颅脑损伤ppt课件.ppt

前言颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故、生产事故、自然灾害、战争等一些医院1200例手术中有1/3是外伤。 颅脑损伤分为外向： 1、头皮损伤scalpinjury2、颅骨损伤skullinjury3、颅脑损伤brainininury3单独存在或并发存在。 第一节头皮损伤，头皮共分为5层，皮肤层、皮肤下层、帽状腱膜层、腱膜下层及颅骨骨膜层。头皮挫伤和血肿：原因：钝器所致部位：1)皮下血肿：范围小，周围肿胀，中央凹陷易误认为凹陷性骨折，需用x线加以区别。 2 )帽状腱膜下血肿：该层组织稀疏，范围广，儿童，体弱者，老年人休克。 3 )骨膜下血肿：以骨缝合为界，限定在某颅骨的范围内。 2、头皮裂伤以锐器或钝器为主要原因，头皮血液循环丰富，出血较多。 处理：清创缝合，止血。 预防感染，使用抗生素。 三、头皮撕脱伤，撕脱未完全撕脱的头皮可重新缝合，但皮瓣仍完整，尽量采用显微外科技术在小血管吻合后缝合头皮，达到再植目的撕脱头皮可使皮下组织成为全厚或中厚皮片游离植皮的骨膜同时撕脱时，颅骨外板、第2节颅骨损伤，一、颅盖骨折按骨折形态分为线状、粉碎性、凹陷性骨折。，颅骨粉碎性骨折x线片，颅骨粉碎性骨折CT片，凹陷性骨折CT片，临床表现： 1，一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分患者合并硬膜下血肿。 2、凹陷性骨折：全层(内板、外板)可行，成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折。 婴儿大多会像乒乓球一样骨折(骨折线和骨折线不分离的凹陷性骨折)。 诊断(1)临床表现(2)头CT:确定是否合并颅内血肿，骨折诊断低于x线片。 (3)X线平片： 95%-100%线性、凹陷、成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿大多会像乒乓球一样骨折(骨折线和骨折线不分离的凹陷性骨折)。 治疗单纯直线骨折：无需特殊处理，但必须警惕脑损伤并发硬膜外血肿。 特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。 凹陷性骨折：手术特点：凹陷深度不足1cm，无神经系统症状及婴儿乒乓球类骨折，需手术。 2、颅底骨折按发生部位分为颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折3种，1 .颅前窝骨折、眶周广泛瘀斑(“熊猫眼”症)、球结膜下出血(“兔眼”症)。 合并脑脊液鼻漏。 有引起嗅神经和视神经损伤的可能性。 熊猫眼征，2 .颅中窝骨折乳突部皮下和咽后壁粘膜下可出现淤血斑，脑脊液耳漏。 损伤面神经、听神经等，可能引起口角歪斜、耳鸣、耳聋等。 3 .颅后窝骨折伤后12d常在项部和乳突部皮下出现淤血斑和血肿。 有时伤舌咽、迷走神经可引起软腭麻痹、舌歪曲、吞咽困难、声嘶等，诊断(1)临床表现：确诊。 (2)头CT :确定是否并发血肿和脑损伤。 (3)螺旋CT :确诊率100%。 治疗、出现脑脊液耳漏或鼻漏者应严禁开放性骨折，闭塞和冲洗，保持口腔清洁，加强咳嗽，避免打喷嚏和咬鼻子，禁止穿腰，取头高卧位休息，避免颅内积气或颅内感染。 投用抗生素和止血药。 第3节颅脑损伤的分类，根据伤后脑组织是否与外界相通，开放性颅脑损伤openbraininjury :直接由锐器和火器引起的头皮裂伤、颅骨骨折和脑膜破裂、CSF泄漏。 闭合性脑损伤closedbraininjury :钝器损伤、间接暴力或头皮裂伤、颅骨骨折、脑膜完整，无CSF泄漏。 根据脑损伤的形成原因，将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指暴力作用于头部后发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫伤、原发性脑干损伤等。 