新版脊髓损伤的康复评定与治疗.ppt

,脊髓损伤的康复评定与治疗冯晓东,脊柱功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个,脊髓功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓血供特点脊髓血供较丰富，供血方式与脊神经分布一样都是呈节段性，互相吻合支少，侧支循环供血能力差，容易发生缺血。脊髓的动脉供应来源主要有：椎动脉的脊髓前、后动脉；颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支，这些脊髓支伴相应的脊神经进入推间孔，称为根动脉。根动脉又分为前、后根动脉，沿脊神经前后根进入脊髓。,脊髓血供特点根动脉进入椎管后分为前根动脉和后根动脉，与相应段的脊髓前、后动脉相延续，前根动脉能抵达脊髓前动脉6-10支。而后根动脉约1023根，分布于脊髓背侧并与脊髓后动脉相通。由于每一条前根动脉参与脊髓前动脉之前先分为上、下两分支，因此该动脉血供方向是节段性的。脊髓的血液供应，在两个来源不同分布区的移行带部分，可称之危险区，胸l4和腰1部位就是危险区。,脊髓损伤的常见原因创伤：骨折、枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：肿瘤、炎症、结核等先天脊柱脊髓疾病：先天脊柱裂、脊膜膨出等,外伤性脊髓损伤的常见原因美国：车祸占50%，坠落20%，体育运动占15%,（尤其是跳水）暴力犯罪15%我国北京：前三位是坠落41.3%，车祸占22.3%，重物砸伤18.6%,脊髓损伤定义损伤程度完全性不完全性损伤平面截瘫四肢瘫,SCI损伤程度评判标准-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。-正常。感觉和运动功能正常。,不完全损伤存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感觉和运动功能骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能-肛门外括约肌自主收缩完全损伤无骶段保留,脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象,判断脊髓休克的指标球-肛门反射刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,部分保留区仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节记录身体两侧的部分保留区域的受累平面本术语只用于完全性损伤,神经根逃逸脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复,临床综合症-中央束综合症常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,临床综合症-半切综合症常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉-损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失,临床综合症-前束综合症脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在,临床综合症-后束综合症脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见,临床综合症-脊髓圆锥综合症脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道反射消失偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）双下肢运动、感觉、反射正常,临床综合症-马尾综合症椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁双下肢瘫痪,临床综合征-脊髓震荡暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,神经平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段左侧感觉节段、左侧运动节段右侧感觉节段、右侧运动节段,神经平面评估关键肌关键点采用积分方式-严重程度横向比较,感觉关键点身体两侧各28对皮区关键点检查：针刺觉和轻触觉缺失；障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查正常者两侧感觉总积分为112分选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,感觉关键点2枕骨粗隆3锁骨上窝4肩锁关节的顶部5肘前窝的外侧面6拇指7中指8小指,感觉关键点1肘前窝的尺侧面2腋窝3第三肋间4第四肋间(乳线)5第五肋间(在4与6之间)6第六肋间(剑突水平),感觉关键点7第七肋间(6与8之间)8第八肋间(7与9之间)9第九肋间(8与10之间)10第十肋间(脐水平)11第十一肋间(1012之间)12腹股沟韧带中部,感觉关键点112与2之间上1/3处2大腿前中部3股骨内上髁4内踝5足背第三跖趾关节,感觉关键点1足跟外侧2腘窝中点3坐骨结节45肛门周围(作为一个平面),运动损伤平面最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常,关键肌神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,上肢关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌),下肢关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S24：球肛门反射,脊髓损伤后的功能障碍运动功能障碍感觉功能障碍膀胱功能障碍直肠功能障碍呼吸功能障碍性功能障碍体温调节功能障碍肢体痉挛和肢体疼痛,脊髓损伤的并发症压疮挛缩感染结石心理障碍自主神经过反射异位骨化体位性低血压骨质疏松,脊髓损伤的康复机制不能“痊愈”不等于功能丧失神经再生“冬眠”神经细胞苏醒功能代偿功能替代,脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿适应矫形器应用清洁导尿拐轮椅,康复治疗内容康复护理物理治疗主动功能训练理疗作业治疗矫形器应用中国传统康复治疗心理治疗,脊髓损伤的预后颈髓C6：生活中度依赖C7-8：生活大部分自理,脊髓损伤的预后胸：上胸部损伤者用长腿矫形器扶拐短距离步行。生活大部自理。下胸部损伤者用长腿矫形器扶拐步行，生活基本自理。腰：短腿矫形器步行。部分患者可以不用拐。生活全部自理。骶：步行无显著障碍。可以恢复全日工作。,康复的希望脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。,康复治疗-床上床：可以使用气垫床、软垫床。床头抬高：逐步进行，克服低血压。关节活动：每一关节做各方向活动若干次即可，以避免关节挛缩。,个人护理定时翻身（翻身时间因人而异）避免剪力。中性肥皂梳洗。避免会阴部潮湿。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。,保留导尿尿失禁和尿潴留。早期主要为尿潴留，所以一般采用留置导尿的方式。在留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部，以免导尿管压迫尿道壁，造成尿道内压疮。,膀胱训练水出入控制：定时、定量饮水，定时排尿。导尿：尽早终止保留导尿，改用清洁/间断导尿。膀胱刺激：耻骨区/会阴区扣击或触摸诱发反射性排尿。手法：膀胱挤压。,大便饮食：粗纤维、足够食量和水分。肛门牵拉。肛门润滑。适当体位。保持定时排便习惯。大便软化剂。,压疮分级,压疮处理去除诱因：压力、剪力、潮湿、营养不良、循环不良、糖尿病、感觉障碍。疮口处理：湿-半湿生理盐水敷料。理疗：紫外线、红外线。,坐靠坐长腿坐短腿坐,站大腿肌肉有力者可以独立站立。大腿肌肉无力者需要使用矫形器固定膝关节。站立前要