肠外营养

肠外营养-各种氨基酸制剂的发展,主讲人：陶芳,一、氨基酸输液的定义,氨基酸是维持生命的基本物质，是蛋白质的基本组成单位，是合成人体激素、酶类的原料，参与人体新陈代谢和各种生理机能，在生命中显示其特殊作用。氨基酸输液是一类经由静脉输入人体的高营养药物，可为不能经口从食物中摄入蛋白质或摄入不足的患者提供合成蛋白质所需要的氮源，维持生命所需的各种生理及病理生理活动。,2,二、氨基酸在营养支持中的应用,营养支持的主要目标获得满意的氮平衡,3,二、氨基酸在营养支持中的应用,氮平衡正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量氮排出量(蛋白质分解大于合成),4,二、氨基酸在营养支持中的应用,蛋白质代谢:人体每日所需热能的10%-15%来自蛋白质 (1g蛋白质氧化后仅能产生4kcal热量)正常成人每日蛋白质的生理需要量60-80g (每含1g氮表示为6.25g蛋白质) N(g):NPC(kcal)=1:100-150,5,6,二、氨基酸在营养支持中的应用,7,三、氨基酸制剂发展回顾,第一代产品-水解蛋白作为氮源缺点:氨基酸利用率低,氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸,酪氨酸合成蛋白质需要经肝脏分解,加重肝脏代谢负担血液中二肽,三肽浓度高,导致发热,过敏等并发症大量的氯离子造成高氯血症和肝损害,8,三、氨基酸制剂发展回顾,第二代产品-不平衡氨基酸缺点:采用盐制剂,氯离子含量高,造成高氯性酸中毒氨基酸不平衡,过分强调EAA,忽视了NEAA,9,三、氨基酸制剂发展回顾,第三代产品-平衡氨基酸平衡氨基酸: 以营养为目的的氨基酸制剂,应含有血液中的 各种氨基酸,且相互比例亦应适当某些平衡氨基酸的缺点:不含胱氨酸甘氨酸含量过高,与胆汁结合形成甘氨胆汁,造成肝脏毒性不含谷氨酰胺,牛磺酸含量极低,10,三、氨基酸制剂发展回顾,第四代产品-治疗型严重创伤,感染用氨基酸绿支安肝病用氨基酸绿甘安肾病用氨基酸绿参安婴幼儿用氨基酸癌症病人用氨基酸 治疗型氨基酸制剂是氨基酸发展的趋势,11,三、氨基酸制剂发展回顾,12,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,1.肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低,13,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,加用精氨酸降低血氨水平强化机体的免疫作用含BCAA的氨基酸溶液改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度体现BCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提避免应用一些含硫的氨基酸避免导致胆汁滞留避免发生肝脂肪变,14,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,2.胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？ 胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性,15,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的1520,16,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,3.急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kgd)蛋白质供给量范围13g/(kgd)，约占热量的20需注意： 对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。,17,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,4.肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高 。用于肾病氨基酸制剂：复方氨基酸注射液(18AA-N) 规格：200ml:12.250g(总氨基酸) 含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L,18,四、不同疾病状态下氨基酸输液的选择,5.小儿用氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸),19,五、特殊用途氨基酸制剂,1. （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。(A) 接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A） 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006,20,五、特殊用途氨基酸制剂,谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,21,五、特殊用途氨基酸制剂,2.肝病用氨基酸：常用的制剂有复方氨基酸3AA、六合氨基酸、复方氨基酸6AA以及为肝