后者头部受伤一定时间后出现脑损伤，主要有脑水肿和颅内血肿。 一、脑震荡，一、病理改变脑组织无肉眼病理改变。 2 .临床表现即出现暂时性意识障碍，一般不超过30分钟。 逆行忘却。 神经系统检查无阳性征象，脑脊液检查阴性，CT检查颅内无异常发现。 二、脑挫伤，1 .病变脑组织有肉眼可见器质性损伤。 2 .临床表现(1)意识障碍。 大多持续了30分钟以上。 (2)生命体征变化：患者有一定程度的呼吸，(3)病灶症状和生命体征：受伤后出现相应的神经功能障碍和生命体征，如偏瘫、偏瘫或偏瘫的感觉障碍、失语或单盲等生命体征。 (4)癫痫发作。 (5)CT检查：可了解脑挫伤的具体部位、范围及周围水肿的程度，确定颅内血肿、脑室压迫及中线结构有无移位。 根据脑挫伤CT片、三、颅内血肿、血肿部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 1、硬膜外血肿是颅骨与硬膜之间血肿(1)的临床表现外伤史：颞部直接受到暴力伤害后容易发生的意识变化：原发性昏迷中间苏醒期继发性昏迷瞳孔变化：患侧瞳孔扩大，无光反应体征变化： 神经系统体征：出现血肿双侧肢体麻痹和病理反射。 伤史意识障碍x线示颞骨骨折CT检查，硬膜与颅骨之间可见纺锤状高密度阴影，脑室受压，中线移位。 CT可以计算血肿的量。 诊断、硬膜外血肿CT片，治疗和预后1，手术：确诊后应及时手术，CT可取骨瓣、骨窗开颅。 清除血肿后，如果怀疑是脑膜张力或硬膜下血肿的话，可以切开硬膜进行探查。 术前有脑疝时，硬膜应减张缝合、去骨瓣减压。 2、非手术：伤后无意识改变，CT血肿30ml，中线结构位移1.0cm。 积极治疗，预后良好。 死亡率是10%。 死亡原因：治疗延误，并发小脑幕切口疝枕骨大孔疝血肿清除不全，术后再出血其他部位血肿缺失的其他伤。 2、硬膜下血肿、血肿位于硬膜与蛛网膜之间。 血肿形成的时间为： (1)急性硬膜下血肿：病程在3d以内。 (2)亚急性硬膜下血肿：病程在伤后3d至3周以内。 (3)慢性硬膜下血肿：病程为伤后3周至数月。 临床表现与诊断、脑挫伤并发脑水肿，病情严重(重于硬膜外血肿)。 意识障碍：脑挫伤加重或血肿加快，意识障碍进行性恶化，表现为无中间苏醒期或意识好转期。 脑挫伤轻则血肿形成缓慢。 有恢复意识的时期。 无脑挫伤的单纯硬膜下血肿与硬膜外血肿类似，具有典型的中间苏醒期。 2、ICP升高： 3、瞳孔变化： 4、神经系统体征：受伤后出现的运动障碍与功能区挫伤有关。 今后出现的与颅内血肿压迫有关。 CT :颅骨内板与脑表面之间出现半月性、新月性高密度、等密度或混合密度阴影。 急性硬膜下血肿、亚急性、CT检查：颅骨内板下低密度新月形、半月形或双凸镜形影像，至少呈高密度、等密度或拥挤密度。 诊断，1，伤史2，伤后即昏迷，进行性加重。 3、CT检查可确诊。 治疗和预后，急性和亚急性硬脑膜下血肿确诊后应及时手术，CT示大骨瓣开颅成为可能。 切开硬膜清除血肿，切除坏死的脑组织后，根据脑组织的张力。 术前有脑疝时，硬膜应减张缝合、去骨瓣减压。如果慢性硬膜下血肿有临床症状者被诊断为应尽快手术，则可采用穿孔引流术的急性和亚急性硬膜下血肿患者的预后比硬膜外血肿患者差。 慢性硬膜下血肿预后良好。 五、颅脑损伤处理，(一)观察病情：(二)特殊检查：(三)颅脑损伤等级：(四)一般处理要求：(五)昏迷患者治疗和护理(六)脑水肿治疗(七)手术治疗(八)对症治疗和并发症处理，(一)观察病情，动态观察病情是早期发现脑疝，改善早期手术治疗、预后的前提条件1、意识。 瞳孔。 3 .神经系统生命体征。 生命体征紊乱。 5、其他。 1、意识consciousness意识障碍程度是判断脑损伤程度的最重要指标。 