如何写好CT报告

如何写好CT报告，刘成，山东医学影像研究所，注1:写报告的过程实际上就是诊断的过程。报告级别代表诊断级别。注2:我们应该放弃仅基于图像的旧诊断概念。注3:在MSCT时代，新一代放射科医师必须充分发挥MSCT数据可重复使用的优势，手工制作相关信息。不能仅仅依靠对现有图像的观察来理解临床医生准备报告所需的数据的意图和对信息扫描程序的复查图像进行后处理的复查。第一部分：报告的编写。首先，仔细审查申请表，了解申请意图，申请扫描同一部分，不一定是为了同一目的。报告的写作应该有重点，而不是千篇一律。脑瘤：诊断还是治疗后观察？创伤性脑损伤：治疗还是鉴定？胸部、诊断、术前准备、术后复查、治疗观察、大血管、病理血管的确认、病理改变原因的确认、病理改变部位和范围的确认、治疗后复查、腹部、病变定性病变的定位、病变的搜索、骨关节、不同要求：椎间盘、椎体和椎管内病变定性病变定位前治疗后的观察准备。仔细检查图像，为正确诊断做必要的准备，1。检查扫描程序是否合适；层厚、算法、增强2、审计后处理程序是否适当；窗宽、窗位、多平面重建、多平面重建等。1.检查扫描程序是否合适，层厚是否合适？小焦点，厚层；算法合适吗？是否使用骨骼算法；增强合适吗？胰腺病变，肝动脉期扫描；肾盂聚焦，延迟时间不够；小病灶，厚层，隐藏真实征象：S=6mm，S=3.2mm，Slice2.5mm，隐藏肺癌征象，钙化误诊为软组织肿块，S=10 MMP=1.5，S=3.2 MMP=0.875，S=10 MMP=1.5，淋巴结显示，5mm，3mm，算法不适当，隐藏病灶(骨硬化和破坏)，1.5mmHRCT，1.5mm常规CT，重建算法对后处理图像质量的影响：300 明显优于骨算法，不同算法之间的差异，以及对磨玻璃样改变显示的影响，脑转移瘤的观察必须加强：胰腺动脉期不是肝动脉期，胰腺动脉期不是肝动脉期，2，复查后处理程序是否适当，窗宽和窗位是否适当：窗宽不够大(检测到硬膜下血肿)； 无骨窗观察骨的变化。MPR定位是否合适：显示新的诊断信息以纠正对横向图像的误解，阐明病变和周围区域之间的解剖关系，重建高分辨率肺窗，HRCT，常规肺窗，窗技术，相同的图像，不同的窗宽，改变观察骨的窗宽不够宽：w=2200，w=1600，w=400c=40，W=300C=40，窗宽太窄以至于不能区分脂肪和空气，w=300c=40，W=570C=100，窗宽为要区分血管和钙化是不可能的，充分利用工作站，习惯在工作站上写报告，充分利用多平面重建和其他功能。 它简单易行，可以解决许多问题。必要的后处理可以根据具体情况随时进行。图像标准化矢状位MPR标准化处理图像标准化：使横向图像垂直于纵轴，调整前、调整后，发现新的诊断信息：调整角度显示气管截断征，纠正对横向图像的误解，动脉解剖类似于淋巴结，病灶位置清晰，诊断明确，难以确认横向图像是膈肌肿胀还是膈疝，冠状图像可确认膈肌肿胀还是膈疝。了解详细的病史，了解详细的病史可能是诊断的最佳鉴别信息。存在对于：恶性胆管梗阻的诊断，找到梗阻部位，例如，磨玻璃样改变，肺中有大的肺叶分布和实变。病史：高热、咳嗽、痰黄。对于：的诊断，首先要考虑大叶性肺炎的病史：气短、病情恶化和无发热史。对于：的诊断，重点应放在是否是肺泡癌，例如，右上肺的圆形软组织密度结节。病史：三年前发现，目前形状和大小没有变化。诊断：首先考虑良性肿瘤的病史：三个月前，胸片无异常的诊断：应关注是否为恶性肿瘤。第二部分：如何写报告。首先，应该澄清报告的目的。其次，应该列出描述的顺序。第三，应该描述重点。