米俊：急危重症的快速识别要点与处理技巧.ppt

1,常见急危重症的快速识别要点与处理技巧,重症医学科米俊,2,一、常见急危重症的范畴,3,常见急危重症的范畴,常见常见急危重症包括：1、脑功能衰竭2、各种休克3、呼吸衰竭4、心力衰竭5、肝功能衰竭6、肾功能衰竭,4,MODS概述,器官功能障碍综合征（MODS）又称多系统器官功能衰竭（MSOF）或多器官功能衰竭（MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。,5,MODS临床类型,多脏器功能障碍临床类型：一期速发型：指原发急性病因发病24小时后，即出现两个或更多的系统器官功能障碍，该类常见是原发急症特别严重，对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS；,6,MODS临床类型,二期迟发型：指首先出现一个系统功能障碍（多为心血管或肾或肺的功能障碍)，之后似有一稳定阶段，过一段时间再出现其他或更多系统器官功能障碍。,7,MODS特点,多脏器功能障碍综合症发病特点是继发性、顺序性和进行性。,8,常见急危重症,1、脑功能衰竭：如各种原因所致的昏迷（中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等）。,9,常见急危重症,2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,10,常见急危重症,3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,11,常见急危重症,5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。,12,7、有生命危险的急危重症五种表现,A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸等）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量800ml。）一般失血量在5毫升以上，大便不变色，OB可阳性，50-100毫升为黑便。但受胃内容物及大便影响，因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。,13,有生命危险的急危重症五种表现,一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。）,14,有生命危险的急危重症五种表现,C.C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟）,15,二、急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,16,急危重症的快速识别,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。,17,急危重症的快速识别,1、体温（T）：正常值为3637；体温超过37称为发热，低于35称为低体温。,18,急危重症的快速识别,2、脉搏（P）：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,19,急危重症的快速识别,3、呼吸（R）：正常1620次/分，静息状态下12-20次/分，（呼吸：脉搏=1：4），观察呼吸频率，呼吸深浅等。,20,急危重症的快速识别,4、血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。,21,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,22,急危重症的快速识别,5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现意识障碍乃至昏迷。,23,格拉斯哥评分,格拉斯哥评分医学上评估昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。,24,格拉斯哥评分,睁眼（4分）：4分：自然睁眼；3分：呼唤睁眼；2分：有刺痛或痛楚睁眼，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评分2分；1分：对刺痛无反应。,25,格拉斯哥评分,语言（5分）：5分：说话有条理4分：可应答，但有答非所问情形，定向力障碍，有答错情况3分：可说出单字2分：可发出声音1分：无任何反应,26,格拉斯哥评分,肢体运动（6分）：6分：可有指令动作5分：与以刺激时，可定位出疼痛位置4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直1分：无任何反应,27,格拉斯哥评分,15分：意识清楚12-14分：轻度意识障碍9-11分：中度意识障碍8分：昏迷,28,急危重症的快速识别,6、瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑干功能丧失，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,29,急危重症的快速识别,7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少(24小时400毫升或持续每小时17毫升）、小于5ml/h称为无尿（24小时100毫升或12小时完全无尿），提示肾功能衰竭（肾前性、肾性、肾后性）。,30,急危重症的快速识别,8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示微循环衰竭；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,31,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征（2）,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,32,三、急危重症的处理技巧,33,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,34,患者病情按轻重缓急分为五类,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,35,急救思路,A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧,36,急救思路,B、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容,37,急救思路,C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路,38,急救思路,C2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路,39,急救思路,D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物,40,最基本的五项急救首要措施,（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液,41,广义的ABCD“万用”急救流程,适用于任何急危重症A.判断气道：快速判断，确定病人昏迷后立即开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心脏（心力、心律）+血管（有无出血）+血液（量和质）D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,42,A,第一步判断(贯穿)Assessment是否昏迷？开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步呼吸Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步循环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）,第四步评价Diagnoses生命八征心电监护脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,43,狭义的ABCD急救流程,仅适用于心肺复苏A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物,44,现场急救“七大”基本技术,要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,45,现场急救“七大”基本技术,（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏ABCb.电击除颤D（