精神科临床护理观察与护理文件书写.ppt

精神科临床护理观察与记录,精神病人的接触：（1）,要求：以病人为中心：了解与掌握病人：床号、姓名、症状体征、诊断、治疗护理要点、辅助检查、病情变化和心理状态。,精神病人的接触：（2）,尊重病人的人格和体会病人的心境：树立贯彻保护性医疗制度：要讲究语言艺术：重视非语言沟通的重要作用：,精神病人的接触：（3）,方法：新入院的病人：1.安静合作者：2.不合作者：治疗期间的病人：恢复期间的病人：,临床护理观察：临床护理观察目的,是为了护理活动的开展，防止护理行为的主观性和片面性，以适应千差万别的和无时不在变化的病情之护理需要。,临床护理观察的内容,一般情况观察:病情的观察：用药后的观察：特殊治疗、检查后的观察:病人及环境安全的观察:病人心理的观察:,临床护理观察的内容,一般情况观察：全身有无外伤：个人卫生情况：生活自理程度：接触：对人态度：睡眠：饮食：排泄：对住院的态度,临床护理观察的内容,病情的观察：精神方面：现存、潜在的病情，动态发展和转归过程，严重程度，自知力躯体方面：生命体征、合并症等,临床护理观察的内容,用药及服药后的观察：病人对服药的合作程度；治疗效果；药物的副反应；病人对用药的顾虑和信心,临床护理观察的内容,特殊治疗、检查的观察:治疗、检查前、中、后的表现，是否顺利及结果。例如:常见的电休克治疗的观察护理,临床护理观察的内容,病人及环境安全的观察:病人是否有自伤、伤人的观念或行为病人床单元，病区有无安全隐患，护理人员有无违反有关安全规章的行为。,临床护理观察的内容,病人心理的观察:病人的心理需求；病人急需要求解决的问题和心理负担的有关因素；心理治疗或心理护理后的效果,临床护理观察的要求,客观性：l护士在观察病情时，要将客观观察到的事实进行交班与记录，而不要随意加入自己的猜测，以免误导其他医务人员对患者病情的了解和掌握。,临床护理观察的要求,整体性：l要对患者住院期间各个方面的表现都了解观察，包括病态的和正常的。以便对患者情况有一个全面、整体、动态的掌握，及时制订或修订适合患者需要的护理措施。l要对病区患者进行全面观察，掌握每个患者的主要特点。对重症患者做到心中有数。,临床护理观察的要求：,目的性、计划性：护士工作很繁忙，必须有计划进行观察。,临床护理观察的方法,直接观察：指护士与患者直接接触进行面对面交谈或护理体检来了解患者的情况。护士通过直观患者的言语、表情、行为及护理查体等，从而获悉患者的心理需要，精神症状与躯体状况。,临床护理观察的方法,间接观察：护士通过患者的亲朋好友、同事及病友了解患者的情况，或从患者的书信、日记、绘画、手工作品中了解患者的思维活动及有关的情况。,影响观察效果的因素,护士的职业责任感：护士敏锐的观察力：护士的同情心：护士的交流能力和语言表达能力护士的专业技能善于思考和对比临床经验：,精神科临床护理记录书写,精神科临床护理记录书写要求,护理记录是医疗文件的一部分，是护士对病人病情观察到的结果及进行的护理过程进行的客观记录。以供其他医务人员了解患者病情，确定或修改医疗护理措施。同时积累起来的记录，可以看出病人病情演变的过程。,护理记录书写的依据,国务院颁布的“医疗事故处理条例”涉及的护理文件书写有关的条款有第8、9、10条卫生部颁布“病历书写基本规范”，是护理文件书写指南四川省卫生厅印发的“四川省护理文件书写规范（试行）”，在四川省内有法律效应国务院颁布的“护士管理办法”,护理记录书写的依据“条例”第8条规定：,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者，不能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。,护理记录书写的依据“条例”第9条规定：,严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢夺病历资料。,护理记录书写的依据“条例”第10条规定：,患者有权复印或者复制其门诊病历住院体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学印象检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,护理记录书写的依据“护士管理办法”：,二十一条规定：护士在执业当中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。