医学病历书写注意事项+.ppt

病歷書寫,許志宏醫師彰化秀傳紀念醫院2005/10/11,10/11/05,病歷書寫-許志宏,2,病歷的重要性,病歷是病人整體的醫療歷史，是病人病情記載唯一的文字資料，也是醫師為病人服務的証據。可以作為學習、研究及教學之參考，更是法律佐證的重要文件！申請保險給付的重要依據！,10/11/05,病歷書寫-許志宏,3,病歷書寫的目的,病歷書寫為的是清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！）。醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件（legaldocument！）。以後的調查及研究。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,4,A.溝通：交班、會診、其他用處,應該有WeeklySummary或WeekendSummary,以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。TPRsheet應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。病史都要完整、詳細、精確。體表外觀的變化、X-ray變化要繪圖或照相。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,5,B.醫療品質：醫院評鑑！,：住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。在新制醫院評鑑中，第列為十四項必須項目之一。必須項目中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！,10/11/05,病歷書寫-許志宏,6,B(續).評鑑：病歷記錄應完整詳實以POMR方式（clinicalpath除外）記載（必須項目）,病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。住院記錄：Hx,PE,impression,managementplan.各項檢討會要點之紀錄。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,7,B(再續).評鑑時還會注意什麼？（不一定都可以病歷記載）,住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師（必須項目）。照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導。主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,8,B(再再續).評鑑時還會注意什麼？,對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之。同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷。製作完整且適當之住院診療計畫，包括：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,9,C.健保審查：如何避免費用被剔退,說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved”vs“improving”）。藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目）解釋數據(data)的異常變化(目前病歷最常見、最大的缺點)。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,10,C（續）.如何避免費用被審查剔退,說明病人為什麼要做此項特殊檢查。醫師要每天寫病歷，不寫就無當天的診療費。詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。不太瞭解藥物療效，就要設法學習。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,11,C(再續).如何避免抗生素費用被健保剔退？,呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L?CRP異常增加。有發燒。（有感染也不一定會發燒）有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等有徵候：rales,redness,tenderness,swelling,etc其他：CXR、U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結果如何？照相、繪畫！每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,12,D.防止醫療糾紛的紀錄文件,醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。主治醫師應該親自簽名以示負責。要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。一定要當天馬上寫隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院立即扣押病歷！）書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。下醫囑、特殊檢查、給藥的日期及時間點都要清楚。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,13,E.以後的調查及研究,住院期間相關重要病史不問清楚、沒做該做的檢查，這份病歷將來無法用來調查或研究。Pastmedicalhx,familyhx,socialhx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫不清楚，不能寫沒有或沒有幫助(non-contributory)。體表的變化、CXR、其他X-ray變化要繪圖或照相。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,14,病歷的書寫,各種病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但不論如何，病歷書寫的目標總是一樣的。