心肺转流的血液动力学变化及其处理

心肺转流后血液动力学变化及其处理,（一心肺转流和手术对前负荷的影响,（一）有效血容量减少原因：1术中及术后出血2水分的非知觉丧失3人工心肺机内残留血液过多未输入体内4术中术后渗透性利尿5血浆外渗至组织间隙即毛细血管渗漏（其原因为心肺转流时血液与异物接触，第七凝血因子被激活，启动激肽通道，使血液中缓激肽增多，此外，心肺转流也使血浆蛋白变性和白细胞破坏增多，致补体激活，使血中组织胺增多。以上两者增多引起血管壁通透性增加，这是引起毛细血管渗透和血管内容量减少的原因。）,心肺转流和手术对前负荷的影响,转流中应适当增加血液中的渗透压如预充液中加白蛋白或血浆，尤其小儿及婴幼儿更加需要。应增加激素用量如地塞米松或甲基强地松龙，温度越低需要量越大，转流时间越长用量也相应增加。,心肺转流和手术对前负荷的影响,（二）心功能下降要求有较高的前负荷心脏手术的病人术前已存在心肌病变如肥厚、心肌纤维化、缺血等。以上症状并不因手术而立即得到纠正，且手术常引起心肌缺血，水肿，机械损伤，使心功能进一步下降此时需要有较高的前负荷才能维持较好的心排出量。心排血量是心率与每博量（SV）的乘积，而SV取决于心室前负荷、后负荷和心肌收缩力,心肺转流和手术对前负荷的影响,从以上两点可以看出：心脏手术后有效血容量不足心脏要求较高的前负荷术后早期前负荷不足的问题常见，甚至成为低心排综合征的最常见原因处理：补足血容量，使中心静脉压（cvp）在正常人以上的水平为宜此外还需注意由于术后早期外周阻力常有升高而掩盖了前负荷不足及心排出量低的事实，若仅满足于动脉压能维持较好而不监测左房压及中心静脉压就容易导致血容量补充不及时，产生低血压甚至低心排。,（二）心肺转流对后负荷的影响,心脏手术复苏后，动脉血管收缩引起外周阻力升高低温、手术刺激和低灌注压的反应使体内儿茶酚胺分泌增多心肺转流时肾灌注不良也使肾素血管加压素系统激活都会引起血管收缩A术后病人心功能低下，心排血量降低B因此术后早期易出现低排高阻状态,心肺转流对后负荷的影响,术后早期出现低排高阻现象时：若使用正性肌力药纠正低血压，将会增加心脏做功，心肌缺氧更严重此外也由于外周阻力的升高而掩盖血容量补充不足的问题静脉也处于收缩状态，可使左房压及中心静脉压升高此时应使用血管扩张剂并加大液体负荷才能纠正扩张剂的使用宁早勿晚，一般转流后就开始应用效果更佳,（三）心肌收缩力的影响,心脏手术后早期，多数病人心肌收缩力下降但患有高血压或主动脉瓣狭窄的病人术后心肌收缩力可能增强，若使用正性肌力药过多将会加重心脏负担，心肌缺氧，此时情况也可称为左心室高动力状态应注意防止,四.心排血量影响,术后由于有效血容量不足，外周阻力升高，心肌收缩力下降，故心排血量明显下降，因此多数作者提倡术后监测心排血指数和混和静脉血气十分必要。,总之，心肺转流后血液动力学变化比较严重，因此应进行及时处理，其处理目的在于不使心脏做功过多的情况下，维持足够的心排血量和血液动力学稳定，并满足各重要器官的血液灌注和氧供应。术后适当使用血管扩张剂，特别危重病人配合应用正性肌力药物也是必要的,停机及心脏复苏后的处理,体外循环下，心内手术步骤操作完毕，开放腔静脉阻断后，完全心肺转流即告结束心脏自动或经除颤复跳，这时机体循环就处于部分转流，血液开始以正常方式经心脏和肺循环这时麻醉师进行呼吸支持，灌注师也逐渐钳闭静脉引流管以减少静脉回流补足心血管系统的血容量,停机及心脏复苏后的处理,注意：（一）防止心脏过快、过度膨胀由于复跳初期心脏停搏液及心肌局部酸性代谢产物未完全清除，心肌细胞电生理特性也未彻底恢复，此时不能强求容量要求血压，否则此时心脏前、后负荷过多，势必使心肌纤维过度拉长，能量消耗增加，不利于心肌恢复这时应该低负荷复苏及复跳以偿还氧债，特别对术前心功能差或主动脉返流的病例，放置左心引流更为重要，以免心脏过度膨胀,停机及心脏复苏后的处理,(二)防止灌注压过高或过低当心脏复跳后要注意保持一个恒定的灌注压，此时要求灌注压要达60mmHg（不低于），过低会导致心肌，特别是心内膜灌注不良，尤其心肌肥厚者，术后都有不同程度水肿。过高会增加心脏后负荷，增加氧耗，也不利于心肌氧债的偿还,停机及心脏复苏后的处理,（三）停机静脉引流前必须共同监督达到以下要求心电图基本正常心脏充盈度适宜左房压要求78mmHg为宜（正常6-12mmHg）CVP5-15cmH2O心脏不要太空虚，轮廓圆而不胀，收缩为加速度而不是等张，此良好跳动要维持510分钟鼻咽温度3738，肛温3536，末梢温暖Hb8g/dl左右，HCT26心脏复跳后并行时间相当于阻断时间1/4最少1/5血气、电解质无明显异常外科畸形矫正满意,停机及心脏复苏后的处理,一般来说，当灌注流量减少至1/3就可以看出心脏泵功能如何。当停止静脉引流即出现动脉压下降，CVP上升，LAP也上升即心泵功能不良。心脏胀满，射血少或无力应立即重新转流