第34章 肾上腺皮质激素类药物.ppt

第三十四章肾上腺皮质激素类药物,内分泌药理的回顾,早期的替代疗法内分泌系统疾病甲状腺制剂：粘液性水肿胰岛素：糖尿病非内分泌系统疾病胰岛素：精神分裂症甲状腺制剂：肥胖糖皮质激素：抗炎，抗过敏,内分泌系统是由内分泌腺和分散存在于某些组织器官中的内分泌细胞组成的一个体内信息传递系统。内分泌系统与神经系统密切联系，相互配合，共同调节机体的各种功能活动，维持内环境的相对稳定。,内分泌药理的回顾,类固醇激素类似物的研究性激素类似物及避孕药的研究性激素类似物：睾丸素（同化作用）苯丙酸诺龙康力龙避孕药：控制人口,激素（hormone）由内分泌腺或散在的内分泌细胞所分泌的高效能的生物活性物质，经组织液或血液传递而发挥其调节作用。,内分泌抑制剂：硫脲类化合物口服降糖药：磺酰脲类激素对抗剂安体舒通：醛固酮三苯氧胺：雌激素米非司酮：黄体酮,影响内分泌药物作用的因素,激素与血浆蛋白结合激素受体的变化：激素耐受现象激素抗体其他药物的影响激素的给药方式激素的脉冲式分泌(episodicsecretion,ES),一、肾上腺皮质激素分类(adrenocorticalhormones)-甾体类化合物,（醛固酮；去氧皮质酮)（氢化可的松；可的松）（雄激素；少量雌激素）,外内,1、掌握此类药物的主要药理作用、临床应用，不良反应及应用注意事项。2、了解如何正确运用此类药物的理论基础，指导临床应用并充分发挥疗效、避免或减少不良反应。,二、化学结构及构效关系,肾上腺皮质激素基本结构,肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团,基本结构为甾核C3的酮基C4-5的双键C20的羰基,8,15,11,6,5,4,1,7,10,9,21,18,20,14,13,12,16,19,17,D,C,B,A,C,O,CH2OH,O,盐皮质激素化学结构,C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联,糖皮质激素化学结构,C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱,C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱,第一节糖皮质激素,一、作用机制,经典甾体激素作用原理基因效应：糖皮质激素受体介导非经典作用原理快速效应,糖皮质激素受体(GR),由约800个氨基酸构成其C端与GCS结合；中央两个锌指各结合4个半胱氨酸，为DNA结合区N端的功能区1与DNA结合后的转录性基因转移活化及与其他转录因子结合有关激素结合功能区2与进入核内及形成二聚体有关,GR未活化时与一大分子蛋白质复合物结合组成：两个分子的热休克蛋白90(Hsp90)；抑制性蛋白作用：维持受体的折叠状态，利于糖皮质激素与GR结合；避免GR未活化时与靶基因DNA发生反应,GR受体激活后的反应,GCS与GR结合Hsp90被解离GCS-GR复合物活化进入核内与靶基因启动子序列的正性糖皮质激素反应成分（GRE）负性糖皮质激素反应成分（nGRE）结合相应转录增加或减少通过mRNA影响蛋白质合成,图34-2糖皮质激素对基因转录的影响,非经典作用原理快速效应,非基因受体介导效应快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏）与细胞膜类固醇受体有关，不通过胞浆受体生化效应改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离直接抑制阳离子循环（不减少细胞内ATP产生）,升高血糖增加脂肪代谢增加蛋白质代谢长期应用潴Na+排K+作用,促进糖原异生；减慢葡萄糖分解，减少机体组织对葡萄糖的利用。,促分解，抑合成。久用能增高血胆固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖和满月脸。,促分解，抑合成，造成负氮平衡。久用可致生长减慢、肌肉消瘦、皮肤变薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。,二、生理效应,(5)核酸代谢诱导特殊mRNA合成-转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质-抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取,三、药理作用,1、允许作用(permissiveaction)2、抗炎作用3、免疫抑制作用与抗过敏作用4、抗毒抗休克作用5、其他作用退热作用血液与造血系统消化系统中枢神经系统骨骼,抗炎作用对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物、免疫等）炎症初期红、肿、热、痛症状减轻;炎症后期延缓肉芽组织生成，防止瘢痕形成同时可降低机体的防御功能，导致感染扩散、阻碍创口愈合,作用机制抑制炎性介质的产生与释放(PGE2,PGI2,LTX4)增加淋巴细胞合成脂皮素lipocortin-1抑制PLA2导致PGs(扩管)与LTs(趋化)生成减少；诱导血管紧张素转化酶（ACE）降解缓激肽,抑制细胞因子的产生细胞因子的作用机制(慢性炎症);促进白细胞的渗出、粘附内皮细胞、嗜中性细胞及巨噬细胞活化血管通透性，成纤维细胞增生，刺激LC增殖、分化GCS抑制IL-1,2,5,6,8;TNF,GM-CSF等细胞因子的分泌，并影响其生物效应,抑制粘附因子的产生(ICAM-1,E-选择素等);从转录水平直接抑制粘附分子的产生通过细胞因子反应性作用抑制一氧化氮合酶(NOsynthase,NOS)的活性;NO血浆渗出、水肿形成、组织损伤对炎症细胞凋亡的影响细胞增殖相关基因(C-myc,C-myb)表达下调特异性核酸内切酶表达增高细胞凋亡（作用可被GR拮抗剂RU38486所阻断）,3.