它主要是在清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以提昇醫療照護品質。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,15,優良的書寫技巧,就是要簡、明、達意，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。病歷書寫，要一眼就能看得清楚！因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,16,病歷英文要正確、文理通順,英文還是中文？全世界科學、醫學的新進展差不多都用英文發表！不論是中文、英文，文理還是要正確通順。英文不一定要用完整的句子，只要意思表達清楚，電報式子句也可。英文不佳，不反對先用中文補註清楚。以後再學習。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,17,住院病歷記錄主要內容,OrdersT.P.R.SheetAdmissionNoteProgressNoteConsultationNoteInvasiveProcedureRecordOperationNote麻醉記錄InformedConsent(同意書)給藥記錄護理記錄DischargeSummaryX光及其他醫學影像報告,10/11/05,病歷書寫-許志宏,18,AdmissionOrders住院醫囑單,DiagnosisPerforatedpepticulcerwithsepsisUncontrolledDMOldCVAwithrighthemiplegiaHypertensionAllergyShrimps(urticaria);penicillin(positiveskintest或urticaria或probableanaphylacticshock)ConditionCriticalorguarded或其他應該讓護理人員瞭解的疾病程度DietActivityMedications最好用學名，並註明劑量，儘量不要寫幾顆或幾瓶IVfluids,誰下的、何時寫的要可以看出來,10/11/05,病歷書寫-許志宏,19,DischargeOrders,醫囑寫法DischargethisafternoonDischargetomorrowmorningDischargeagainstmedicaladvice(簡寫為dischargeAMA，最好不要寫AAD)不宜寫maybedischarge(MBD)！出院指示出院處方必須寫藥的學名、劑量、服用方法、供應天數。後續安排OPDF/Uin3days;ReferredbacktoDr.Linsclinic,10/11/05,病歷書寫-許志宏,20,TPRsheet可以記載,日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage之量；主要的治療藥物、抗生素及其劑量；會影響TPR的藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素、輸血、放射線治療、化療；重要的檢查或處理：手術、切片檢查、插管拔管、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關事項；重要的檢查結果、需要常常追蹤的數據：WBC、CRP、培養結果、等等；突發事件：跌倒、昏迷、seizure、等等；（目的就是要使醫護人員或其他人員，對住院後的病程，只看TPRsheet就可以一目瞭然。）,10/11/05,病歷書寫-許志宏,21,AdmissionNote,ChiefComplaintsPresentIllnessPastHistoryPersonal,socialandoccupationalhistoryFamilyHistoryReviewofSystemsPhysicalExaminationImageandLaboratoryImpressionPlanofmanagementandtreatment,10/11/05,病歷書寫-許志宏,22,AdmissionNoteChiefComplaints,用病人自己的話來描述發病時間不要只寫出日期、月份或星期AbdominalpainsincelastSunday.(不好)精簡，適當的形容詞Progressiveabdominaldistention4daysbefore(或priorto)admission.Intermittentabdominalpainfor4hours.Suddenonsetofsharpepigastricpainfor2hours.Tarrystooloverthepasttwodays.不能只寫foroperation,forchemotherapy，要加上為什麼要做上述治療！e.g.Coloncancerdiagnosed2weeksago.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,23,AdmissionNotePresentIllness,記錄原則：按症狀出現的先後順序記錄時間最好少用日期不要只寫LMD或localhospital慢性病必需記錄使用藥物的名稱和劑量、病人服藥情形和反應。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,24,Writing“PresentIllness”,1.開場白-選擇基本資料中之關鍵詞，融合過去相關病史及主訴作為開場白，如此可將病例的全貌摘要地呈現出來，有助於列舉出各個問題，並開啟解決問題的步驟。例：This65year-oldman,whoisaconstructionworkerwithahistoryofappendectomy,wasadmittedfromourERbecauseofintermittentabdominalpainfor2days.,SKH,10/11/05,病歷書寫-許志宏,25,2.接著，有系統地記載有助於診斷及治療的資料(包括症狀、過去的檢查、治療與治療的反應等)來推敲問題。一些與主訴相關的negativesymptoms或history也應寫出，對鑑別診斷相當重要。3.住院的理由或適應症也應在最後簡要地陳述。