。以及过多的盐水。选择性醛固酮增多症和先天性原发性醛固酮增多症。25，4:仰卧位时RAAS系统的节律变化。正常人体的RAAS系统有明显的体位变化。一般来说，直立时血液中肾素、血管紧张素和醛固酮的含量明显增加，大约是仰卧时的两倍。因此，检测RAAS系统中身体位置的变化也是识别各种疾病的重要手段。26，4:仰卧位和直立位RAAS系统的节律变化。仰卧位和直立位测试根据以下原则进行。正常人在床上过夜，早上8点血浆醛固酮值约为10-160皮克/毫升。血浆醛固酮浓度从仰卧位下降至中午12点，与血浆皮质醇浓度下降一致。如果采取站立姿势，血浆醛固酮会增加，因为站立后肾素-血管紧张素增加的作用超过了促肾上腺皮质激素的作用。特发性醛固酮增多症患者站立时血浆醛固酮从上午8: 00增加到12: 00，超过正常人。原因是站立后血浆肾素略有增加，这种类型对血管紧张素的敏感性增加。对于肾上腺皮质醛固酮分泌腺瘤，仰卧位醛固酮水平明显高于正常，肾素-血管紧张素水平明显低于正常。站立2小时后，醛固酮较前降低，肾素-血管紧张素无明显变化，因为患者的肾素-血管紧张素系统更受抑制，站立后不能增加。肾素反应性腺瘤，由于站立位引起血浆肾素的变化，血液中醛固酮明显增多，所以站立位后肾素、血管紧张素和醛固酮均较站立位前高。肾素、血管紧张素和醛固酮的联合检测可用于原发性高血压的分型诊断。临床上，原发性高血压患者的肾素水平一般为肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统与下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴密切相关，因为：(1)促肾上腺皮质激素(ACTH)是皮质醇