心房颤动抗凝治疗中国专家共识

.心房颤动抗凝治疗中国专家协议(2012)，主要内容，前言分类心房颤动抗凝治疗，前言，一般人群的发生率为0.77%(30-85) 80岁7.5%死亡障碍的主要原因：血栓栓塞并发症-中风非瓣膜性心房颤动患者缺血性中风的年发生率(约5%)非心房颤动患者的2-7倍。心房颤动分类，第一次发病AF，不管是否有症状，都是自我复制的，第一次发现。阵发性AF，继续7d，经常7d，一般不能自我恢复，药物恢复成功率低，经常需要电规律。永久性AF，复律失败或复律后24小时内复发的心房颤动；持续心房颤动的情况持续一年。抗凝治疗，心房颤动抗凝治疗：CHADS2评分心房颤动恢复抗凝治疗：升级(48h肝素化)，风险分层-CHADS2分数新扩展，old，new，8805；两点口腔抗凝治疗，选择抗凝剂，CHADS2得分0分：一般不需要抗凝治疗，CHADS2得分1分：ASA100-300mg或华法林2分2分3360华法林，华法林、抗凝血剂、II、2点减少依赖维生素k的所有凝血因子都要受到抑制，才能充分发挥抗凝血作用，因此华法林的最大功效是连续投药4-5天的候选人多，在5-7天以上完成后，抗凝血效果才完全消失。开始治疗后，INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周INR即时检测技术(point-of-caretest，POCT)，凝固过程，华法林禁忌、围手术期或创伤明显的肝肾功能损害中、重度高血压(血压160/100mmHg)凝血障碍伴有出血性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病，影响INR的因素，、食物影响效能的因素，富含维生素k的食品酸奶酪，蛋黄，豆油，鱼肝油，海藻，绿叶蔬菜。100克干粮食品中维生素k的含量为菠菜4.4毫克，白菜3.2毫克，花椰菜3.0毫克，豌豆2.8毫克，胡萝卜0.8毫克，西红柿0.6毫克，土豆0.16毫克，猪肝0.8毫克，鸡蛋0.8毫克。，INR增加或出血性并发症的治疗，HAS-BLED出血危险点，点3点，提示出血高危险！0-2分，低出血风险，抗凝剂类型，凝血酶间接抑制剂：肝素，低分子肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran，非巴鲁丁维生素k拮抗剂：华法林x因子抑制剂：Rivaroxaban，Apixaban(阿帕沙班)，凝固瀑布，IXa，Va，II，新的抗凝剂，adaptedwithrpermissionfromweitzj，hirshj.chest2001119:95S，口服前药，转换为达比达组的强效果，可逆，直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期14-17h，通过肾脏的生物利用85% 6.5%开始快速、可预测的稳定抗凝剂效果少的药物相互作用，无药食品相互作用，无需日常凝血监测，凝血酶(玻璃或血栓)，达维卡集团酯和华法林的比较，达维gatranetexilatisnclinicaldevelopmentndnotlicenseforclinicalseinstrokeprevenforpatients withinia lfibrillations，达维卡集团酯和华法林的比较RELY研究。20，RELY:研究设计，EzekowitzMDetal。AmHeartJ20091573336805-10；ConnollySJetal。NEnglJMed2009361336360339-51，主要目的：是达薇亚与瓦帕林随访时间至少1年，最多3年，中间随访时间2年，AF，有1个危险因素无禁忌*，达薇亚集团110mgBIDn=6000，瓦帕BID=每天两次；INR=国际标准化比率，21，davida组150mg显着降低中风或全身栓塞的发生率，RR 0.65(95% ci 33600.52-0.81)，1.54，1.11，1.71，P0.001(。363369018756，bid=每天两次；NI=比热；RR=相对风险度；RRR=相对风险降低；Sup=雨水效果，22，达比县110和1-2毫克明显减少整体出血事件，14.74，16.56，18.37，RR 0.78(95% ci 33600.73-0.83)，p 1.5对于机械性心脏瓣膜和其他有血栓危险的心房颤动患者，停用华法林，接受低分子肝素和肝素转移治疗。