,SKH,Writing“PresentIllness”,10/11/05,病歷書寫-許志宏,26,AdmissionNotePresentIllness,【例】The50y/omalepatientisacaseofhypertension,DMandoldCVAfor10yearswithregularmedications.不要稱病人為maleorfemalemanorwoman,boyorgirl.避免稱病人為“acase”Thepatienthashadhypertension“regularmedications”takingmedicineasordered,10/11/05,病歷書寫-許志宏,27,Presentillness的寫法不完整電報式子句,Highfeverupto39C,suddenonset,dailyspikefor4days;rigor(+)initially;slightdizziness(+);poorappetite(+);severemalaise(+)。VisitedDr.Chensclinic(Address:,Tel#:)dailyfor3days,IVinjectiondailyandtwokindsoft.i.d.tablets;noimprovement。查問症狀初發時正在做什麼，可以刺激病人的回憶。Muscleache(+),generalized,severe;mod.bitemporalheadache(+).Drycough,dyspnea,sincethismorning;rapidlyprogressive.CametoER。Neededoxygenrightaway。Nourinaryorrespiratorysymptoms.Loosestoolx2;nausea(+),10/11/05,病歷書寫-許志宏,28,AdmissionNotePastHistory,一般以發生時間的先後決定記載的次序。手術史:手術之時間、當時的診斷、有無器官切除、有無輸血、住院多久、追蹤多久。藥物史需特別著重過去對藥品的過敏反應，包括多久以前發生，藥物名稱、發生時的症狀及其處理辦法。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,29,AdmissionNotePersonal,socialandoccupationalhistory,生產史、發展史、教育程度、職業現況(職業與職稱)、婚姻狀況嗜好、習慣、飲食睡眠情況有無抽煙(量及期間)、喝酒(量及種類)、咖啡、檳榔、藥物月經、懷孕、生育史,10/11/05,病歷書寫-許志宏,30,AdmissionNoteFamilyHistory,遺傳或接觸性疾病：過敏、癌症、感染性疾病、精神疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病、癲癇、痛風、中風等包括至少三代族譜的繪畫,10/11/05,病歷書寫-許志宏,31,Historytaking要詳細精確！,10/11/05,病歷書寫-許志宏,32,AdmissionNoteReviewofSystem,是為了怕遺漏掉一些訊息，應再回顧檢查各器官系統問題、症狀及疾病。有問題者還要詳細問，並放入PastHistory或PresentIllness中。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,33,AdmissionNotePhysicalExamination,寫出異常的敘述，而不是用診斷的名稱。如：結膜是蒼白的，可能是貧血，但不要就寫anemic，寫pale就好！鞏膜是黃的，不要寫jaundice，要寫icteric。長度及大小最好使用公分來記，避免用egg-sized,palm-sized等！以圖表示更好，但要精確！,10/11/05,病歷書寫-許志宏,34,AdmissionNoteImpression,診斷應儘量完整，少用簡寫，除了病名外最好加上程度。Cirrhosis,alcoholic,ChildclassC;Spleenlaceration,GradeI,hemodynamicstable;OldCVA,withrighthemiplegia小心用R/O，不要沒有其他診斷就直接寫ruleoutXXX.Fever,suspectedofUTI,R/Odrugfever.如果診斷暫時無法確定，可以寫fever或chestpain,causetobedeterminedImpression之後宜有DifferentialDiagnosis.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,35,AdmissionNotePlan,依處置之優先順序順列，列出預計檢查與治療的計劃，包括照會、用藥等。不要只寫：Togiveivfluids.TogiveantibioticsTogiveantihypertensives藥名最好用學名、寫明劑量、給藥途徑及頻率。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,36,ProgressNote的寫法,一般以Problem-OrientedMedicalRecord(POMR)的方式來書寫，最常採用Subjective-Objective-Assessment-Plan(S.O.A.P.)模式，針對每一個activeproblem逐項(或擇要)寫出SOAP，特別注意病情的變化、評估及處理方式。應每天書寫，內容不能一成不變，切忌張貼同樣字句！無用的數據不必每天打（貼）！主治醫師應counter-sign(複簽)，並加以修改或評語與追加。不論何種方式，其內容：一定要記載已接受的治療、病情的進展及對醫療效果的評估。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,37,SOAP記錄方式,S(subjective):symptoms(chiefcomplaints)O(objective):signs(physicalexam)relatedtothepneumonia?,10/11/05,病歷書寫-許志宏,42,Assessment/Plan的寫法(例二)給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？