首先，应该描述焦点本身。其次，应该描述相关的标志。第三，应该描述扫描范围。第四，应该描述诊断部分。首先，应该澄清报告的目的。根据申请的目的，用不同的形式写报告。要求诊断2。要求比较观察3。询问治疗信息。1.清晰的诊断。对于这样的要求，尽可能进行诊断。例如，它是肺癌吗？注：如果需要进一步检查(例如，增加超声波)或治疗后需要观察，最终诊断不得强制进行。注乙：病理诊断是不必要的，例如，进一步表征腹膜后肿瘤。我们应该在多大程度上实事求是并不意味着水平低，而是我们应该承认CT的局限性。随访观察：a .必须对照以前的检查(图像比较、书写方法比较，不要因书写差异而产生误解)检查以前做过CT检查的任何人；b .任何人看到旧的数字，即使申请表上没有提供比较，也应检查是否有以前的检查，以避免误诊或因书写差异而产生误解。诊断已经很清楚了。为提供治疗信息，应注意这类应用，如食道癌：经常需要观察纵隔和肺是否有转移，食道癌和气管支气管的关系，食道癌和降主动脉的关系，从而知道手术是否可行和手术方案的选择。它不能仅限于描述食道本身。胃癌：目的通常不是诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤是否有侵犯胃壁外的情况，如与胰腺的关系等。同时，为了知道是否有任何远端转移和它位于何处。例如，要知道是否有肝转移和淋巴结转移的位置，从而确定手术治疗是否可能，并制定不同的手术计划。大网膜囊和腹膜后肿大淋巴结。第二，为了让读者理解最终的诊断异常报告应该突出焦点并首先描述病变本身，对描述进行了安排。然后描述周围相关的变化；最后，对总体情况进行了描述。病变描述，1。病变本身的描述，2。相关标志的描述，3。扫描范围的描述，1。病变本身的描述：确切的位置、形状、边缘、大小、密度、密度、增强、改变、增强，病例A:病变本身的描述：右肺上叶的后段(位置)呈分叶状(形状)均匀软组织密度(密度)边缘短毛刺(边缘)增强均匀中度增强(增强)3.5X4.0cm厘米(大小)，病例B:病变本身描述：肝右叶的后段(位置)椭圆形(形状)均匀低密度(密度)边缘平滑(边缘)增强动脉期显著增强门静脉期2.相关改变的描述：首先，描述与诊断密切相关的改变，尤其是可以增加诊断依据的表现：例如，肺门结节首先描述邻近支气管的改变；远端是否有梗阻性改变；肺门淋巴结；与外周血管的关系。例1:相关改变的描述，上后叶支气管首先被肿块截断：提供肿瘤的证据；第二，提供区分中央型肺癌和周围型肺癌的证据。这些，就像病变本身的描述一样，为最终诊断提供了基础。相关改变的描述：基底段支气管阻塞强烈提示中央型肺癌的诊断，正常对照，相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶软组织肿块的密度；均匀分叶相关的密度变化：肿块阻塞左肺下叶的前、后基底段支气管；背段支气管阻塞为中央型肺癌提供了诊断依据；肺远端的变化表明存在阻塞性肺不张；正常对照，描述：肿块阻塞背段支气管；远端肺组织呈梭形软组织密度变化，体积明显缩小。增强扫描可以看到肺血管的走向。相关变化描述，如肝肿瘤：肿瘤周围是否有胆管扩张，门静脉附近是否有充盈缺损，肝门是否有淋巴结肿大，病变周围可见明显的肝内胆管扩张(提示有胆管癌的可能或肿瘤位于肝门)，相关变化及肿瘤分期判断，肺癌：纵隔、肝门(特别是对侧肝门)淋巴结；肺中的转移性骨(肋骨、椎体、肩胛骨)转移到肾上腺。双侧肺门淋巴结肿大。肝癌：有无门静脉充盈缺损，3。扫描范围内的其他描述：相对正常部分的描述，以便临床医生可以从另一个方面了解疾病的整体状态。