,护理记录书写的依据“护士管理办法”：,二十二条规定：护士有承担预防保健宣传防病治病知识进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务二十三条规定：护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度和技术规范,这些规定从法规上既明确了护士护理行为的范围，又明确了护理记录是医疗病历的主要组成部分。护理记录为客观资料病人/家属可复印、复制，即可为双方的证据。,临床护理记录的基本要求,遵循的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整,临床护理记录的基本要求遵循的基本原则：,客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。真实：是护士将收集到的病人资料，忠实的记录，无涂改、伪造。及时：实施的措施和观察到病情，要在第一时间记录或在规定时间内补记。,临床护理记录的基本要求遵循的基本原则：,准确：一是内容上的准确：记录的内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为进行详细、真实描述。二是时间上准确：尤其是在急诊抢救病人的记录。完整：不缺项、漏项。以及内容的完整。,精神科临床护理记录的基本要求：,护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用,精神科临床护理记录的基本要求：,护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,精神科临床护理记录的基本要求：,护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辩，盖章无效。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。,精神科临床护理记录的基本要求：,护理文件所记录的内容应为护士在临床从事护理工作中对病人病情观察的各项客观记录，内容要真实，要用规范的医学术语，避免使用自编缩略语、俗语、习语。楣栏填写完整，护理文件中的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。,精神科临床护理记录的基本要求：,因抢救急、危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟就，并注明抢救完成时间和补记时间。记录时应注明参加抢救的人员的职称。,护理记录的种类:,住院病人护理评估表健康教育记录表住院病人护理记录表危重病人护理记录,遂宁市民康医院住院病人护理评估表（一）,姓名_性别_年龄_科别_床号_住院号_职业_民族_出生地_婚姻状况_文化程度_入院方式:急诊步行扶行轮椅平车其他费用：医保农合安置其他联系人_关系_地址_电话_入院诊断_修正（补充）诊断_入院时间：_重整入院时间：_既往史：无有_药物依赖：无有_过敏史：无有_沟通能力：良好一般差吸烟：无有饮酒：无偶尔经常饮食：正常异常_嗜好：无有_体重：无改变增加减少原因_睡眠：正常异常_小时天，排泄：大便：正常异常_小便：正常异常_皮肤粘膜：正常异常水肿黄染苍白发绀破损（部位大小_）舒适：疼痛：无有安全：视力：正常异常听力：正常异常自理；自理需要帮助喂饭个人卫生上厕所穿衣完全依赖；活动：自如受限认知：对自身疾病：认识了解否认知识缺乏；情绪：镇静紧张焦虑沮丧易激动恐惧其他兴趣爱好：无有音乐体育绘画跳舞看书其他_家庭对病人健康需求：很重视满足不能满足忽视需外援单位社区支持：无有：经济物质人力精神其他专科护理评估：T_P_次分R_次分BP_mmHgH_cmW_kg主要病情（主诉、病情表现、心理状况、护理需求等）：_签名：记录时间：,入院病人护理评估表（一）,是护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间治疗护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重及大手术病人等所有住院病人。