,Highfever:Received5daysofempiricclarithromycin500mg,bid.Doesnotseemtobeimproving.Maybeviralinfection.WillD/Ctheantibioticandobserve.Tocheckthereportofinfluenza,parainfluenzavirusantibodies.Renalfunctionisworsening,willcheckforHantavirusandLeptospiraantibodies.Nojaundice.Vomitedtwiceyesterday.2hoursafterlunch.Nodiarrhea.Nomeningealsigns.Causenotclear.Tocontinueobservation.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,43,WeeklySummary,Weekendsummary幫助值班醫師瞭解病情。內容應該含：病人何時住院住院的主要問題是什麼過去一週做了什麼處置病情及治療反應如何下週的計畫是什麼不是將住院記錄COPY過來！,10/11/05,病歷書寫-許志宏,44,ConsultationNote,有照會時除了寫會診單外，應該在病程記錄中寫照會那一科的醫師，並把照會醫師的回覆意見簡要的寫在病歷裡。寫會診單時應多寫有關病人的病史及檢驗數據，下列的客套話可免寫：WesincerelyrequestYournationallyreputabelexpertise,10/11/05,病歷書寫-許志宏,45,InvasiveProcedureRecord,所有侵入性的檢查和處置都應以紅筆記錄，包括：各種內視鏡檢查、血管攝影、組織切片、各種體液抽取、導管放置、氣管插管等記錄內容：執行時間、地點執行的原因、方法、麻醉方式檢查時的發現、處置方法、有無併發症執行者及協助者姓名,10/11/05,病歷書寫-許志宏,46,DischargeSummary應注意事項(1),1.出院診斷Primary(主要診斷)引起病人此次住院的主要病況Secondary(次要診斷)原已存在或者後來才發展的病況，且影響醫療/住院天數者。*與此次住院醫療無關的疾病不應包括在內例:主要診斷：1)acutecongestiveheartfailure2)acutemyocarditis次要診斷：1)aspirationpneumonia2)ventriculartachycardia,SKH,10/11/05,病歷書寫-許志宏,47,DischargeSummary應注意事項(2),2.Briefhistory：不要重覆冗長的住院記錄中所寫的presentillness，應簡單地描述病人住院之理由及相關的現在病史。3.Hospitalcourse：應扼要地依時程描述(不要用列表方式)病人住院期間所作過的主要檢查與治療經過。4.檢驗結果(Labresults)：不應列出所有的血液及生化報告，應將他們消化後，寫出與病況有關的positive與pertinentnegativefindings。,SKH,10/11/05,病歷書寫-許志宏,48,DischargeSummary應注意事項(3),5.Dischargemedications：應以獨立heading列出所有出院用藥，藥物名稱須用genericname；要寫出劑量(100mg，不寫onetablet)與用法。6.Follow-upplan(追蹤計劃)。7.Instructionstothepatient(給病人的指示)：這點在國內做得最不夠，常被忽略。衛生署的病歷書寫範例也沒特別強調，只是列舉“出院後之建議及用藥”(Recommendationsandmedications)。8.應寫出referringphysician或primarycarephysician的名字，並且寄一份出院摘要的影印本給他們。,SKH,以英文記載病歷常見的錯誤,10/11/05,病歷書寫-許志宏,50,性別、所有格的錯誤,【例】：Patientisa62yearsoldfemale,hischiefcomplaintisabdominalpain.建議：ThePatientisa62yearsoldwoman,herchiefcomplaintisabdominalpain.有關主訴（chiefcomplaint）的寫法：1.Thepatientisa62-year-oldwoman,andherchiefcomplaintisabdominalpain.2.A12-year-oldgirlcomplainedofabdominalpain.3.A7-year-oldboywasadmittedtothehospitalbecauseofabdominalpain.A40-year-oldmanpresentedwithabdominalpain.*Donotjustusemaleorfemale;write“man”or“woman”.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,51,時態(tense)的錯誤,【例】：Hehadhypertensionandstillonthreekindsofantihypertensive.建議：Hehashypertensionandstillonthreekindsofantihypertensives.Hehashypertensionandisonthreekindsofantihypertensives.Hehashypertensionandisonthreekindsofantihypertensivemedications.【例】：Beforehecametoourclinictoday,hehadeverwenttoanothertwohospitalclinics.建議：Beforehecametoourclinictoday,thepatienthadvisitedclinicsattwootherhospitals.建議：Beforehecametoourclinictoday,thepatienthadbeentoclinicsattwootherhospitals.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,52,介系詞的錯誤,【例】：InlastSaturday,hisheadachewassuddenlygotworse.建議：LastSaturday,hisheadachesuddenlygotworse.【例】：Thepatienthadanacuteprocesssuperimposedtohisbackgroundconditions.