对特殊人群进行抗凝治疗，稳定型心绞痛和心房颤动：这种患者最好只使用华法林治疗。最好的策略还没有被探索。对特殊人群进行抗凝治疗，不稳定心绞痛和冠状动脉支架置入后心房颤动：置入金属裸支架的心房颤动患者可以在短期(4周)进行三重抗血栓治疗，随后进行华法林和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)治疗。如果12个月后病情稳定，参考稳定性冠心病患者的治疗原理，只接受华法林抗凝剂治疗。放置药物洗脱支架后需要更长时间的三重抗血栓治疗(sirolimus、ivermers、tacrolimus洗脱支架需要3个月，紫杉醇洗脱支架需要至少6个月的治疗)，华法林加clopidogrel (75mg/如果12个月后状态稳定，可以单独应用华法林抗凝剂。对特殊人群进行抗凝治疗，非ST升高心肌梗塞患者应同时服用阿司匹林和克罗维格劳，接受双抗血小板治疗。伴随心房颤动，有中度高中风的危险，还需要抗凝制度。急性患者可以使用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比巴鲁丁和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，然后至少3至6个月使用三重抗血栓治疗(华法林、阿司匹林、氯吡格雷)。出血风险低、血栓栓塞危险高的患者可以使用华法林和氯吡格雷(75毫克/日)或阿司匹林(75-100毫克/日胃粘膜保护剂)12个月。此后单独应用华法林长期治疗。对特殊人群进行抗凝治疗，急性ST段抬高心肌梗塞应联合治疗阿司匹林、氯吡格雷、肝素。如果患者血栓负荷高，可以暂时服用维瓦尔帕丁或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。这种结合抗血栓治疗会显着增加出血的危险，因此INR2不应该日常使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或非valudin。这种患者的中长期抗血栓治疗与非ST上升心肌梗塞相同。对特殊人群进行抗凝治疗，心房颤动的急性缺血性脑卒中：急性脑卒中进行抗凝治疗会增加颅内出血或梗塞后出血的危险，因此不建议在发病两周内对缺血性脑卒中患者进行抗血栓治疗。如果发病两周后没有禁忌症，就应该开始抗血栓治疗，其治疗原理和一般心房颤动患者一样。对特殊人群进行抗凝治疗，心房扑动回顾性研究表明，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的危险与心房颤动患者相同，因此遵循心房颤动患者的抗血栓治疗原则。建议特殊人群进行抗凝治疗，心房颤动发作48小时或持续时间未知的患者中，通过经食管超声检查是否有左心房或心耳血栓。无条件经食管超声检查时，应使用容量可调的华法林(INR2.0-3.0)，进行至少3周的抗血栓治疗。复律后，应持续约4周的抗凝治疗。心房颤动应在血液动力学不稳定(心绞痛、心肌梗塞、休克或肺水肿)的48小时内立即进行心脏律动，治疗复律前肝素，复律后继续口服抗凝治疗。对心房颤动抗凝治疗的误解，中风危险较高，盲人患者、女性、62岁，持续心房颤动、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后共进行了7例手术，包括动脉栓子、小肠切除、截肢等，并有1例中风。华法林抗凝剂最近在术前与心脏科的咨询中才开始。该患者合并了多种中风危险因素(中风、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄)，而抗凝治疗不活跃是多种血栓栓塞的主要原因。与安慰剂相比，调节容量的华法林将中风相对危险降低64%，抗血小板药阿司匹林与安慰剂相比减少中风危险22%，调节剂量的华法林与阿司匹林中风危险相比减少38%。目前欧美的心房颤动治疗指南建议，对于中风危险高的患者，华法林或达比优先应用抗凝治疗。欧洲和美国的登记研究表明，大约40%到50%的中风的中重度心房颤动患者没有接受华法林治疗。