腔镜手术的麻醉

,第三十四章腔镜手术的麻醉,延边大学临床医学院麻醉科秦云植,一、掌握CO2气腹对人体生理的影响。二、了解麻醉前评估与准备。三、了解术中监测。四、掌握腹腔镜手术麻醉期间注意问题。五、掌握并发症及防治。,教学目的与计划,第一节腹腔镜手术的麻醉,腹腔镜手术,腹腔镜手术,（一）对心血管系统的影响1.气腹压力的影响（1）周围血管阻力（后负荷）（2）静脉回流（前负荷）（3）心脏功能,一、腹腔镜手术操作对生理的影响,（1）腹腔内压10mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压回心血流量周围血管阻力因此：CVP心排出量血压,一、腹腔镜手术操作对生理的影响,（2）腹腔内压20mmHg时：下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显。回心血流量周围血管阻力CVP：心输出量：平均动脉压：血管阻力的变化大于回心血流量的变化。,一、腹腔镜手术操作对生理的影响,2.体位改变的影响（1）腹腔镜胆囊切除，头高体位。因重力作用：回心血流量、CVP、MAP（平均动脉压）。（2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位。因重力作用：回心血流量、CVP、MAP（平均动脉压）。,（一）对心血管系统的影响,3.CO2溶解吸收的影响CO2气体可透过腹膜吸收入血，血中CO2分压。,（一）对心血管系统的影响,1.人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的发生。腹腔镜手术首选气管插管全麻的主要原因。2.非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限，仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡。,（二）对呼吸系统的影响,1.腹内压、腹腔交感神经受到刺激腹腔、腹膜血管收缩、受压肝血流量。2.20mmHg时，肾血管阻力肾小球滤过率尿量。3.人工气腹致胃内压胃液返流。4.血浆肾素血管紧张素血管加压素释放。,（三）其他生理改变,（一）麻醉前的评估与准备1.麻醉前的评估（1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。（2）麻醉前准备与用药。,二、腹腔镜手术的麻醉及处理,1.全身麻醉（1）优点：保证麻醉深度，解除不适感。保持呼吸道通畅，维持有效的通气。使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作。调节每分钟通气量，维持PaCO2正常范围。,（二）麻醉选择,1.全身麻醉（2）麻醉实施诱导和气管插管，机械通气：选用速效、短效静脉麻醉药；麻醉性镇痛药；肌松药。,（二）麻醉选择,1.全身麻醉（2）麻醉实施麻醉维持：静吸复合麻醉，短效，迅速苏醒。吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等，慎用N2O；静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑伦等；麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。,（二）麻醉选择,全身麻醉,全身麻醉,2.硬膜外麻醉（1）镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。（2）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术的麻醉。（3）麻醉平面：胆囊手术：T4-T12；妇科手术：T6-S4。,（二）麻醉选择,3.全身麻醉复合硬膜外麻醉。4.局部麻醉（1）双侧肋间神经阻滞；（2）区域阻滞；（3）局部浸润麻醉。适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。,（二）麻醉选择,1.循环功能监测2.呼吸功能监测3.尿量监测4.神经肌肉传递功能监测,（三）术中监测,1.全麻诱导时，应尽量避免胃充气：减少返流误吸及损伤胃肠的机会。2.控制腹内压上腹部：10-15mmHg，不超过20mmHg；下腹部：20-40mmHg。,（四）麻醉中应注意的问题,3.注意体位的改变（1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20）。过度倾斜可导致低血压。（2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。,（四）麻醉中应注意的问题,4.加强术中呼吸管理（1）根据气道压力及PETCO2调节通气。（2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。（3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收缩和缺血，严重时出现心血管意外。,（四）麻醉中应注意的问题,5.全麻期间掌握好肌松药的应用（1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。（2）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。6.做好抢救大出血的准备发生难以控制的腹腔内出血,进行剖腹手术，发生率为2-10%。,（四）麻醉中应注意的问题,7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药。（1）放射性肩痛时，减慢充气速度(1-1.5L/min)，维持较低的腹内压(70%。（四）单肺通气，术侧肺萎陷，防止损伤肺组织。（五）缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水肿和术后肺不张。,四、麻醉中应注意的问题,（一）低氧血症1.单肺通气是低氧血症的常见原因。2.动脉血氧分压和氧饱和度持续下降。（二）复张性肺水肿（三）心律紊乱,五、并发症及处理,第三节经尿道腔镜手术的麻醉,一、前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石经尿道在腔镜下完成。二、TURP手术具有安全、损伤小、出血少、术后恢复快等特点。,概述,一、膀胱尿道检查病人可在尿道粘膜表面麻醉下进行。二、多选择硬膜外麻醉或联合麻(CSEA)。三、椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人，选择气管插管全身麻醉。,一、麻醉选择,（一）密切观察动脉压、脉搏、心电图、SPO2、必要时监测CVP。（二）椎管内麻醉病人的主观感受，早发现水中毒和膀胱穿孔等并发症。,二、术中监测,（一）灌洗液种类的选择（二）灌洗液