例如，没有纵隔肿大、淋巴结、肝内和肝外胆管没有扩张、硬膜囊没有压缩和变形、b、其他异常描述：例如，双肺气肿(决定肺癌是否可以手术)；脾脏增大(可能是肝硬化)和左右心房增大(注意心脏的状态)。3.撰写报告应注意的问题。一般报告格式：病史：扫描方式：影像学表现：诊断意见：1。注意图像描述和诊断描述2之间的区别。注意病史和图像描述之间的区别。解剖位置应尽可能精确。如何使诊断描述更加合理？1.注意图像描述和诊断描述之间的区别。图像描述是对图像中异常变化和正常结构的描述。它应该是客观的，不能将诊断术语写入图像描述。正确应用影像描述术语：描述术语诊断术语肿块肿瘤低密度区包膜水肿血管内充盈缺损血栓(肿瘤血栓)水样(液体)密度囊性高密度钙化，注意ct特殊描述术语：正确描述：肿块主要由软组织密度和水样密度两部分组成，软组织密度部分增强后明显增强，水样密度区不增强；错误描述：囊实性肿块。请注意，CT密度变化只是组织性质的一个暗示，不能直接描述为性质。囊肿：影像描述不应被描述为囊性病变。因为CT值仅代表组织x光的衰减程度，而不直接代表组织的性质。因此，应描述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最终后诊断提供依据。注意不要将其他图像描述语言带入CT描述中：囊性和实性、囊性和其他超声描述；常规的x光描述，如质量阴影和成像；(阴影表示投影，CT是断层图像，不是投影图像)。2.胆囊切除术后注意病史和影像描述的差异；常见病史描述，如右肝叶切除术、肺癌切除术等。不应包括在图像描述中，但应包括在病史栏中。解剖位置描述：影像描述应准确，详细诊断结果应简明扼要。在图像描述中，详细的结构如尾状核过于笼统：左侧脑梗死过于复杂：左侧豆状核和左侧尾状核头部梗死正确：左侧基底节区多发梗死；4.如何使诊断描述更加合理；a .简明扼要：复杂：肝左叶低密度结节，符合肝癌的CT表现：符合肝左叶肝癌的CT表现；正确使用诊断术语，准确诊断：符合XXXCT的关键诊断：XXXX很有可能，XXXX不能完全排除前一种诊断的趋势，后一种诊断可能性较小。诊断术语的正确使用需要进一步的治疗。建议进一步检查磁共振(超声)，抗炎治疗20天后复查CT，以进一步鉴别诊断。例如，建议使用磁共振检查来识别肿瘤和硬化结节。建议用钡餐透视来鉴别十二指肠病变。建议用数字减影血管造影来确定病变是否为肠系膜上动脉的分支。例如，建议在10天后重新检查抗炎治疗。建议6个月后复查质控。说到时间，我们必须详细描述它，而不仅仅是用模糊的术语，如随访和抗炎后的回顾。4.规范报告写作的总体要求，强调要点；层次清晰；表达准确；完整描述；语言简洁。病例1:病史：咳嗽，2周血痰，无发热。扫描方法：胸部平面扫描和增强的图像性能：(见下页)。右肺上叶后段(位置)可见带有短毛刺(边缘)的分叶状(形态学)均匀软组织密度肿块(密度)。均匀的中等增强(增强)在增强后的尺寸(大小)约为3.5X4.0cm厘米。右上叶后段的支气管被肿块阻塞，在远端肺可以看到磨玻璃样的改变。双侧肺门淋巴结明显肿大(相关改变)。其他肺野未发现异常密度变化(其他描述)。影像学表现：诊断意见：与右上叶(部位)中央型肺癌(诊断)和阻塞性肺炎一致的CT表现，双侧肺门淋巴结转移(相关表现)，病例2:病史：右上腹部钝痛10天，有乙肝病史.扫描方法：上腹部平面扫描和增强。影像学发现：在肝右叶后上段可以看到边缘清晰、大小约为5X4cm的不均匀低密度病灶。动脉期可见不均一性充血