建議：Thepatienthadanacuteprocesssuperimposedonhisbackgroundconditions.【例】:A45year-oldwomanofmitralstenosis.建議:A45year-oldwomanwithmitralstenosis.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,53,主詞的錯誤,【例】：Cancerwastold這是主詞弄亂了。建議：Thepatientwasinformedtohavecancer.Thepatientwastoldtobehavingcancer.Hewasdiagnosedtohavecancer.Hewastoldtohavecancer.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,54,單字、單詞的錯誤,【例】：Acceptionnote建議：沒有acception一字，應該是acceptancenote或onservicenote(相對的可寫offservicenote)【例】：Progressionnote；Progressivenote.建議：應寫成Progressnote。【例】:Pasthistory:Nil.建議:NilisaLatinword;itmeans“nothing”or“Zero”.應寫成“Non-contributory”.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,55,單字、單詞的錯誤(續),【例】：Dischargediagnosis:R/Ocancer.建議:R/O(ruleout)是“須排除”、“應排除”之意，R/Ocancer可用於住院時的診斷。不過住院診斷工作(workup)之後，癌症的診斷應該是已經被ruledin或ruledout。如診斷仍未被確認，而癌症還是最有可能，則應寫成Dischargediagnosis:probablecancer或suspectedcancer。【例】：sepsis、septicemia、bacteremia的用法。建議：有感染症狀時稱為sepsis(敗毒症)，再加上血液培養有細菌，則稱為septicemia(敗血症)。只血液培養有細菌則稱為bacteremia(菌血症)。醫用英文翻譯成中文時，應該注意其原有的希臘文或拉丁文的字根意義。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,56,錯誤使用positive或negative,【例】：Thebiopsywasnegative.Theexercisetestwaspositive.TheECGwasnegative.檢驗結果不要用“positive”或“negative”這些應該寫為：Laboratorytests(studies)gavenormalresults.Laboratorytestsshowednormalvalues.Laboratorydatawerenormal(orwithinnormallimits).Theresultofthebiopsywasunremarkable.Theexercisetestwasabnormal.TheECGrevealednoabnormality.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,57,Nothingparticular(N.P)或non-made的誤用,在病歷書寫時應避免寫“無特殊之處”，應該寫出詢問出什麼，結果正常、或無發現；或是做了檢查，結果正常。故英文應用negativefor,unremarkable,non-contributory等字詞。【例】：Thefamilyhistorywasnothingparticular.應改為：Thefamilyhistorywasunremarkable(ornon-contributory).Non-made是說做了切片檢查，沒有發現不正常的（癌）細胞。但是，英文不這麼說。【例】：Thebiopsywasnon-made.Thepathologywasnon-made.應改為：Thepathologydidnotrevealmalignantcells.或是Nomalignantcellswerefoundinthebiopsyspecimen.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,58,贅語或俗語,常使用兩個名詞連在一起，或是為節省書寫將一些簡寫當作名詞或動詞。肝硬化應該是cirrhosis，而常寫成livercirrhosis或是cirrhosisoftheliver.Cirrhosis本身就是肝硬化，因此不須加上liver。seizureattack,只需寫seizure，或epilepticfit。atumormass，應寫為atumor,amass(lesion)。feverof38C應寫為(feverwith)atemperatureof38C。ThepatientwasAAD(againstadvicedischarge,自動出院)，應寫為ThepatientwasdischargedAMA(againstmedicaladvice)或tobedischargedAMA或dischargeAMA。ThepatientMBD(maybedischarged)today.意思是“可以出院”，應寫為Thepatientisreadyfordischargetoday.或tobedischarged；dischargetoday；dischargetomorrowmorning或dischargeinAM。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,59,其他常見的不當使用語詞,VictimVictim翻譯是“受害者”，病人雖然受病痛，但是使用這個字不當。何況已經寫patient，不須再用victim。【例】：Thepatientisavictimoftype1DMdiagnosedsince2yearsago.應寫為：Thepatientwasdiagnosedashavingtype1DMtwoyearsago.【例】:Thepatientisavictimofmotorvehicleaccident(MVA).應寫為:ThepatienthadaMVA.