甲状腺癌的颈部淋巴结清扫原则-复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授.ppt

甲状腺癌颈部淋巴结清扫原则，HeadNeck，TheodorKocher(18411917 )瑞士伯尔尼大学外科教授，甲状腺外科发展的先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖。 HeadNeck、georgewashingtoncrile (18641934 )颈部淋巴结清扫术由GeorgeCrile于1906年开始。 50年代，通过马丁医生的实践，在手术标准化的60年代，颈清扫术开始改良的8090年代，提出了划分性或局限性颈清扫术。 HeadNeck，甲状腺癌流行病学，临床上约510%的人可以触摸到甲状腺结节，其中甲状腺癌较少。 甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界上呈上升趋势，尤其是女性明显，其中增加最多的是乳头癌。 是最常见的内分泌系统恶性肿瘤( 90% )，也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因(63% )。 尽管甲状腺癌的治疗在进行，但有20%的患者正在复发和转移。 HeadNeck，甲状腺癌的临床概述，其中7585%以分化性甲状腺癌(乳头癌和滤泡癌)为主要临床表现，好发女性，肿瘤生长缓慢，病程长。 经合理治疗，治愈率高，生存期长。 主要治疗原则：要保证肿瘤的治愈率，考虑患者的生存质量，重视综合治疗、功能保全和重建手术。 HeadNeck，中央区淋巴结清扫术，功能性颈清扫术，改良性颈清扫术，根治性颈清扫术，颈清扫术分类，HeadNeck，中央区淋巴结清扫术，中央区淋巴结清扫也称为vi区淋巴结清扫。 手术指征：临床颈侧区淋巴结阴性甲状腺癌患者。 手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的首站，清洁该区可减少颈淋巴结转移的可能性。 HeadNeck，中央区淋巴结清扫术，手术范围：一般为甲状软骨至胸腺，外至颈动脉鞘，内至气管淋巴脂肪组织，主要包括喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等。 甲状腺下极附近肿大的淋巴结常常提示喉返神经在附近。 术式优缺点：手术损伤小，术后生活质量好，随访期间出现颈侧区淋巴结转移，颈清时可避免中央区清扫，减少喉返神经损伤概率。 主要缺点：伤害甲状腺是不可避免的。 即使残留下来，血液供给的破坏也会损害机能。 HeadNeck，功能性颈清扫术，手术特点：已有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结未突破包膜外，可分为两部分：保留a颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫、b区淋巴脂肪组织，保留颈部离神经，改善颈和肩部皮肤感觉。 手术特点是颈部转移淋巴结局限于、区，术者应非常熟悉颈部解剖。 不保留b颈丛神经的功能性颈清扫术：手术中淋巴结转移已超过、区，术中保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉等组织。 HeadNeck、功能性颈清扫术、颈淋巴结区分颈源组成和颈前缀、HeadNeck、改良性颈清扫术：由于转移淋巴结突破包膜，外侵及转移淋巴结大时，外侵部位可切除胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经等多个组织中的一个或多个。 根治性颈清扫术：为严重外侵转移淋巴结，需要时切除胸锁乳突肌、颈内静脉等组织。HeadNeck、甲状腺癌根治术(切开设计)、HeadNeck、甲状腺癌根治术(游离皮瓣)、HeadNeck、甲状腺癌根治术(v区清扫)、HeadNeck、甲状腺癌根治术(、区清扫)、HeadNeck、甲状腺癌根治术(甲状腺切除、区清扫)、HeadNeck、 甲状腺癌根治术(缝合、引流管置入)、HeadNeck、二、双侧颈部淋巴结清扫术、甲状腺癌可表现为双侧颈部淋巴结转移。一期手术：具有住院时间短、手术费用低的优点，缺点是不能保证单侧喉返神经无明显创伤或损伤时，为了安全需要进行气管造瘘术。 二期手术：先行单侧甲状腺癌联合根治术，术后7 d再次行对侧颈清扫术，其优点一般不需要气管造病，缺点是住院时间长，费用高。HeadNeck、3、青少年甲状腺癌淋巴结清扫术、青少年甲状腺癌临床特点：病期晚，常出现双侧颈淋巴结转移，但青少年甲状腺癌疗效好，多可长期存活。 因此应注意保护颈部功能和外观，提高生存质量。 保护喉返神经，注意不要终身造成气管炎。 保护甲状腺，注意不要永久性的低钙血症。 对术后残留的患者，通过辅助局部“贴片”放疗，可以提高疗效。 HeadNeck，4，甲状腺髓样癌颈淋巴结清扫，甲状腺髓样癌来源于甲状腺滤泡旁细胞，又称c细胞，属于神经内分泌肿瘤。 临床生物学行为介于分化性甲状腺癌和未分化癌之间，为中度恶性，对该病临床颈淋巴结阴性患者，颈部清扫指标适度缓解，对难以随访的患者可进行选择性颈部清扫术。 甲状腺髓样癌易出现前上纵隔淋巴结转移，清洁区淋巴结时应特别注意该区域的彻底清洁，必要时应采用切胸术式(a正中切胸； b切除胸锁关节)。 HeadNeck，5，并发症的预防及处理，乳糜漏多见于左侧，术中应仔细结扎颈内静脉角外侧组织至静脉角上约2厘米。 术后发现乳糜漏，采用强负压抽吸，禁用高脂肪食物。 每日引流量超过500ml时，必须立即手术结扎胸导管局部清扫不能完全缝合时，可移动相邻组织瓣充填。 HeadNeck，5，并发症的预防和处理，清洁低钙血症双侧区后，常出现低钙血症，多数患者逐渐康复，少数为终身性。 因此，清扫双侧区时，应注意保护双侧上甲状旁腺。 低钙症状常发生于术后3天内，应正常监测血钙。 有症状的低钙血症患者在立即补充钙剂后，症状迅速改善，多在术后7天内消失。 出现低钙血症时，先给静脉补钙，慢慢补口钙。HeadNeck，五、并发症的预防和处理，喉返神经损伤清扫中央区淋巴结时，常规全程暴露颈部返神经，避免过度游离的神经影响供血，引起神经损伤的神经进入喉部时常止血，缝合时不要夹住神经双侧喉返神经损伤，术后必须进行气管造型，以免窒息。 HeadNeck，5，并发症的预防和处理，神经根瘤颈部清扫时残留的颈部、神经根，长期