ART讲课

女性不孕症现代辅助生育技术2000年FIGO资料小结谢梅青 2000.122001.8,定义：婚后2年同居未避孕，仍未怀孕，为不孕症。WHO将时间限制为1年。,不孕症原因：占生育年龄夫妇的10%15%女方原因40%，男方原因40%，双方原因20%,女性生育能力和年龄的关系 每个月经周期妊娠的可能性：正常妇女为25%末次产最大年龄平均40.9岁自然妊娠最大年龄为57岁妇女一生最多能自然生产15个,正常妇女妊娠需要的时间时间 妊娠率%3月 57%6月 72%1年 85%2年 93%,年龄与生育率的关系：年龄（岁） 1年妊娠率（%）35 54%,年龄与不孕的关系： 年龄 不孕发生率15-24 4%25-34 13%35-44 30% 45 87%,30岁以后活产率每年递减3.5%35岁 1/3不孕40岁 1/2不孕40岁的助孕术分娩率只有年轻人的1/3-1/2,年龄与流产率的关系：年龄（岁） 流产率（%）40 26%,生育力下降的原因在于卵巢根据：赠卵来自20-24岁 流产率为14%赠卵来自35岁 流产率为44.5%,卵巢老化的原因：绝经前10-15年，卵泡丢失加速卵泡质量下降：卵母细胞染色体异常，线粒体DNA老化。颗粒细胞端粒酶活性降低。,女性生育力下降的表现：1 卵泡期变短，黄体期变短，黄体功能不全。2 诱发排卵药物敏感性下降， 受孕率和着床率下降，流产率升高。3 FSH上升，LH、E2正常，抑制素水平下降。,女性不孕的原因输卵管因素 40%排卵障碍 40%不明原因 10%不常见因素（子宫和宫颈因素、免疫因素） 10%,输卵管因素 1炎症 化脓性炎症（人流、刮宫术后)淋菌性 结核性 沙眼衣原体支原体2 内膜异位症3 输卵管发育异常,排卵障碍卵巢外因素：FSH正常（PCOS、闭经溢乳、下丘脑垂体功能低下、LUFS、LPD） 卵巢内因素：FSH升高，E2下降（卵巢早衰、早期卵巢早衰、先天性卵巢发育不良）,不常见因素子宫畸形宫因素免疫因素（ASA阳性）,不孕的相关检查1.BBT、诊刮、超声2D3：FSH，LH，PRL，E2，T3D22：P4卵巢贮备试验5子宫输卵管碘油造影（HSG）6宫腔镜7腹腔镜8抗精抗体9性交后试验,BBT的评价 1.体温上升在LH峰后2日，p4ng/ml2.少数有排卵者BBT单相 3.BBT估计排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致,卵巢贮备试验（ORT） 1 月经第3天FSH水平、FSH/LH、E2 2 克罗米酚刺激试验 3 卵巢体积 4 窦卵泡数 5 抑制素水平,HSG的评价 1 的输卵管损伤无PID史 2 输卵管近端梗 3 HSG有治疗作用 1年妊娠率 油剂41.3%，水剂27.3%,性交后试验的评价 1. 粘液中无精子、死精子、1 20个活精子的妊娠率无差别 2. 有生育力者20%粘液中无精3 . 6/8性交后试验阴性者 陶氏 腔内有精4. IUI可治疗,不孕症的治疗 1 药物治疗：诱发排卵，内异 症治疗 2 手术治疗：输卵管整形，内 异症治疗，输卵管插管再通术 （宫腔镜或放射介导） 3. 辅助生育技术,辅助生育技术-ART 1宫腔内人工授精IUI（intrauterine insemination） 2体外受精与胚胎移植IVFET (in vitro fertilization and embryo transfer)1978年全球首例IVFET婴儿在英国出生 Edward医生 1988 年中国首例IVFET婴儿出生 张丽珠医生,第一代 IVFET（体外受精与胚胎移植） GIFT（配子输卵管内移植） ZIFT（合子输卵管内移植） TET（胚胎输卵管内移植）第二代 ICSI 卵浆内单精子注射（ intracytoplasmic sperm injection）第三代 PGD 种植前诊断（preimplantation genetic diagnosis）,常规IVFET技术 一超排卵1自然排卵的调节 人类约40万个初级卵母细胞进入青春期，只有1%（约400个）发育至排卵，其他在发育过程闭锁。卵泡的募集（Recruitment）卵泡的选择（Selection）卵泡优势化（Dominance） 优势卵泡产生的自分泌/旁分泌因子可以抑制其它非选择卵泡。