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,60,其他常見的不當使用語詞,Unfortunately常見病歷寫Unfortunately,thepatienthad.，這個意思是說病人的情況本來是穩定的，但是後來發生了某些症狀或是事件。病人生病本來就是不幸的事，不須再強調，不須以哀傷的語氣如unfortunately、sadly、miserably、unluckily等呈現在病歷。【例】：Unfortunately,nausea,vomitingandabdominalpaindevelopedsincelastnight,andthepatientwasbroughttoERforhelp.應改為：Thepatientwaswelluntillastnightwhennausea,vomitingandabdominalpaindeveloped,andhewasbroughttotheER.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,61,其他常見的不當使用語詞,Atest(orexamination)wasarranged(performed),whichshowed不須寫安排或者執行什麼檢查，直接寫出檢查發現什麼即可。【例】：CTscanoftheheadwasarranged(performed),whichshowedsubduralhematomaovertheleftparietalarea.應改為：ACTscanoftheheadshowedsubduralhematomaovertheleftparietalarea.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,62,其他常見的不當使用語詞,Cultureshowedbacteria細菌培養長出細菌不適用show或reveal，應該用yield或grow【例】：ThesputumcultureshowedStreptococcuspneumoniaeinfection.應改為：Thesputumcultureyielded(grew)Sreptococcuspneumoniae.BacterialculturewaspositiveforStreptococcuspneumoniae.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,63,其他常見的不當使用語詞,Accordingtothestatementofthepatient這似乎強調這份病歷是病人親口說的，其實病歷不是司法的筆錄，只要說是根據病人或誰陳述即可，或是直接說病人如何。應改為：Accordingtothepatient,.或Thepatientstatedthatshehadepigastricdiscomfort30minutesafterlastdinner.Accordingtothepatientsmother,10/11/05,病歷書寫-許志宏,64,其他常見的不當使用語詞,Duringtheperiodofadmission這是中式英語的另一例子，亦即“住院期間”。但是admission是由醫院進入病房的一個行為，因此沒有所謂period。應該寫為Duringthehospitalization或是Duringthehospitalstay。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,65,其他常見的不當使用語詞,Adiseasewasdiagnosed.Thepatientwasdiagnosedasadisease.中文的意思是很簡單，“病人診斷什麼病”，但是英文不能寫為“疾病被診斷”；也不能寫為“病人被診斷成（asadisease）什麼病”。【例】：Coloncancerwasdiagnosed.應改為：Thepatientwasdiagnosedashavingcoloncancer.或是Adiagnosisofcoloncancerwasmade.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,66,其他常見的不當使用語詞,使用太多連接詞，使句子太長Thepatientwenttothehospitalandwasdiagnosedofosteoarthritis,somedicationsweregivenandthepaindecreasedinseverity,butshehadtotakethemedicinesregularly.應改為：Thepatientwenttothehospital,whereadiagnosisofosteoarthritiswasmade.Shetookanalgesicsregularlywithsomereliefofherpain.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,67,其他常見的不當使用語詞,Irregularcontrol,Regularmedication常看到病歷寫irregularcontrol或irregularmedication或regularmedication。例如，Thepatienthashypertensionfor10yearswithirregularmedications.這也是中式英語，意思是說病人規則(按時)或不規則(不按時)服藥。先說regularmedication並不能說病人一定是按時服藥，服一天藥休息一天，也是“規則“的。因此相對的“不規則“也顯得沒意義。不按時服藥可能是病人疏忽、不在意自己的病情、或是服藥發生不良反應。這些應該區分清楚，才能進一步對病人處置。應該修改為：Thepatienthashadhypertensionfor10years,buthedidnottakemedicineasordered.Thepatienthashadhypertensivefor10years,buthehasnotbeentakingmedicineregularly.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,68,其他常見的不當使用語詞,EverEver一字英漢字典翻譯成曾經，但其實是atanytimepastorfuture,有alwaysconstantly之意，不能依中文曾經的用法在英文句子中出現！