,入院病人护理评估表（一）,记录内容：患者的基本信息患者入院时生命体征病情变化护理措施护理需求,住院病人护理记录表,记录频次：病情稳定的：新入病人前三天每班记录一次一级护理病人：每周至少记录二次病情有变化，随时记录体温在38.5及以上的患者应每班记录，直至体温正常。特殊情况根据病情决定记录频次,危重病人护理记录,指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。记录者：已注册护士记录对象：医嘱病危、抢救、危重、病重随时需要抢救者、大手术以及须严密观察病情的病人。记录时间：住院期间记录内容：过程的客观记录,危重病人护理记录,记录内容:楣栏：要求准确、真实、不漏项记录时间：要具体到小时、分出入量：包括大、小便、输液、血量、药物、呕吐、引流液量（除记录量外还应记录性质和颜色）、饮水量，每餐进食量xx克。总结/小结：日间小结:白班交班前做出入量日间小结24小时总结:夜班交班前做出入量24小时总结不足12或24小时按实际时间记录,危重病人护理记录,记录内容:生命体征：T、P、R、BP需详细、准确、什么时间测，什么时间记；按医嘱、病情和护理常规记录医嘱：如生命体征Q2H测试护理常规：发热病情变化要随时记录,危重病人护理记录,记录内容:病情观察记录：观察要点、护理措施、效果评价观察要点：根据各专科特点进行观察。护理措施：按照护理常规，采取有针对性的护理措施。记录时措施要详细。如：口腔护理、翻身等效果评价：每一项护理措施实施后都应该作出有效或无效的评价。,危重病人护理记录,记录要求：应根据医嘱，护理常规和病情做好记录；有专科特点；如：肺部感染，心脏疾病的护理常规如实记录客观的病情变化，实施的护理措施和护理效果。,危重病人护理记录：,记录要求：患者/家属主诉：不适、感觉、看法如：主诉下腹疼痛我很疲倦不想输液护士所观察到的，检查到的与患者有关的行为，征象及实验室检查报告如：皮肤潮红大汗面色苍白HB：8g/L呼吸急促,危重病人护理记录,记录要求：患者的病情变化，给予患者的治疗，措施及护理效果等如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时叩背。病人咳出痰液约30ml,危重病人护理记录,记录要求：健康教育内容：对病人或家属做了什么，记录什么,危重病人护理记录,记录要求：饮食：药物疗效及副反应：病人发生病情变化，及时告知医生，并且要在护理记录上做好详细的记录。如：将xx不适已通知xx主治医师遵医嘱,危重病人护理记录,记录要求：其它：患者外出、患者/家属拒绝检查、治疗护理和自动出院。对因病情造成可能出现的不良后果，一定要先告知病人家属，并做好记录。如：褥疮对院外造成的外伤要告知家属，并做好详细的记录。必要时应由监护人签名认可。,抢救病人记录主要内容及要求：详细记录病情变化经过，如神志、血压、脉搏瞳孔等变化过程，抢救的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、除颤器、心肺复苏的使用等，对所采取的抢救措施要记录准确的时间。抢救结束后准确记录抢救结束时间。应抢救工作未完成的记录应在抢救结束后6小时内及时补齐并标明补记时间，签名。,特殊检查、治疗病人记录的主要内容及要求：,病人在做特殊检查或治疗时应做有关检查或治疗注意事项的指导、病人做检查或治疗返回病室的情况和病情观察及有关处理措施。,危重病人护理记录记录的频次：,2小时记录一次病重患者至少每班记录一次病情有变化，随时记录,在护理记录书写中存在的有关问题,l护理措施未遵循护理常规记录：护士对疾病护理常规不熟悉。如：发热患者合并肺心病病人入院时发现紫绀，只报告了医生而未采取相应措施l护理措施记录不规范：应该记所做、做所记l护理措施未落实护理计划,在护理记录书写中存在的有关问题,l多记（未做的事）l漏记（已实施的措施未记，尤其是重要的护理措施）如：l记录（治疗、护理）计划的内容如：多与病人交流，保持床单元的干燥，防冲动伤人,在护理记录书写中存在的有关问题,习惯用判断性语言如：生命体征平稳意识清楚分析性语言：如:病情与xx原因有关不确定的文字描述：如:硅胶管如有堵塞用0.9%N.S冲洗鼓励病人完成各项自理活动，可协助下床活动,在护理记录书写中存在的有关问题,l不使用医学术语，文字不简练。