药理学课件 第二十章 抗心绞痛药.ppt

1、第18章概述抗心绞痛药物、心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧、暂时缺血和缺氧综合征。 胸骨后及心前区阵发性疼痛及胸闷疼痛，常放射至左上肢。 冠心病常见症状。 2、一般分为3类： (1)劳动型稳定型：多发于体力劳动时，如疲劳、体育锻炼或情绪兴奋时。 不稳定型：初发型、恶化型等，可能引起心肌梗塞和猝死，也可能恢复稳定型心绞痛。 (2)自发型：由冠脉痉挛引起，多在夜间或休息时发作。 (3)混合型、3、心脏冠脉解剖特征，1 .冠脉灌注心扩张期，冠状窦口开在主动脉瓣后部。 2 .冠脉有输送血管(大)、阻力血管(小)部分，单支楔状供心肌。 左、右冠脉存在侧支循环，但建立缓慢。 3 .冠状动脉沿心脏方向从心外膜转移，垂直穿过心肌间隙供给心内膜，心舒张期压力小，流速增加。 4、5、正常、心绞痛、心舒时、灌注压、冠脉抵抗、心肌收缩力、室壁张力(pr2)、A-V氧差、冠脉血流量、心率、侧支循环、心肌供氧、心肌耗氧、心绞痛发生机制、心肌供氧与耗氧不平衡、6、心绞痛治疗原则扩张冠脉，增加冠脉供血，降低供氧2机制：扩张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 扩张静脉，减少回心血量，降低前负荷或扩张外周小动脉，降低后负荷，降低心射血阻抗，降低室壁张力。 降低心率，抑制心肌收缩力，降低心功耗。 抑制抗血小板聚集、血栓形成，加快血流速度； 8、冠脉壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，目前临床抗血栓形成药物有助于缓解心绞痛症状，降低心肌梗死发生率，降低病死率。 9、药物分类硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨酯(缓解疼痛)等。 受体阻滞剂普萘洛尔、阿维菌素、美托洛尔等。 钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫氮平、硝苯地平等。 10、硝化甘油一、体内经口：首次清除明显，F8%舌下：无首次清除，F80%效果快(12min )，持续短(2030min )经皮：2%软膏膜剂肝代谢肾排泄，11，2，药理作用和机制1 .对血管的作用：可扩张全身静脉和动脉，但静脉冠脉血管输送也有明显的扩张作用。 降低心脏前后负荷，降低心室充盈度和心室壁肌张力。 2 .对心脏的作用：虽然没有明显的作用，但剂量过多会降低血压，从而加快反射性心率。 12，3 .抗心绞痛机制：扩张容量血管，降低心前负荷，降低心室扩张末期的压力和容量。 较大量扩张小动脉降低后负荷，降低室壁肌张力和耗氧。 选择性扩张心外膜血管和侧支血管，改善冠脉侧支循环，增加缺血区供血量。 重新分配冠脉血流量。 通过降低心脏的前后负荷，降低心室舒张末期的压力，扩张心外膜血管和侧支血管，增加心内膜下的注血量。 13，b，抗血管，缺血区，非缺血区，b，非缺血区，缺血区，14，硝酸甘油扩张血管机制的硝酸酯类药物在平滑肌细胞和内皮细胞生物分解产生NO，NO模拟内源性血管有人认为硝酸甘油与平滑肌细胞膜内巯基(-SH )结合，有形成NO的作用。 15、3、临床应用1 .各类型心绞痛的防治：舌下穿衣，中止发作。 2 .急性心肌梗死：少量静脉注射。 血压过低是不好的。CHF4.急性呼吸衰竭和肺a高压的治疗，16，4，不良反应1 .血管扩张作用：面红、头痛、眼压上升2 .大量：体位性低血压、心悸、晕厥等3 .大量：反射性兴奋交感神经n (使心悸、心绞痛恶化)血红蛋白病(用亚甲基篮子治疗)4.耐性：与巯基消耗有关补充卡托普利、蛋氨酸等含有巯基的药物可以阻止抗药性。 避免大剂量给药，不间断给药，17、坐在口诀舌下，既可预防又可应急。 剂量过多有迹象，头痛和心悸血压低。 三片无效有问题，急性心肌梗死应予以考虑。 随身携带无法测量，药物故障立即替代。 18、硝酸异山梨酯特点1、作用弱2、效果慢1530min3、维持时间长24h4、个体差异大5、口服预防心绞痛和心肌梗死后心力衰竭的长期治疗19、受体阻滞剂非选择性受体阻滞剂：普萘洛尔选择性1受体阻滞剂：阿洛普洛尔、美托醋酸丁酯的特点：1.通过阻断受体抑制心脏活动(收缩力和心率)，明显降低心肌耗氧量。 注意：还可引起心室舒张末期压力增加，增加心肌耗氧量。 20，2 .降低心率可延长冠脉灌注时间，灌注流量增加，缺血区和心内膜下血液灌注流量增加。 3 .促进氧从血红蛋白中解离，增加全身组织中含有心肌的供氧。 4 .还可增加侧支循环，改善缺血区血液供应。 21、临床应用主要用于治疗稳定性和不稳定心绞痛，减少发作次数，改善心电图，提高心肌运动耐力。 更适合伴有高血压和心律失常的人。 对突变型心绞痛无效：血脂异常者的注意事项不好：从小量逐渐减量，22、硝酸甘油丙醇1 .可减少各自的量，减少副作用。 2、可以提高心绞痛的治疗效果，两种药物均具有增加心肌供氧、降低心肌耗氧的作用，可以减少心绞痛的发作次数，提高运动耐力。 3 .硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量，普萘洛尔降低左心室扩张末期的压力等，可抵消各种副作用的普萘洛尔通过阻断受体，可以延缓硝酸甘油引起的心率增加。 23、注意：1.剂量过多降压过多冠脉血流量减少心绞痛加重。 2 .口服，开始少量，逐渐增量，逐渐减量。 24、钙通道阻滞药物的抗心绞痛作用1 .降低耗氧量：抑制心肌的扩张血管2 .扩张冠脉：特别痉挛状态侧支循环3 .缺血心肌保护： Ca2超负荷4 .血小板凝集抑制，25，临床应用1 .最适合各型心绞痛、变异型心绞痛。 2 .适合伴有支气管哮喘的人。 3 .适合伴有外周血管痉挛者。 4 .很少诱发心力衰竭。 26、硝苯地平(心痛定)