免疫抑制作用与抗过敏作用免疫抑制作用机制诱导淋巴细胞DNA降解;对淋巴细胞物质代谢的影响：抑制DNA、RNA蛋白质的合成;减少LC中RNA聚合酶活力和ATP的生成。诱导淋巴细胞凋亡（T、B淋巴细胞）;抑制核转录因子NF-KB活性（减少炎性细胞因子的生成）;NF-B过度激活可导致多种炎性细胞因子生成，与移植排斥反应、炎症等疾病密切相关抗过敏作用机制抑制抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等,4.抗毒抗休克作用作用机制提高机体对细菌内毒素的耐受力。扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加;抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性扩管，改善微循环;稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成;MDF可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩,5.其他作用退热作用抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放血液与造血系统红细胞、血红蛋白增加；血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；提高中性白细胞数量，但其功能下降；嗜酸性粒细胞数量减少,消化系统中枢神经系统减少脑中氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性;胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化大剂量可诱发或加重溃疡骨骼骨质脱钙，骨质疏松,四、体内过程,口服、注射均可吸收短效制剂口服1-2小时起效，作用持续8-12小时90%以上与血浆蛋白结合77%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合15%与白蛋白结合,影响CBG合成的因素,雌激素促进CBG在肝中合成妊娠、雌激素治疗时CBG增高，游离氢化可的松减少肝、肾疾病时CBG合成减少，游离型皮质激素增多,主要在肝中代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结合，与未结合部分一起由尿排出可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的松与泼尼松龙而生效严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼松龙与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量,五、临床应用,替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除严重感染或炎症（合用足量抗生素）严重急性感染，伴毒血症；防止某些炎症后遗症。,1、估计可产生较大的疗效而不良反应较小者；2、病情严重而采取其它措施无效或效果不佳者；3、病情严重危及生命者4、慢性疾病急性发作，需要短时应用者。,自身免疫性疾病及过敏性疾病：风湿、类风湿性疾病其他自身免疫性疾病枯草热、血清热血管神经性水肿过敏性鼻炎、支气管哮喘过敏性休克等过敏性疾病,抗休克治疗：感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短时、大剂量突击治疗；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素血液病：急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等局部应用皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎,皮质调节系统六、下丘脑-垂体前叶-肾上腺,反馈调节通路,正反馈调节CRH，ADH促进垂体前叶分泌ACTH；ACTH，肾素-血管紧张素系统促进肾上腺分泌糖、盐皮质激素；肾上腺皮质激素发挥外周作用负反馈调节长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH垂体前叶分泌ACTH短负反馈：ACTH可抑制自身与CRH的释放,七、不良反应,长期大量应用引起的不良反应类肾上腺皮质功能亢进综合症；诱发或加重感染；消化系统并发症；心血管系统并发症；骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟；精神失常。,其他：负氮平衡；骨质疏松；食欲增加；低血钾；高血糖倾向；消化性溃疡；欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）,停药反应医源性肾上腺皮质功能不全或萎缩（缓慢减量，减低维持量或隔日给药，停药后应激情况下补充给药）反跳现象：原病复发或加重（加大剂量给药，控制症状后逐渐减量、停药）,八、禁忌症,严重精神病和癫痫；活动性消化性溃疡；骨折、创伤修复期；肾上腺皮质功能亢进；严重高血压，糖尿病，孕妇；抗菌药不能控制的感染等。,九、用法与疗程,大剂量突击疗法严重中毒性感染、休克一般剂量长期疗法免疫性疾病、恶性淋巴瘤、急淋等小剂量替代疗法垂体前叶、肾上腺皮质功能缺失隔日疗法,第二节促皮质素及皮