,2超排卵理论基础 通过人为干预，防止过多卵母细胞闭锁，使多个卵母细胞共同发育成熟，不形成优势卵泡。超排卵药物 Clomiphene 50100mg po HMG/r-HMG 75150iu im FSH/FSH HP/r-FSH 75150iu im HCG 5000-100000iu im GnRH-a 长效皮下注射 短效 喷鼻,超排卵药物组合 Clomiphene+HCG Clomiphene+HMG/FSH+HCG HMG+HCG FSH+HCG GnRH-a+HMG/FSH+HCG,超排卵方案 1长方案 GnRH-a（D21）Gn（D5）HCG 2短方案 GnRH-a(D2)Gn(D2)HCG3 超短方案 GnRH-a(D2数日)Gn(D2)HCG,二卵泡监测，HCG注射日，取卵 1阴道B超监测 D21 卵囊15mm 穿刺 D7 q3d 卵泡10mm q.0.d 卵泡14mm q.d 当1个卵泡16mm 2个卵泡15mm 当日9pm.HCG 10000iu im 3卵泡14mm 36h后取卵,12尿LH峰卵泡14mm时开始8-12h测一次， 出现LH峰 注射HCG 10000iu im 24h后取卵,三体外受精与培养 1卵母细胞体外培养46h 2精子处理：上游法，percoll法, Isolate法 3培养皿上微滴受精（23个卵子加5000条活精子） 4受精卵培养与观察发育阶段 距受精时间（h）受精卵 1620两细胞 2426四细胞 4448六八细胞 6472桑椹胚 95100囊胚 105120破壳 125135,四胚胎移植与黄体支持胚胎移植168细胞期移植2囊胚移植黄体支持 1 D0，D3，D6 HCG 2000iu im 2 黄体酮 20mg im q.d 黄体酮栓 100mg q.d3 HCG+黄体酮,五超排卵的异常反应1OHSS：卵巢过度刺激综合征 (0.4%5%) 由于血管通透性增高，循环系统液体外移，引起体腔积液，造成恶心，腹胀痛，尿少，氮质血症，血栓形成。轻度 恶心，稍腹胀，卵巢5cm中度 恶心，腹胀，腹水10cm重度 腹胀痛，胸腹水，少尿等，卵巢12cm,OHSS治疗轻中度门诊观察，停用HCG支持。重度住院： 1.测BP，腹围，24h出入量，血电解质， 肝肾功能。 2.补充胶体，血蛋白，必要时利尿， 可以 给消炎痛，抗凝药物，强的松龙。3. 停用HCG。4. 必要时穿剌卵泡。 5. 无法纠正者要人工流产。,2 卵巢反应不良：Gn3支/d HCG日卵泡14mm的3个3 多胎妊娠4 早孕时使用GnRH-a5 卵巢肿瘤与乳腺肿瘤发生,六配子及胚胎冷冻保存1胚胎冷冻 程序降温慢速冷冻 快速冷冻 快速复温 受精后2天可保存2卵子冷冻 目前仍待解决技术问题3囊胚冷冻 4精子冷冻 七选择性减胎术妊娠810周进行，经腹或阴道 115%KCL胎心内注射 2. 胎心刺杀术,八赠卵，赠胚与代母技术供体 受体 GnRH-a降调超排卵 HRT取卵 补佳乐28mg/d 黄体酮50100mg/d 取卵日起体外受精 胚胎 子宫内胚胎种植 妊娠1012W停用HRT,ICSI（卵浆内单精子注射） 1992年比利时成功第一例，1996年中国成功适应于：严重少精症：一次射精200万/ml 少弱畸精症：一次射精200万/ml, 2级活力25%， 畸形精子85% IVFET失败者 输卵管阻塞或先天缺如隐患：可能将遗传缺陷至子代,PGD（种植前诊断）90年代中后期研究较多，对比48cells胚胎行透明带钻孔，吸取12个卵裂球进行分子生物学研究。 PCR法：检测X性连锁遗传病，单基因遗传病FISH法：检测非整倍体等染色体数目与结构异常,辅助孵出（AH）机械法，化学法，激光法,IVFET技术新挑战 1培养系统的改进 a.共培养：与体细胞（如输卵管上皮）共培养 b.序贯培养 c.卵母细胞体外培养 2辅助孵出（AH）： 机械法，化学法，激光法 3卵子冷冻 4卵浆补充： 可提高40岁以上的妇女IVFET的成功率 5. 核移植,克隆助孕技术clone：生物体通过无性繁殖形成的基因型完全相同的子代。