在我国，华法林的应用比例不到10%，约40%到60%使用阿司匹林治疗，急性缺血性中风和心房颤动的患者也只有20%。对出血并发症的担忧是华法林的主要原因之一。此外，缓慢的开始，安全有效的窗口窄，需要长期监控和容量调节，代谢受药物或食物的影响。2人说是华法林“问题”，应该在服用阿司匹林、患者、男性、64岁、阵发性心房颤动、过去高血压病史、服用华法林一年后，医生经常提取华法林，对INR进行“太麻烦”检查，并建议转换为阿司匹林治疗，在最近一年内发生3次短暂性脑缺血发作。，该患者中风的危险因素为高血压，CHADS2点和CHA2DS2-VASc点均为1分，指南建议，他喜欢治疗华法林抗凝剂，对于拒绝抗凝剂或不适合的患者，将阿司匹林或氯吡格雷与阿司匹林双抗血小板治疗同时进行。活性-w检查结果表明，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗(能减少40%与中风相关的危险)。活性-a实验表明，氯吡格雷和阿司匹林双抗血小板疗法比阿司匹林单独疗法降低中风的相对危险28%。但是随着电子严重出血的发生次数增加，患者的利益受到了限制。对13272名非瓣膜心房颤动患者进行的新的大规模队列研究表明，阿司匹林治疗对中风风险高的人无效，但出血风险没有减少。2006年，日本一项多中心随机控制研究选定的低瓣膜心房颤动患者接受阿司匹林治疗或无抗血栓治疗的结果，阿司匹林组终点事件发生率为3.1%/年，对照组终点事件发生率为2.4%/年，该研究最终以阿司匹林不能比无抗血栓治疗好为由提前结束。阿司匹林在心房颤动脑卒中预防中的状态仍有争议。3复律前抗凝剂，患者，男性，67岁，持续心房颤动，高血压病史，2周前脑中风后无严重后遗症。经食管超声消除左房血栓后心房颤动导管消融成功(术中电恢复一次)，术中凝血时间激活350450s，从导管床移动到平车时突然头晕，扩张舌头左侧，左肢肌肉力量减少；急诊磁共振去除脑出血，进行外源治疗，脑血管造影显示“小动脉栓塞”，治疗后没有留下严重的后遗症。RE-LY测试子组分析表明，无论服用dava组(150mg组：0.8%，110mg组：0.3%)还是华法林(0.6%)，现有抗凝剂(0.6%)至少有3周Gallagher等发现，复律前瓦帕林3周后INR 1.5 2.4的电复质数率高于INR2.5 (0.93%vs0%，P=0.012)的血栓栓塞发生率，提示心房颤动复律前INR应保持在治疗范围内，2012年美国胸部医生会第9版抗血栓治疗和血栓预防指南(ACCP-9)建议：如果不知道心房颤动的持续时间，或者心房颤动持续， 48h，如果需要用药物或电来恢复律例，请至少在法典中将化法林(INR 2.0 3.0)复律后至少持续4周抗凝剂，然后根据中风危险分层决定是否长期抗凝。明确律动前心房颤动期间，通常可以在使用肝素或低分子肝素后恢复律动。四人帮是维持量。患者，男性，79岁，体检中发现心房颤动。第一位医生建议应用华法林抗凝剂(3mg/d)，3天后检查INR。这位患者按照医生的话服药后，3天后INR达到2.3，就要求其他医生出示诊疗表，医生看到INR在治疗范围内后，继续按照原来的处方服药，一个月复查一次INR。半个月后，患者陷入昏迷，磁共振确认当时INR为13.8，昏迷10天后死亡。ACCP-9建议华法林抗凝剂初期负载量为10mg/d，2天后检测INR并调整使用情况。但是没有研究验证这种传递方法是否适合亚洲人口。2012年，我国建议用于心房颤动抗凝治疗的华法林初始容量为1.5-3.0mg/d。华法林的最大功效是连续约45天实现，静药57天后抗凝效果消失。早期治疗应每周监测1 2次。INR2.0-3.0，INR值保持稳定，每4周监视一次。第三天，INR的数据远远高于适当的维持量。定期INR监测是预防出血的重要措施。要注意，随着年龄的增长，抗凝治疗严重出血的危险会增加。85岁以上心房颤动患者抗凝后颅内出血的危险是70 74岁中的2.5倍。在AFFIRM实验中，严重出血病的年龄平均为72.3岁，年龄每次增加1岁，严重出血并发症的危险增加了约5%。抗凝强度也是心房颤动抗凝药物出血的重要影响因素。Inr 3.0的严重出血事件发生率是INR3.0 3.0的2倍。2006年，ACC/AHA/ESC心房颤动指南建议年龄75岁的患者考虑将INR的目标目标设为1.6 2