【例】：Thepatienteverwenttoahospital.建議：Thepatienthasbeentoahospital.Thepatientdidgotoahospital.Thepatientwenttoahospital.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,69,其他常見的不當使用語詞,【例】：Thepatientisanemia.Conscious:clear.建議：Thepatientisanemic.或Thepatienthasanemia.Consciousness:clear.或Consciousness:alert,【例】：Mentalityclear建議：mentality是智力、悟性，通常病患並不做智力測驗，應該寫Consciousness(知覺、意識)clear。,形容詞,名詞,10/11/05,病歷書寫-許志宏,70,其他常見的不當使用語詞,Invain【例】ThepatientwenttoanLMDfortreatmentbutinvain.建議：ThepatientwenttoanLMDfortreatment,butthesymptomsdidnotimprove.(或thetreatmentwasnoteffective)病人不是“去”醫師診所這件是徒然無功(迷路了)，invain此字非專業用語。,10/11/05,病歷書寫-許志宏,71,其他常見的不當使用語詞,【例】：Thepatientdevelopedabdominalpainandhighfever.建議：Abdominalpainandhighfeverdeveloped.因症狀不是病人使它發生。【例】：Thankyoufortheconsultation.建議：Thankyouforthereferral.Thankyoufortheconsultationrequest.或簡單地Thanks!但不能寫Thankyoufortheconsultation（這樣寫變成感謝自己的意見了）。【例】：DearDr.；Wesincerelyrequest建議：會診單本來就是要求醫師來評估、建議，本來就是看得起被要求會診的醫師而發。因此DearDr.;Wesincerelyrequest;yourexpertise;等等敬頌詞句被省略也應該不失禮。,英文病歷常用語句,10/11/05,病歷書寫-許志宏,73,病人或家人描述,10/11/05,病歷書寫-許志宏,74,Examples,Thepatientstated(claimed,said)thathehadabdominalpainjustaftermeals.Thepatientsuspected(thought)thatheacquiredhisinfectionduringajourneytotheMainlandChinaoneweekago.Accordingtothepatientsson,hewasnoteddisorientedintimeabout2weeksago.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,75,發現症狀或發病、檢查發現,10/11/05,病歷書寫-許志宏,76,Examples,Thepatientbegantohavediarrhea3daysago.(Diarrheastarted3daysago.)Initiallythepatienthadpoorappetiteandnausea,andjaundicebecamemanifested(appeared)3dayslater.Ainguinalbulgingmasswasnoted(found)duringroutinephysicalexaminationatschool.Thepatientwasnoticedtohaveelevationsofserumcreatinineanduricacidattheannualmedicalcheckup.Thepatientwassuddenlysufferedfromaseverepainintherightupperquadrantoftheabdomen.Thepatientexperiencedagradualonsetofpainaroundthelowerback.Achestx-rayexaminationrevealed(showed)anabnormalinfiltrationintherightupperlung.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,77,就診、住院、出院、進行檢查或處置,10/11/05,病歷書寫-許志宏,78,Examples,Thepatientsoughtmedicaladvicefortheswellingofhisscrotum.Hewasadmitted(hospitalized)becauseofchestdiscomfortandpalpitationforoneday.Thepatientvisited台中榮總andwastoldtohavecoloncancer.Abloodtestwasdone(taken),andtheresultshowed50mg/dlofbloodsugar.Thepatientunderwentanemergentlaparotomyandcolonperforationwasnoted.,10/11/05,病歷書寫-許志宏,79,描述過去健康情形,10/11/05,病歷書寫-許志宏,80,Examples,Thepatienthadbeeningoodhealth(hadbeenwell)until2weeksagowhenshehadseverechestpain,whichoccurredsuddenlyafterparoxysmalcough.This50y/omanhadenjoyedanexcellenthealthuntilonemonthagowhenheexperiencedoccasionallowabdominalpain.Thepatienthasbeenbed-ridden(confinedtobed)withparaplegiasincethetrafficaccidenthappenedtohimoneyearago.Thepatientwasafflictedwithdiabetesformanyyears.,10/11/05,病