第一代 胚胎细胞核转移第二代 体细胞核转移 供核胚胎细胞 供质 供核体细胞 卵母细胞 移核卵 重构卵 寄母 子代出生,2000年FIGO资料小结一、超排卵方法二、卵母细胞体外培养：共培养及序贯培养三、辅助孵育技术四、胚胎着床的相关因素、移植时间探讨五、卵子及胚胎的冷冻保存六、IVF-ET失败，ICSI失败七、PGD,一、超排卵方法,1、（印度） clomiphene 100mg D3-D7 + FSH 75U D3 与 clomiphene 100mg D3-D7相比 排卵率相当，但C.C+FSH单剂的临床妊娠率 高，流产率低（P0.05）。,排卵率 妊娠率 足月分娩C.C组 65.8% 6.6% 5.8%C.C+FSH单剂组 64.2% 19.5% 18.9%,2、（印度） 卵泡期加用印度草药M2 Tone及Aspirin 可提高妊娠率。,3、（西班牙） 腹腔镜下卵巢激光打孔，对C.C抵抗者， 可有效地诱发排卵。 14例pcos对C.C抵抗（耐药） 腹腔镜下激光打孔 LH/FSH 下降 (2月后) 1年后LH/FSH恢复原水平 术后妊娠率达57%,4.(希腊) 欧加农的 FSH 50u/支 与雪兰诺的Gonal-F 75u 的促排卵结局相同。5.(伊朗) Aspirin 75mg/d D1开始 prednisonone 10mg/d 可提高着床率,6.(香港) 在COH中,长方案GnRH-a 1.8mg与3.6mg效果一样。7.(西班牙) 反复使用超排,不影响卵泡的募集, 也不能引起卵巢对Gn的抵抗。,8.（英国）黄体支持可减少流产率,提高活产率。 黄体支持 流产率 活产率 低体重儿自然受孕 32% 26% 56% 19% C.C组 56% 12% 67% 39%C.C+HMG组 62% 14% 67.6% 37%,9.（西班牙） 供卵者多周期COH取卵结果Cycle n. Age Days Total iu Retrieved stimulated FSH+HMG oocytes 1 286 25 9.5 1707 16.8 2 286 25 9.8 1881 17.4 3 169 26 9.5 1937 18.1 4 80 26 9.6 1999 17.9 5 47 26 9.8 2109 18.9 6 25 26 10.0 2258 20.6 7 10 28 10.0 1822 25.1 8 6 29 10.0 2212 19.3 9 3 30 10.0 2475 21.7,结论： COH使卵巢池中本来要走向闭锁的卵母细胞得以挽救，COH的反复使用不会影响卵巢中卵泡的贮存数，也不会造成个体对Gn的抵抗。,10.（巴基斯坦） 严重精子异常或阻塞性无精症者通过PESA或TESA取精进行ICSI，使女方获得妊娠，是治疗男性不育的重大进展。 女方年龄（岁） 例数 妊娠率组1 35岁. 2.连续3次种植失败者。 3.冷冻胚胎,1.（日本） 二种辅助卵孕化技术比较: 妊娠率 机械法MAH 25.4% 激光法LAH 35.15% 对照组 36.9% LAH与MAH效果相同,但LAH简单，快捷，费用低。,2.(英) 不同LAH对妊娠率的影响：322例年龄37岁,二次IVF-ET失败,作LAH,结果:1/4LAH妊娠率高于完全LAH及部分LAH者。,3.（台湾）ICSI后电激活卵母细胞，可提高受精率及妊娠率 年龄 受精率 妊娠率未行电激活 32.4 51.5% 0电激活 32.4 69.0% 37.5%结论：单次电泳冲促进Ca+ 内流，激活卵母细胞，可用于ICSI中受精率及种植率低的病例。,四.胚胎培养的影响因素,种植时间探讨,1.(英) 种植失败与LIF基因，IL-|有关,而LIF基因的 表达受hox基因调控,观察到内异征者有hox基 因表达,而内异征常发生着床失败. 2.(美) 子宫内膜受雌孕激素作用产生的旁分泌细胞因 子及生长因子参与着床过程,如:LIF，CSF，IL-I 及TGF-等,是一种免疫反应参与的过程。,3.(日本) 比较D3及D5移植结局： 64例IVF/ICSI, D3用HTF培养基 D5用囊胚培养基 妊娠率 结果: D3 18.4% D5 14.8% 结论: D3作ET结局好。,五.卵子及胚胎的冷冻保存,1.(澳) 胚胎冷冻 囊胚冷冻 卵巢冷冻 卵母细胞冷冻 技术不完善 快速冷冻玻璃化法已用于 保存小鼠的卵母细胞,六.IVF-ET/I