如：l时间、内容不统一l医生、护士记录不统一l出入量不准确或计算有误l记录频次过多，无实质问题,在护理记录书写中存在的有关问题,l实施护理措施后，不记录效果，使记录不连贯l护理记录书写频次与巡视病房次数的关系护理记录书写频次巡视病房的次数巡视病房次数护理记录书写次数,例1：某晚上护士的记录：病人晚上入睡困难，按照医嘱给予氯氮平25mg。,如果病人发生什么意外，该记录存在什么问题？用药后无病人的反应（缺乏完整性），一旦发生什么不测，恰恰最容易发生医疗纠纷或医疗诉讼，此时护士根本拿不出证据说明自己的护理措施是恰当、规范的,例2：在护士连续多日的记录中都如此描述病人：病人情绪低落，多一人呆在室内，有时伤心哭泣，流露出想死念头，进食少，睡眠差。数日后该病人出现自杀行为，引起医疗纠纷，请问这份护理记录中存在了什么问题？,护理记录中反应了病人病情的演变过程，但是却忽略了护理措施的记录。在记录中连续多次记录了病人情绪低落、有消极念头等，但是未及时记录有关防范病人自杀的护理措施，如心理疏导、加强安全管理等。如果病人一旦发生自杀行为，护士没有证据说明已经采取了有效的防范措施。,例3.护士记录：病人吵闹、拒绝服药和打针，有冲动行为，给予反复劝说和保护性约束。该记录存在什么问题？,护理记录中有病人问题、有护理措施，但是却无效果评价。效果评价是护理程序收尾之作，有点睛之效。,入院病人评估表书写上存在的问题,病情评估与护理计划不符合护理记录语句不通顺或措辞不妥涂改无执业证书资格护士/实习学生/进修生的护理记录无审核签字主要病情内容不全，过于简单评估表有缺项现象精神科专业术语欠准确病人与联系人的关系描述欠准确,健康教育记录表存在的问题,缺乏针对性：没有因人而异，结合病人疾病、心理社会环境等特点进行指导；缺乏心理指导和具体康复指导。健康教育执行后无病人及家属签字；,住院病人记录表,真实性缺陷没有经过自己实际的观察、检测的病情记录会导致护理记录与病人实际情况不符。如病人入院诊断为精神分裂症，而入院查房后就确定诊断为心境障碍，而护士接下来数日的记录诊断栏都是写的精神分裂症，这使这分病历的真实性受到质疑，一旦发生医疗纠纷，这种不真实的记录不能够使护士为自己辩解；与病情不符：深入不够，了解不到真实的情况。如病人在住院期间出现自杀行为，而在护理记录中为发现有记录病人情绪和自杀言语行为。,记录不及时、补记录，记录为回顾性或总结式，在时间上不能动态反应病情变化，造成病情观察的连续性中断。例如：医嘱暂停晚上口服药物（），具有明显的目的性、时效性的医嘱，但是护士在执行后却在护理记录中无相应的记录，从护理记录中不能够看出病人为什么要停晚上的口服药物（护理记录缺乏及时性）；,缺乏连贯性、无动态变化：,如前一班记录有发热/吵闹/心慌/等情况，或给予了什么处理，但是下一班记录中未体现上一班护理措施的结果或继续观察的情况。这主要是交接班不清楚的原因。如病人前段时间记录有情绪低和自杀念头，随着时间的推移，记录中断；,护理人员不能够从法律的角度去看待、认识、理解护理记录：,护士对条例及新形式下的医疗卫生环境没有足够的认识，不是主动详细地记录病情动态变化，护理措施及实施措施后的结果，而是把他当成“包袱”被动、机械地去完成。因此护理记录常常存在不及时、不准确、不严谨的现象，在发生医疗纠纷是难以提供有力的护理证据。,护理记录千篇一律，不能够从护理记录中体现专科特点：,重点内容不突出。如入院记录中缺乏病人存在的主要问题和护理处理措施；无专科特点如：呼吸内科病人的护理记录：除生命体征外，还应记录呼吸状态、体位（如端坐或半卧），痰液性状，给氧流量、氧饱和度、胸腔引流性状（量、性质）.等。,记录中未使用医学术语：,拉肚子肚子痛,护理问题描述不清楚：,如：今病人出现腹泻，频繁上厕所。正确记录：病人今腹泻4次，为水样便，给予处理。,护理观念滞后：,功能制的护理工作模式影响护士观察病情的连续性；管理者没有把护理记录当作每日的工作重点来检查和指导；护士缺乏现代护理观念，只重视每日的医嘱执行和常规工作的完成，