意识障碍的出现迟早会持续，可以区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 意识障碍等级1 )意识清晰：对环境刺激反应正确，方向力、判断力、计算力正常。 2 )意识模糊：反应迟钝，淡漠，困倦，昏睡语言，错乱，定向障碍，躁动，谵妄。 3 )浅昏迷：对语言刺激失去反应，有刺激和敏感反应。 4 )昏迷：指对痛觉反应迟钝，存在各种反射。 5 )深度昏迷：所有的反射都消失了。 昏迷得分(GCS )按照睁眼、语言、身体活动开眼反应、语言反应、运动反应、正常开眼4正解5命令动作6命令，开眼3误答4刺激定位5刺激开眼2语无伦次3刺激收缩4开眼1发声不能2肢体弯曲3语言不能1肢体伸展2无反应1正常15分钟，8分钟以下昏迷，最低3分钟。2、瞳孔pupil侧瞳孔较大，伴有意识障碍，小脑幕切口疝较多。 3、神经系统征候进行性偏瘫脑疝-血肿。 原发性损伤麻痹不是进行性恶化。 4、体征障碍脑干损伤表现。 5、其他剧烈头痛、呕吐、烦躁、脑疝前兆。 (2)特殊检查，1，CT :动态检查的目的(1)可以发现迟发血肿。 (2)能动态知道血肿多少，决定手术指征和时机。 (3)指导治疗，修改治疗方案，判断预后。 2、监测颅内压的目的： (1)脑挫伤，用药物控制压力。 颅内压530mmH2O，预后差。 (2)手术指标参考：颅压持续上升，提示血肿，考虑手术。 (3)预后判定： 530mmH2O的预后不良持续。 (三)、颅脑损伤等级1、我国标准：轻量：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟内，神经系统(-)。 中型：轻脑挫伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑压迫症状，昏迷6 h内，有神经系统阳性征象，体征轻微改变。 严重：颅骨骨折广泛，脑挫伤广泛，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6 h以上，有神经系统阳性征象，体征变化明显。 2、Glasgow昏迷指数：轻度： 13-15分钟。 中等：9-12分钟。 重度： 8分钟以下。 (四)、一般处理要求，1、轻度颅脑损伤：急诊室24观察。 中度颅脑损伤：住院观察72。 重型颅脑损伤：住院实施重症监护，ICU病房。 2、观察内容神经系统的体征观察。 3、对症疗法高热：降温。 癫痫：抗癫痫治疗。 高颅压：脱水。 4、昏迷患者：给予昏迷治疗和护理。 5、头颅CT动态检查和颅内压检查，及时发现变化。 6 .术前做好准备，如有手术特点，立即手术治疗。 (五)、昏迷患者的治疗和护理、治疗原则：保持内外环境的稳定，防止并发症的发生。 1、呼吸器：保持呼吸器通畅，防止误咽和窒息。 下通气道。 长时间不醒来：气管切开。 的双曲馀弦值。 2、头位和体征：头高15，减轻脑水肿。 总是翻个身来防止褥疮。 3、营养： 4、尿潴留5、促醒：细胞二磷胆碱、神经营养药物，(6)脑水肿治疗，1、脱水疗法：高颅压，CT示脑水肿。 2、激素：地塞米松。 3 .过度通风。 (7)手术治疗operationaltherapy，1，开放性脑损伤治疗清创，开放性关闭。六清一补。 2、闭合性脑损伤治疗therapyofclosedbraininjury治疗颅内血肿和重度脑挫伤合并脑水肿的颅内压升高和脑疝。 颅内血肿手术特点1、意识障碍逐渐加深。 2、颅内压测定，颅内压270mmH2O，呈进行性上升。 3、有局部性脑损伤：由血肿引起。 4、CT检查血肿：幕上40ml以上。 幕下超过10毫升。 血肿虽然不大，但中心线偏离1cm，或者脑室脑池被压迫者。 5、保守治疗病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝，硬膜外血肿难以吸收可缓解手术特点。 6、易导致失状窦血肿、压迫窦倒流、高颅压。 脑挫伤合并脑水肿手术特点1、意识障碍进展性恶化或脑疝。 2、CT中心线明显移位或脑室受压。 3、脱水